新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管指南

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志超聲指引下橈動(dòng)脈穿刺置管指南之勘阻及廣創(chuàng)作加拿大Ailon等醫(yī)師介紹了的超聲指引下橈動(dòng)脈穿刺置管，并在視頻中體現(xiàn)了詳細(xì)步伐及注意事項(xiàng)。有關(guān)內(nèi)容于2014年10月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEnglJMed）。超聲指引下可視橈動(dòng)脈插管在重癥監(jiān)護(hù)治療病房非經(jīng)稀有，擁有較好的安全性且成功率較高。本文旨在介紹橫斷面定位及縱向定位下超聲指引的可視橈動(dòng)脈插管在成人中的正確應(yīng)用。適應(yīng)證動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管臨床用途許多，便于進(jìn)行有創(chuàng)血壓的連續(xù)動(dòng)向監(jiān)護(hù)，也可用于調(diào)理危重患者血管活性藥物劑量，保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)固；較易獲得用于血?dú)馄饰龊蛯?shí)驗(yàn)室檢查的血液樣本。橈動(dòng)脈往常較易涉及，插管后并發(fā)癥少，往常是動(dòng)脈插管首選部位。盲法穿刺有時(shí)可能需多次測(cè)試考試，易使患者不適，致使出血及動(dòng)脈痙攣等。并且，關(guān)于肥胖、低血壓及血管異樣（如血管較迂曲）的患者而言，盲法插管存在很大挑戰(zhàn)，而超聲指引下可視插管可能成效更好。盲法插管的風(fēng)險(xiǎn)也愈來愈被人們所認(rèn)識(shí)，床旁超聲技術(shù)的診療及操控正確度較高，能減少患者憂慮及不適量，減少操控有關(guān)并發(fā)癥。對(duì)比盲法插管，超聲指引下橈動(dòng)脈插管，穿刺測(cè)試考試次數(shù)少，節(jié)儉時(shí)間且成功率更高。禁忌證一般而言，超聲指引技術(shù)并無禁忌證?？墒?，插管部位皮膚或軟組織感染、嚴(yán)重的外周血管疾病，側(cè)支循環(huán)受損或嚴(yán)重凝血病的患者禁行橈動(dòng)脈插管。裝置的選擇及準(zhǔn)備獲得患者知情贊同后，開始操控物件的準(zhǔn)備，包括：2雙無菌手套、口罩、無菌手術(shù)衣，消毒皮膚的物件，包括氯己定、無菌巾、不增添腎上腺素的1%的利多卡因。還需準(zhǔn)備5mL注射器及25G細(xì)針，用于輸注局部麻醉藥物。橈動(dòng)脈穿刺可選擇尺度留置針或安全留置針。準(zhǔn)備用于包扎、固定導(dǎo)管的資料、無菌紗布及應(yīng)用于超聲波探頭的無菌凝膠。還需準(zhǔn)備壓力袋、壓力傳感器以及相般配的監(jiān)護(hù)儀。為評(píng)估血管，超聲波探頭的頻次范圍堅(jiān)持在5~13MHz。接觸患者前應(yīng)洗手、戴口罩。調(diào)整患者腕關(guān)節(jié)地點(diǎn)，擔(dān)保其前臂水平。帶無菌手套，使用消毒液擦抹患者腕關(guān)節(jié)至肘窩的地點(diǎn)。脫掉手套，再次洗手，穿隔絕衣，戴手套，無菌巾覆蓋患者，只表露前臂消毒部分。消毒超聲波探頭一人用蘸有消毒液的無菌紗布擦抹超聲波探頭，另一人在不污染無菌手套的狀況下，用內(nèi)側(cè)底部涂有無菌凝膠的透明袋接過并包裹探頭。將包裹探頭的透明袋中空氣擠出，免得影響成像。穿刺部位的選擇擔(dān)保探頭在5~13MHz的頻次下開始評(píng)估血管。