北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章

第九章健康保險(xiǎn)

節(jié)健康保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一、健康保險(xiǎn)與其他相關(guān)概念的比較1、健康保險(xiǎn)的定義健康——不健康損失？北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!醫(yī)療費(fèi)用：收入損失：因傷殘引起短暫或永久性功能障礙而無(wú)法（正常）工作所導(dǎo)致的收入全部或部分損失。健康保險(xiǎn):補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因疾病、分娩或意外傷害而接受治療時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病、意外傷害導(dǎo)致傷殘或因分娩而無(wú)法工作時(shí)收入損失的一類(lèi)保險(xiǎn)。北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!健康保險(xiǎn)所承保的疾病風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成要件：

1、非由于明顯的外來(lái)原因內(nèi)在原因?qū)е戮窕蛉怏w的痛苦或不健全外來(lái)劇烈原因外來(lái)感染：是否在身體內(nèi)部潛伏并醞釀相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才形成明顯的病癥。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!2、健康保險(xiǎn)與其他相關(guān)概念的對(duì)比1）與疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病造成的醫(yī)療花費(fèi)和收入損失提供補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)保險(xiǎn)。區(qū)別2）與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人因傷病造成的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)保險(xiǎn)區(qū)別北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!二、健康保險(xiǎn)的特征（與人壽保險(xiǎn)相比）二者最大的不同？1、保險(xiǎn)期限上的特征短期（1年）：醫(yī)療服務(wù)成本不斷上升、缺乏統(tǒng)計(jì)資料長(zhǎng)期（一般壽險(xiǎn)合同）2、保險(xiǎn)精算上的特征死亡率、費(fèi)用率和利息率疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率及其時(shí)間

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

第二節(jié)健康保險(xiǎn)的主要種類(lèi)一、健康保險(xiǎn)的分類(lèi)

1、費(fèi)用補(bǔ)償型：對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。費(fèi)用型保險(xiǎn)一般會(huì)在條款的名稱(chēng)中有所標(biāo)注，比如平安住院安心保險(xiǎn)（費(fèi)用型），如果不標(biāo)注，那么就看該保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)與實(shí)際花費(fèi)是否有直接關(guān)系，如按實(shí)際花費(fèi)進(jìn)行比例賠付，累進(jìn)賠付等都屬于費(fèi)用型，費(fèi)用型的特點(diǎn)就是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)(一般保險(xiǎn)不會(huì)實(shí)報(bào)到100%的花銷(xiāo)，一般最高可以達(dá)到100%)，適用的是損失補(bǔ)償?shù)脑瓌t，即被保險(xiǎn)人是不可以從中獲利的。北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!二、常見(jiàn)健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

1、疾病保險(xiǎn)2、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)3、失能收入保險(xiǎn)

4、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)1、疾病保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病、分娩引起的收入損失、費(fèi)用支出或因疾病、分娩所致死亡或殘廢，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)。北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!3、失能收入保險(xiǎn)：失能保險(xiǎn)也稱(chēng)為收入損失保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。失能保險(xiǎn)也是健康保險(xiǎn)的一種，在國(guó)外已經(jīng)有100多年的發(fā)展歷史。

失能保險(xiǎn)一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!第三節(jié)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理一、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素分析1、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)1）范疇：醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本的不確定性2）根本原因3）健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制：利用風(fēng)險(xiǎn)管理的理論和工具，識(shí)別、分析各種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)傷病發(fā)生率以及傷病發(fā)生后經(jīng)濟(jì)損失的影響，據(jù)此對(duì)保險(xiǎn)金給付額進(jìn)行控制的過(guò)程。北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!

