帕金森診斷與鑒別診斷

關(guān)于帕金森診斷與鑒別診斷第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三1.帕金森病(Parkinson,sdisease,PD)簡介23神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的一種疾病，病因系錐體系外病變所致，黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元可明顯變性或減少，甚至完全消失患病率

約為100/10萬；而在65歲以上的人群中其患病率為200/10萬；我國65歲以上老年人群患病率為2%。隨著老齡化社會的到來，帕金森病的患病率將進(jìn)一步增加。Factor3癥狀以運(yùn)動減少和運(yùn)動遲緩、靜止性震顫、強(qiáng)直、姿勢步態(tài)異常為特征第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三他是誰？患的什么??？MuhammadAli第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病(PD)主要有四大癥狀靜止性震顫（60~70%）(Tremor)、強(qiáng)直(Rigidity)、動作緩慢(Akinesia)姿勢平衡障礙(Posturalrefleximpairment)，簡稱為TRAP。第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三靜止性震顫震顫(tremor)指促動肌-拮抗肌交替收縮或不規(guī)則同步收縮引起身體的任何部位不自主節(jié)律性振蕩運(yùn)動。靜止性震顫

第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三靜止性震顫手指的節(jié)律性震顫使手部不斷地作出旋前旋后的動作，即“搓丸樣動作”。搓丸樣動作第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三靜止性震顫特點(diǎn)：一側(cè)遠(yuǎn)端開始；靜止時(shí)明顯，緊張時(shí)加重，隨意動作時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失；行走、興奮或焦慮時(shí)易出現(xiàn)；天氣變化易加重、感染時(shí)可減輕。第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直(rigidity)：指錐體外系病變所導(dǎo)致的肌張力增高，表現(xiàn)為促動肌和拮抗肌張力均增高。鉛管樣強(qiáng)直：在關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時(shí)感到有均勻的阻力，類似彎曲鉛管的感覺；肌強(qiáng)直第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三肌強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直：伴有震顫者在被動屈伸患者肢體時(shí)可感到在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動，故稱為“齒輪樣強(qiáng)直”肩、腰、髖關(guān)節(jié)疼痛易誤診頸、腰椎病。第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三動作遲緩動作遲緩(akinesia)或少動是PD的一種特殊運(yùn)動障礙，隨意動作減少，各種動作啟動困難以及運(yùn)動緩慢（如起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難）；輪替動作幅度小，速度緩慢，并且運(yùn)動過程停止也緩慢；同時(shí)完成兩個(gè)動作或進(jìn)行連貫動作困難，如不能一邊回答問題一邊寫字，或安靜時(shí)可以和人打招呼而活動時(shí)不能；第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三動作遲緩面部表情肌少動，呆板、瞬目減少、雙目瞪視（即“面具臉”或“撲克臉”）；精細(xì)動作笨拙，書寫困難“寫字過小征”；第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三姿勢與平衡障礙姿勢和平衡障礙(posturalrefleximpairment)可能是所有PD運(yùn)動癥狀之中最不特異的表現(xiàn)，但是對生活的影響卻最重。多見于晚期PD患者，且多與凍結(jié)現(xiàn)象同時(shí)發(fā)生，常常導(dǎo)致髖骨骨折。特殊姿勢：屈曲體姿第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三姿勢與平衡障礙步態(tài)障礙：走路時(shí)步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱為慌張步態(tài)。轉(zhuǎn)彎時(shí)需采取連續(xù)小步使軀干和頭部一起轉(zhuǎn)彎。因有平衡障礙，患者在行走時(shí)易于向前傾跌。伴有軀干強(qiáng)直和少動的姿勢和平衡障礙患者常在試圖坐下時(shí)，倒在椅子上。姿勢和平衡障礙第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三其他癥狀（非運(yùn)動癥狀）自主神經(jīng)功能障礙（大部分在運(yùn)動癥狀之前）出現(xiàn)頑固性便秘，常見尿頻和排尿不暢、尿失禁，50%的患者存在性功能障礙，有些患者大量出汗、睡眠障礙等，直立性低血壓。情緒障礙：有40%的PD患者在病前或病程中會出現(xiàn)情緒障礙，其中以情緒低落即抑郁最為多見并伴有焦慮。第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三其他癥狀（非運(yùn)動癥狀）癡呆：近來研究證實(shí)癡呆可能是PD四大主要臨床癥狀以外又一常見的癥狀。PD患者癡呆的發(fā)生率為10%～20%，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)55%左右。70歲以上PD患者合并癡呆發(fā)生率明顯增高。其臨床特點(diǎn)是：智能障礙、視覺空間障礙和記憶力障礙。晚發(fā)PD患者的認(rèn)知障礙發(fā)生率高，且并進(jìn)展快，認(rèn)知障礙程度重。第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三其他癥狀（非運(yùn)動癥狀）嗅覺與帕金森病荷蘭Berends報(bào)道:幾乎所有帕金森病患者早期均有嗅覺減退的出現(xiàn),而且隨著病情的發(fā)展,嗅覺障礙愈發(fā)嚴(yán)重.因此,他認(rèn)為嗅覺損害在帕金森病的早期診斷中有重要意義.加拿大Smithones等比較了80例ET與96例PD患者的嗅覺功能,結(jié)果顯示:PD組嗅覺障礙遠(yuǎn)高于對照組,而ET組和對照組相近.第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三2.PD研究歷史概況1817JamesParkinson首次報(bào)道1893認(rèn)識到PD與中腦損害有關(guān)1913發(fā)現(xiàn)Lewy小體1940’s1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s早期近代現(xiàn)代首次通過手術(shù)治療PD發(fā)現(xiàn)PD與腦內(nèi)DA缺乏有關(guān)試用L-Dopa治療PDHoehn&Yahr對疾病分級發(fā)現(xiàn)MPTP可復(fù)制PD癥狀蒼白球損毀開啟功能神經(jīng)外科治療PD開展DBSPET用于PD診斷發(fā)現(xiàn)PD致病基因第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三大體改變：腦干檢查可見中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無色，腦橋藍(lán)斑亦有類似改變3.PD的神經(jīng)病理學(xué)正常中腦黑質(zhì)色澤PD中腦黑質(zhì)色澤第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的病理生化改變選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。