保證探頭左邊所處部位的顯影在屏幕左邊。起自腕部，對(duì)前臂正面進(jìn)行橫向掃描，在橈骨莖及橈側(cè)腕屈肌之間確立橈動(dòng)脈及陪同靜脈。需要時(shí)，應(yīng)用光壓鑒識(shí)動(dòng)脈及靜脈（靜脈是塌陷的，而動(dòng)脈是鼓起的），見圖1。圖1.光壓的作用為鑒識(shí)動(dòng)、靜脈橈動(dòng)脈（A，黃色箭頭）橫斷面可見有靜脈陪同（白色箭頭）。超聲波探頭的光壓可惹起靜脈塌陷但不影響動(dòng)脈，動(dòng)脈仍可見（B，箭頭）確立橈動(dòng)脈后，進(jìn)一步伐整，使血管與四周組織對(duì)照更分明。調(diào)整深度，使橈動(dòng)脈成像處于屏幕中央地點(diǎn)，清楚可見。從腕部掃描至肘窩，注意察看能否存在動(dòng)脈迂曲及鈣化。穿刺部位則選在血管直徑最大及鈣化程度最低部位。留置針拔出后可能會(huì)出現(xiàn)歪曲、打折，所以盡量先選擇近腕部、遠(yuǎn)肘部的地點(diǎn)穿刺?；颊吲矂?dòng)或改換體位時(shí)都可能惹起導(dǎo)管的上述異樣。橫斷面定位下插管確立穿刺點(diǎn)后，挪動(dòng)探頭地點(diǎn)使橈動(dòng)脈成像處于屏幕中央地點(diǎn)。對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行局部麻醉后，以45°~60°角拔出留置針。稍微挑動(dòng)留置針，并調(diào)整探頭擔(dān)保針頭在屏幕上清楚顯影。針尖向動(dòng)脈推動(dòng)過程中，注意傾斜探頭，擔(dān)保針尖向來可見。每隔一準(zhǔn)時(shí)間確立針尖地點(diǎn)，擔(dān)保其向來動(dòng)脈血管上方。留置針拔出血管腔后，檢查其反響（見圖2），或有無血液回流，確立針尖地點(diǎn)正確。調(diào)整留置針至水平，以再次確立針尖位于血管內(nèi)。堅(jiān)持留置針內(nèi)細(xì)針地點(diǎn)不變，將套管連續(xù)向前推動(dòng)，后來撤出留置針內(nèi)細(xì)針，并將壓力傳感器與留置針套管連結(jié)。圖2.橫斷面定位下插管超聲波探頭橫斷面定位下（A），細(xì)針拔出橈動(dòng)脈（B，箭頭）縱向定位下插管縱向定位的狀況下也可進(jìn)行插管（見圖3）。超聲波探頭縱向確定血管地點(diǎn)。橈動(dòng)脈成像處于屏幕中央地點(diǎn)后，旋轉(zhuǎn)探頭90°。在屏幕中央可見動(dòng)脈，可見長軸及血管最大直徑處。圖3.縱向定位下的插管超聲探頭縱向定位（A）橈動(dòng)脈，針尖刺入橈動(dòng)脈（B）以15°~30°角進(jìn)針，使針尖與血管長軸堅(jiān)持平行向前推動(dòng)。如果屏幕上不見針頭顯影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置針，但不完整撤出，只調(diào)整角度使針尖顯影可見于屏幕。再次向前推動(dòng)，直至其進(jìn)入管腔，并見回血。堅(jiān)持留置針內(nèi)細(xì)針地點(diǎn)不變，將套管連續(xù)向前推動(dòng)，后來撤出留置針內(nèi)細(xì)針，并將壓力傳感器與留置針套管連結(jié)。并發(fā)癥超聲指引下橈動(dòng)脈可視穿刺置管的主要挑戰(zhàn)在于鑒識(shí)針尖和針體，其在屏幕上都以白點(diǎn)顯示。缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師以為的顯影往常來自針體，而針尖很可能已經(jīng)穿過動(dòng)脈，惹起深部組織損害（見圖4）。所以，在拔出留置針時(shí)，要擔(dān)保針尖向來可見。圖4.正確鑒識(shí)針尖與針體成像屏幕上的白點(diǎn)可能是針體。此時(shí)