鞏固和發(fā)展具有中國特色的新型農村合作醫(yī)療保障制度

鞏固和發(fā)展具有中國特色的新型農村合作醫(yī)療保障制度

為了解決農民的就醫(yī)問題，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平，2002年10月，國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，標志著新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”）的正式開展。新型農村合作醫(yī)療是根據我國農村和農民的特點，由政府主辦，農民自愿參加的一種互助共濟的農村醫(yī)療保障制度。幾年來的發(fā)展證明，新農合的建立和發(fā)展符合我國國情，是具有中國農村特色的一種醫(yī)療保障制度。本報告將根據2007年運行的最新進展，在文獻綜述、新農合課題研究結果的基礎上，重點評價和分析我國新農合運行中的問題和今后發(fā)展的方向。一2007年我國新農合運行的最新進展（一）新農合由試點階段進入到全面鋪開階段自2003年啟動以來，新農合從無到有，已經建立起符合我國農村特點的制度框架和運行機制，為政府資金的有效投放提供了制度平臺，顯示出很強的生命力。新農合是我國農村衛(wèi)生改革發(fā)展的一項重大舉措，是我國農村衛(wèi)生改革發(fā)展進程中一項制度創(chuàng)新，是現(xiàn)階段我國農民基本醫(yī)療保障的一個有效實現(xiàn)形式。新農合的成功舉辦，體現(xiàn)了中國特色，具有很強大的生命力。據中華人民共和國衛(wèi)生部新聞辦公室2008年2月的新聞發(fā)布會上宣布，截止到2007年底，全國已有20個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）實現(xiàn)了新型農村合作醫(yī)療制度全覆蓋，開展新農合的縣（市、區(qū)）達到2451個，占全國總縣（市、區(qū)）的86%，新農合的覆蓋率已經達到了中央提出的2008年覆蓋全部市縣80%的目標。從2008年起，新農合工作將從試點階段轉向全面推進階段。[1]到2010年，新型農村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋全體農村居民。實踐證明，新農合制度符合我國國情，符合農村經濟發(fā)展水平，與農民經濟承受能力和醫(yī)療服務需求基本適用。社會各界高度評價新農合制度，廣大農民群眾發(fā)自內心地支持和擁護這項利國利民的制度，新農合制度已經走出了以往農村合作醫(yī)療幾起幾落的困境，經受住了歷史的檢驗。[2]新農合已經成為一項解決我國農民居民就醫(yī)問題，從中國實行情況出發(fā)，具有中國特色的醫(yī)療保障制度。（二）新農合參合人數的變化2003年10月份啟動新農合初期，廣大農民還在持懷疑態(tài)度，人們在觀望，在猶豫。由于新啟動的農村合作醫(yī)療籌資的原則是自愿參加，2004年全國僅有333個縣開展了新農合試點工作，占全部市縣的11.6%。參合農民僅有8040.01萬人，參合率僅有75.20%，覆蓋農業(yè)人口1.1億。[3]但是，僅僅經過了3年的時間，農民參加合作醫(yī)療的積極性急劇升高，人們已經從正在實施的新農合制度中看到了好處，得到了實惠，認識到這是一項有利于農民、真正為農民解決看病就醫(yī)問題的良好醫(yī)療保障制度。2007年，全國2448個縣（市、區(qū)）開展了新農合，占縣（市、區(qū)）總數85.53%，新農合參合人數已經增加到7.26億，比2004年的參合人數增長了8倍。農業(yè)人口參合率已經達到了86.2%，比2004年提高了11個百分點，尤其是東部地區(qū)參合率高達89.71%。可以說，除了外出打工的流動人口等特殊人口外，基本實現(xiàn)了我國農村地區(qū)的全覆蓋。