AF的抗栓治療的學(xué)習(xí)材料

AF的抗栓治療的學(xué)習(xí)材料第1頁/共45頁危險(xiǎn)因素評價(jià)第2頁/共45頁房顫腦卒中的危險(xiǎn)因素研究既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）心力衰竭（RR＝1.7）ArchInternMed1998;158:1316第3頁/共45頁近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

--CHADS2

計(jì)分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險(xiǎn)因素記分年卒中率(%)Gage.JAMA,2001,285:2864年卒中率%第4頁/共45頁

CHADS2計(jì)分的兩面性Gage.JAMA2001;285:2864HylekEM.Circ2007;115:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計(jì)分第5頁/共45頁

JAMA2003;290:1049腦卒中危險(xiǎn)分層FraminghamHeartStudy第6頁/共45頁高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高?；?gt;1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療JAmCollCardiol.2006;48(4):854.第7頁/共45頁華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:2.7%每年(一級(jí)預(yù)防)，8.4%每年(二級(jí)預(yù)防)

減少1例缺血性卒中/年，需治療32例患者第8頁/共45頁阿司匹林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:1.5%每年(一級(jí)預(yù)防)2.5%每年(二級(jí)預(yù)防)第9頁/共45頁阿斯匹林＋氯吡格雷

房顫氯吡格雷試驗(yàn)(ACTIVE－W)入選6500例至少伴有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.華法林主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年，華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止Lancet.2006;367:1903

第10頁/共45頁華法林應(yīng)用第11頁/共45頁華法林的應(yīng)用歷史二十世紀(jì)三十年代，美國Wisconsin大學(xué)的KarlLink從腐敗的甜三葉草（馬草）中分離出了雙香豆素，家畜吃了這種物質(zhì)會(huì)誘發(fā)出血性疾病是霉菌將無毒的香豆素轉(zhuǎn)化成了可誘發(fā)出血的雙香豆素Shapiro.NEJM.2003;349:1762第12頁/共45頁華法林的應(yīng)用歷史1990年以前，抗栓治療預(yù)防缺血性卒中和體循環(huán)栓塞，主要限于風(fēng)濕性心臟病和人工心臟瓣膜合并AF的患者1990年以后發(fā)現(xiàn)NVAF的卒中危險(xiǎn)也是顯著增加的迄今已有24個(gè)NVAF進(jìn)行抗栓治療的隨機(jī)試驗(yàn)完成研究表明用華法林進(jìn)行適當(dāng)抗凝能使NVAF卒中率減少約70%，死亡率減少26%。而阿司匹林減少卒中率26%，減少死亡率約10%。1ajournalofcerebralcirculation.1990;21:4.2Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)[J].2005:CD001927.

第13頁/共45頁抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件JAmCollCardiol.2006;48:854.第14頁/共45頁華法林發(fā)生“缺血性卒中”時(shí)的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推薦INR：2-3

不同研究INR的目標(biāo)范圍AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF第15頁/共45頁華法林發(fā)生“出血性卒中”時(shí)的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍第16頁/共45頁日本房顫卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)Stroke2000;31:817-21

傳統(tǒng)抗凝組（n=55）：嚴(yán)重出血6例，腦卒中1例低強(qiáng)度抗凝組（n=60）：嚴(yán)重出血0例，腦卒中2例嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血第17頁/共45頁*任何事件：指缺血性事件+出血性事件日本人群的進(jìn)一步研究表明，日本NVAF病人服用華法林進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防時(shí)的最佳INR強(qiáng)度為1.2～2.6InternMed,2001,40:1183任何事件發(fā)生率（%/年）日本NVAF華法林應(yīng)用研究第18頁/共45頁日本NVAF華法林應(yīng)用研究

日本NVAF人群應(yīng)用低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療時(shí)，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，其中平均INR≥2.27是發(fā)生嚴(yán)重出血的1個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.第19頁/共45頁國人抗凝治療強(qiáng)度？第20頁/共45頁國人華法林抗凝的相關(guān)研究孫藝紅，胡大一.中華內(nèi)科雜志,2004,43:258第21頁/共45頁國人華法林抗凝的相關(guān)研究孫藝紅，胡大一.中華內(nèi)科雜志,2004,43:258第22頁/共45頁華法林的起始劑量美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療我國患者？

53例NVAF患者，隨機(jī)分為以5mg和3mg起始治療連續(xù)服用1周后，5mg組71.4%的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍,3mg組僅有44.0%的患者INR達(dá)標(biāo)第23頁/共45頁華法林用后INR的監(jiān)測開始治療多長時(shí)間測INR安貞醫(yī)院房顫中心第24頁/共45頁華法林過量時(shí)的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險(xiǎn)性高，停用1次同時(shí)口服VitK1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服VitK13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，應(yīng)用VitK110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物第25頁/共45頁前瞻性，隨機(jī)，對照入選973例?75歲的房顫患者隨機(jī)分為華法林組(INR2.0-3.0)

阿司匹林組(75mg/d)平均隨訪2.7年終點(diǎn)：致死或致殘性腦卒中，顱內(nèi)出血，動(dòng)脈栓塞老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究(BAFTA研究)Mant.Lancet,2007,370:493第26頁/共45頁0.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計(jì)0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風(fēng)險(xiǎn))N(年風(fēng)險(xiǎn))華法林VS.阿司匹林RR老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,370:493第27頁/共45頁第28頁/共45頁老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%由于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更大

Hylek.Circulation.2007,115:2689

第29頁/共45頁ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加Shen.JACC,2007,50:309

第30頁/共45頁華法林導(dǎo)致的皮膚壞死第31頁/共45頁病例1M64，PAF，HPN,華法林1年，醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療1年內(nèi)發(fā)生3次TIA第32頁/共45頁病例245歲陣發(fā)性房顫患者，無危險(xiǎn)因素每次房顫發(fā)作持續(xù)2～3天，房顫病史10年近一周房顫持續(xù)，準(zhǔn)備行電轉(zhuǎn)復(fù)TEE左房血栓第33頁/共45頁病例3男性79歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療，3mgQN，并告之3天后查INR該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3患者請另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR半個(gè)月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振檢查證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡第34頁/共45頁病例4男性，35歲，DCM、CHF4年，持續(xù)性房顫6月，TEE左房血栓給予華法林抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時(shí)給予左旋氧氟沙星0.2ivgtt,bid，6天后INR為3.5停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐漸降至1.56將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90第35頁/共45頁病例5女性，73歲，冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，一直服用阿司匹林，近來出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史，醫(yī)生建議加用華法林服藥3個(gè)月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時(shí)INR為2.3第36頁/共45頁女性，62歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄40余年，持續(xù)性房顫10余年曾因肢體動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞前后接受了動(dòng)脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，還曾經(jīng)發(fā)生過一次腦卒中一直未用華法林抗凝治療在最后一次術(shù)前請心內(nèi)科會(huì)診，才開始應(yīng)用華法林抗凝治療。連續(xù)口服3mg/晚，3天后INR為4.12，停用華法林，停藥后第3天復(fù)查INR，為6.08最后以1mg/天，隔日一次，使INR維持在2.5左右病例6第37頁/共45頁房顫卒中預(yù)防

抗栓治療左心耳堵閉外科結(jié)扎左心耳恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）第38頁/共45頁P(yáng)ROTECT-AF:左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝April23,2009FDA顧問委員會(huì)投票以7:5建議FDA批準(zhǔn)第39頁/共45頁

PROTECTAF

研究共707例，華法林組244