職業(yè)、年齡、性別、習(xí)慣與嗜好、既往健康情況、經(jīng)濟(jì)收入、疾病嚴(yán)重程度、距醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)近、保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定的保障項(xiàng)目、保障程度被保險(xiǎn)人對(duì)健康保險(xiǎn)保障檔次的選擇2）影響醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的因素：是指能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)成本和服務(wù)數(shù)量增加并影響整個(gè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的各種因素。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!3）其他影響醫(yī)療費(fèi)用的因素醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步：新技術(shù)新方法提高醫(yī)療質(zhì)量——利用機(jī)會(huì)；提高成本客戶(hù)對(duì)健康保險(xiǎn)需求的變化：最好的醫(yī)療服務(wù)；全部報(bào)銷(xiāo)人口老齡化和疾病構(gòu)成的變化：心腦血管疾病、代謝病、艾滋病，時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用貴

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的控制和管理1、傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法1）產(chǎn)品開(kāi)發(fā)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制免賠額：減少理賠成本、控制道德風(fēng)險(xiǎn)等待期：意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用？14——30天比例共付：顯著降低醫(yī)療服務(wù)需求的自付比例為：___%保額限制：服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)數(shù)量除外責(zé)任：軍事行為、戰(zhàn)爭(zhēng)、自傷、自殘、牙科矯形等北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!2、健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展1）對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制醫(yī)療服務(wù)利用審查（前）：非急診住院必要性及其期限第二外科醫(yī)生手術(shù)意見(jiàn)：手術(shù)醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測(cè)（中）醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式變革：按病種預(yù)付、按人頭預(yù)付、按診斷相關(guān)分類(lèi)預(yù)付北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!青色養(yǎng)肝，中醫(yī)所謂的青色，是一種介于藍(lán)色和綠色之間的色彩。青（綠）益肝氣循環(huán)、代謝，有益消除疲勞、舒緩肝郁、防范肝疾，能明目、保健視神經(jīng)，提升免疫功能。

紅色養(yǎng)心，紅色屬于五行中的“火”，給人一種有如火焰般的感官刺激，季節(jié)上對(duì)應(yīng)夏季。在五臟對(duì)應(yīng)上入心，能增強(qiáng)心臟之氣，提高人體組織中細(xì)胞的活性。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!4）管理型保?。撼霈F(xiàn)于60年代，初衷是提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和持續(xù)性，并提供預(yù)防保健服務(wù)。后來(lái)發(fā)展成為一種以控制醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的醫(yī)療保障模式。

特征：A：醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，控制醫(yī)療成本；B：保證被保險(xiǎn)人獲得必需、合適、高質(zhì)量、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!（一）醫(yī)療服務(wù)提供者管理

1.通過(guò)合同來(lái)約束提供者的不良行為。如禁止向病人收保障外費(fèi)用，同意遵守管理程序，保證醫(yī)療質(zhì)量，信守合同和協(xié)議，禁止保險(xiǎn)欺詐行為，經(jīng)常與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保持業(yè)務(wù)聯(lián)系。

2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)使醫(yī)療服務(wù)提供者得到更多的病人。作為回報(bào)，醫(yī)療服務(wù)提供者以折扣價(jià)提供醫(yī)療服務(wù)。

3.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)師在費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等方面的表現(xiàn)來(lái)決定是否與之簽約或續(xù)約。北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

(三)初級(jí)保健醫(yī)生管理

1.每位參保人選擇或被分配一名初級(jí)保健醫(yī)生；

2.初級(jí)保健醫(yī)生除提供醫(yī)療服務(wù)外還負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)診的審核批準(zhǔn)；

3.費(fèi)用控制好的初級(jí)保健醫(yī)生會(huì)受到經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；

4.加強(qiáng)初級(jí)保健醫(yī)生的病案管理，以保證醫(yī)療保健的延續(xù)性。北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!

2、非由于先天原因：由健康轉(zhuǎn)為不健康應(yīng)發(fā)生在保險(xiǎn)期間，排除先天功能障礙或畸形。屬于遺傳因素的病癥，在合同有效期間由潛伏轉(zhuǎn)為明顯的疾病，可保？

3、非由于長(zhǎng)存的原因增強(qiáng)體質(zhì)、延緩衰老而進(jìn)補(bǔ)北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!3）與意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人因?yàn)橐馔鈧Χ劳龌蚴軅ｋU(xiǎn)人依據(jù)合同約定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。區(qū)別4）與生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)：補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因懷孕、分娩及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出并為其提供相應(yīng)收入損失補(bǔ)貼的一類(lèi)保險(xiǎn)。區(qū)別：產(chǎn)婦、嬰兒意外死亡或傷殘、畸形提供保障北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!3、給付方式上的特征：約定型——補(bǔ)償型