第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病運(yùn)動功能評價(jià)及實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三運(yùn)動功能評價(jià)目前采取2種手段來檢查患者的癥狀和體征：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、功能障礙評價(jià)PD患者的運(yùn)動功能(各種運(yùn)動量表，包括Schwab和England日常生活活動量表、Hoehn-Yahr分級量表、Webster評分量表、UPDRS和PD患者調(diào)查表-39等)；記錄完成特定任務(wù)的時(shí)間，或?qū)μ囟ㄟ\(yùn)動障礙進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)檢查。聯(lián)合應(yīng)用2種手段可更加客觀地評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng)。第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三Hoehn-Yahr分級量表0級：無任何癥狀和體征Ⅰ級：一側(cè)肢體受累，很輕或無功能障礙Ⅱ級：雙側(cè)肢體或軀干受累Ⅲ級：姿勢反射受累，當(dāng)雙腳并攏閉眼站立時(shí)，輕推后不能維持平衡，許多功能受限制，但有時(shí)還能工作(取決于工種)，能獨(dú)立生活，輕到中度殘疾Ⅳ級：完全嚴(yán)重殘疾，可以站立和行走，但已受到嚴(yán)重?fù)p害Ⅴ級：臥床或生活在輪椅上該表可以反映疾病的程度，但是對病情變化不敏感第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三UPDRS量表UPDRS共由六個(gè)部分組成：第一部分：評定患者的精神、行為和情緒；第二部分：評定患者的日常生活能力；第三部分：評定患者的運(yùn)動功能；第四部分：評定患者治療1周內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥；第五部分：評定患者病程中疾病發(fā)展程度；第六部分：評定患者在活動功能最佳狀態(tài)(“開”期)和活動功能最差狀態(tài)(“關(guān)”期)之間日常生活活動能力的差別。此表較為全面地反映了帕金森患者的病情。第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三NUDS量表西北大學(xué)功能殘疾程度評分量表(NorthwesternUniversitiesDisabilityScale,NUDS)對PD患者日?；顒忧闆r：行走、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食和就餐、語言等五部分功能狀態(tài)進(jìn)行分級描述，并從0～10分為11個(gè)等級評定。但該表未對PD患者的執(zhí)行功能及PD臨床癥狀、體征等進(jìn)行評定。第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三Webster量表和改良Webster量表Webster帕金森評分量表主要對PD的臨床癥狀和體征變化進(jìn)行評定，包括：雙手運(yùn)動減少、強(qiáng)直、姿勢、雙上肢擺動、步態(tài)、震顫、面容、脂溢、言語和自我照顧等10項(xiàng)，對評定項(xiàng)目進(jìn)行分級詳細(xì)描述，分為4個(gè)等級(0～3分)。由于中國人脂溢分泌較少，故我國臨床醫(yī)生將其中的脂溢改為坐起立評定，使該表成為改良Webster量表。第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PD患者常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)。采用高效液相色譜：腦脊液中DA代謝產(chǎn)物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸含量降低。應(yīng)用帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志進(jìn)行診斷，意義有限：嗅覺功能測試,基因檢查。第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室及其他檢查功能顯像診斷：采用PET或SPECT進(jìn)行特定的放射性核素檢測，可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能顯著降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少以及D2型多巴胺受體活性早期超敏、晚期低敏，對早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測病情有一定價(jià)值。第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森癥（Parkinsonism)原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三運(yùn)動癥狀:靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動遲緩姿勢平衡障礙非運(yùn)動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙帕金森病的臨床特征第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病診斷的重要性

正確的診斷是指導(dǎo)治療和評估預(yù)后的關(guān)鍵帕金森病的UK腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三步驟Ⅰ：帕金森癥的診斷運(yùn)動減少：隨意運(yùn)動在始動時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動作的運(yùn)動速度及幅度均降低。至少符合下述一項(xiàng)：

A.肌肉強(qiáng)直

B.靜止性震顫（4－6Hz）

C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)腦卒中反復(fù)的發(fā)作史，后逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運(yùn)動障礙在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物

1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski+）

CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn)確診為帕金森病需要至少符合下列3項(xiàng)以上：單側(cè)起病靜止性震顫疾病逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100％）應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷原發(fā)性震顫（家族性震顫、ET）60%以上家族史，中老年多見；姿勢性或隨意運(yùn)動中震顫，靜止時(shí)消失；震顫以上肢、頭、下頜為主；沒有強(qiáng)直、少動及姿勢障礙；（年輕人需排除甲亢、肝豆）病情進(jìn)展緩慢，一般不影響生活，飲酒有效。第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷頸、腰椎?。顾栊停┗颊咴V說肢體無力、沉重。檢查：一側(cè)肢體可出現(xiàn)運(yùn)動障礙；通常伴有肢體的麻木或疼痛；頸、腰椎MRI顯示椎間盤脫出或脊髓受壓。（需與強(qiáng)直型PD鑒別）第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷增強(qiáng)的生理性震顫:焦慮,恐懼,情緒激動易出現(xiàn)震顫.1.癥狀性:甲亢,低血糖,酒精戒斷,嗜鉻細(xì)胞瘤2.藥物副作用:鋰,丙戊酸,安定類,抗抑郁藥,激素類,茶堿類,支氣管擴(kuò)張劑等3.毒性物質(zhì):汞,鉛,砷,CO等預(yù)防:少飲咖啡和茶普萘洛爾第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷正常顱壓腦積水類似帕金森綜合征表現(xiàn)步態(tài)及姿勢不穩(wěn)，伴有運(yùn)動減少，嚴(yán)重者有二便障礙，或伴有輕度癡呆，無靜止性震顫和強(qiáng)直，CT或MRI：腦室大，腦室周圍水腫。第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷1.繼發(fā)性帕金森綜合征1.1藥物性帕金森綜合征精神科藥物(奮乃靜,舒必利,抗抑郁藥)消化道藥物(胃復(fù)安,多潘立酮等)心,腦血管(利血平,降壓靈,西比靈,桂利嗪等)癥狀多為兩側(cè)對稱,停藥后癥狀可逐漸消失.第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷1.2血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大。左旋多巴制劑一般無效第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷1.3腦炎后帕金森綜合征：可發(fā)生于任何年齡，常見于40歲前人群起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病常見動眼危象，流涎等1.4外傷性帕金森綜合征：

有無外傷等病史可加以鑒別第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三何時(shí)該懷疑非典型帕金森綜合征?非典型臨床進(jìn)程癥狀快速進(jìn)展早期出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)早期出現(xiàn)的癡呆早期出現(xiàn)的幻覺早期出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙對左旋多巴反應(yīng)差第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三何時(shí)該懷疑非典型帕金森綜合征?出現(xiàn)不尋常的癥狀、體征核上性凝視麻痹錐體束征小腦體征肢體異常感綜合征第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷2.帕金森疊加綜合征

1、起病時(shí)癥狀以少動和強(qiáng)直為主，震顫少見

2、病情進(jìn)展快

3、出現(xiàn)基底節(jié)以外的神經(jīng)系統(tǒng)體征

4、左旋多巴治療療效短暫或無效第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷2.1進(jìn)行性核上性麻痹臨床多為動作減少，軸性、對稱性帕金森征面肌收縮，少見震顫早期出現(xiàn)平衡障礙，出現(xiàn)向后倒頸部伸拉并稍后仰而不是屈位、嚴(yán)重的痙攣性構(gòu)音障礙或假性球麻痹，眼動慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻痹必有的特征但見于晚期L-dopa治療反應(yīng)差。第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷2.2皮質(zhì)基底節(jié)變性強(qiáng)直-運(yùn)動不能，L-dopa無效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺障礙認(rèn)知障礙無自主神經(jīng)功能紊亂第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷2.2皮質(zhì)基底節(jié)變性常以單側(cè)上肢笨拙、僵硬、陣攣和感覺異常為首發(fā)癥狀；失用癥：病人無法模仿特定的手式，抱怨無法控制自己的手；皮質(zhì)感覺損害：關(guān)節(jié)位置覺和輕觸覺喪失肌陣攣，尤其在輕微刺激后；核上性共視運(yùn)動障礙認(rèn)知障礙左旋多巴制劑治療無效第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷2.3彌漫性Lewy體病癡呆發(fā)病在先(較重)，或者在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆早期出現(xiàn)幻覺(視)、妄想、譫妄波動性認(rèn)知障礙，覺醒和注意力變化對稱性帕金森征，多為動作減少，震顫輕，對鎮(zhèn)