4、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)上的特征復(fù)雜：道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇、醫(yī)學(xué)知識(shí)、外部因素難控制（醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生）5、合同條款上的特征復(fù)雜：理賠認(rèn)定有主觀性、多次理賠特有條款：體格檢查和尸體解剖條款、既往癥除外條款、等待期條款等北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!2、定額給付型：主要指約定的保險(xiǎn)金給付條件發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人按照約定向被保險(xiǎn)人定額給付的健康保險(xiǎn)。定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)一般在條款中會(huì)以補(bǔ)貼或津貼型字樣表明，它的特點(diǎn)是與實(shí)際花銷(xiāo)沒(méi)有必然聯(lián)系，只與你購(gòu)買(mǎi)的額度有關(guān)系，比如你購(gòu)買(mǎi)了的住院補(bǔ)貼是100元/天，那么無(wú)論你實(shí)際生病住院花多少錢(qián)，床位費(fèi)是50還是200，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)給你每天100元的給付，其他概不負(fù)責(zé)。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!2、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）定義：是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門(mén)診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!4、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)定義：長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)主要是為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時(shí)，側(cè)重于提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)大約20年前在____國(guó)開(kāi)始，德國(guó)和法國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展勢(shì)頭一直很好，在美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日益成為廣大家庭最受歡迎的險(xiǎn)種，目前已占美國(guó)人壽保險(xiǎn)市場(chǎng)30%的份額。

預(yù)計(jì)在2015年我國(guó)老年人口將達(dá)2億，我國(guó)人口老齡化進(jìn)入了一個(gè)新的階段，獨(dú)生子女的贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重，年輕人工作繁忙使得照顧老年人的時(shí)間減少，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)很有市場(chǎng)前景。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!2、醫(yī)療費(fèi)用的影響因素1）影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素：導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用發(fā)生或增加其發(fā)生概率（頻率）的因素。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!

被保險(xiǎn)人本人的一些風(fēng)險(xiǎn)特征：年齡、性別、病情

醫(yī)生、醫(yī)院：醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院的性質(zhì)和級(jí)別、醫(yī)療服務(wù)的治療過(guò)程和治療方式

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!截至今年10月底，累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和病人370393例，其中病人132440例；死亡68315例。

2009年，衛(wèi)生部和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合評(píng)估結(jié)果表明：截至2009年年底，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)存活艾滋病病毒感染者和病人約74萬(wàn)人，其中病人約10.5萬(wàn)人；2009年新發(fā)感染者約4.8萬(wàn)人，因艾滋病相關(guān)死亡約2.6萬(wàn)人。

據(jù)悉，我國(guó)艾滋病病毒感染者年齡構(gòu)成上以15歲至49歲的青壯年為主，性別構(gòu)成上以男性為主，男女比例為5:1。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!2）理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制賠案審查住院費(fèi)用的賬目審核病人和醫(yī)生、醫(yī)院黑名單理賠經(jīng)驗(yàn)分析定點(diǎn)醫(yī)院的建立北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!2）無(wú)賠款優(yōu)待等利潤(rùn)分享措施：保費(fèi)返還、體檢、保健服務(wù)3）預(yù)防保健與健康教育預(yù)防保健：提高治愈率、降低整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的成本“治未病”

健康教育：減少疾病發(fā)生、降低醫(yī)療給付提高企業(yè)形象、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!白色養(yǎng)肺，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》金匱真言論篇記載：“西方色白入肺、開(kāi)竅于鼻，其味辛、病在皮毛……”也就是說(shuō)，多吃白色食物，具有養(yǎng)肺的功效。平時(shí)腸胃脆弱但又容易胖的人，膚色不佳的人，要多吃一些白色的食物。

黃色養(yǎng)脾胃，黃色食物對(duì)應(yīng)五行為土，入脾，能增強(qiáng)脾臟之氣，促進(jìn)和調(diào)節(jié)新陳代謝，所以黃色食物，如地瓜、黃豆等等，都可以保護(hù)脾胃健康，維持脾主運(yùn)化、主升清、脾統(tǒng)血的功能黑色養(yǎng)腎臟，黑色食物對(duì)應(yīng)五行為水，入腎，能增強(qiáng)腎臟之氣，可保健養(yǎng)顏、抗衰老、防癌等。

北大10秋保險(xiǎn)學(xué)第九章共33頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!