從縣市覆蓋面、參合人數、參合率等指標來看，2007年與啟動初期的2004年（含2003年）相比，新農合事業(yè)發(fā)展迅猛，發(fā)展態(tài)勢良好（見圖7-1）。從人數來講，新農合成為受益面最大、覆蓋人口最多的一種醫(yī)療保障制度，是養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所無法比擬的。這項旨在“解決中國農村就醫(yī)問題，建立一種醫(yī)療保障”的措施得到了廣大農民的認可，成為我國社會醫(yī)療保障系統(tǒng)中的一個重要組成部分。表7-12007年度全國新農合運行情況統(tǒng)計表圖7-1新農合參合人數的變化趨勢圖（三）新農合基金籌資總額的變化趨勢分析1.新農合籌資總額增長迅猛新農合啟動初期的2004年（含2003年后3個月），全國新農合籌資總額僅為40.13億元，而2007年，全國新農合籌資總額已經達到了427.96億元，是2004年的10.7倍。其中：2007年中央財政補助資金113.54億元（當年實際下?lián)?13.98億元），是2004年中央財政補助資金（6.5億元）的17.5倍（見表7-2），從新農合基金的籌資來源看，中央財政資金的補助是3年來增長最快的（見圖7-2）。表7-2各級財政資金增長變化分析表（2004～2007）圖7-2新農合資金來源增長變化趨勢圖（2004～2007）2.新農合籌資構成以政府財政投入為主從籌資構成來看，2007年中央財政補助資金113.54億元，占2007年籌資總額的26.53%；地方財政籌資212.37億元（含省、市、縣三級財政），占籌資總額的49.62%；農民個人繳費95.76億元（含醫(yī)療救助為救助對象參會繳費3.20億元），占籌資總額的22.38%；其他籌資6.29億元（上年結轉、利息收入等），僅占籌資總額的1.47%（見圖7-3）。因此，無論是從籌資結構來看還是從籌資變化的趨勢來看，財政補助資金已經占籌資總額的76.15%，而且增幅最高，尤其是中央財政資金。而農民個人繳費不到1/3，且增幅緩慢。充分說明中央財政和地方財政已經成為籌資的主體，體現(xiàn)了政府公共財政對新農合制度的大力支持。圖7-3新農合籌資總額構成圖（2007）3.東部地區(qū)籌資水平高于全國從人均籌資水平來看，全國人均籌資額已經達到了58.93元，比2003年平均增加了13.34元，東部地區(qū)已經遠遠高于全國平均水平（見表7-3）。新農合籌資額度不斷增長的趨勢，給新農合的發(fā)展奠定了經濟基礎，提供了物質保證。表7-32007年度全國新農合籌資情況統(tǒng)計表隨著新農合投資水平的增加，又傳來了最新的利好消息。2008年2月14日，在北京召開了2008年全國新型農村合作醫(yī)療工作會議上，吳儀發(fā)表了題為“增加補助，全面覆蓋，不斷鞏固完善新型農村合作醫(yī)療制度”的報告。在報告中，吳儀提出：“從2008年開始，中央財政對中西部地區(qū)參合農民的補助，由現(xiàn)在的人均20元增加到40元”，并將計劃單列市和農業(yè)人口低于50%的市轄區(qū)全部納入補助范圍，地方財政也要相應把補助標準提高到40元。農民個人繳費由10元增加到20元，從今年開始用兩年時間將新農合人均籌資水平從50元提高到100元。[4]由此可見，今年新農合的籌資力度將進一步加強，籌資水平的增加為新農合制度持續(xù)、穩(wěn)定地發(fā)展奠定了資金基礎。（四）新農合基金使用情況新農合從實施初期就確定了新農合基金使用與管理的“十六字”基本原則，即“以收定支，收支平衡、?？顚Ｓ谩魞Υ妗?，籌集的基金是為了保證農民更好地受益。2007年統(tǒng)計數據表明，新農合基金的使用做到了這一點。截至2007年12月31日統(tǒng)計，全國累計已經有9.2億人次享受到新農合補償，共補償資金591億元。從基金支出情況看，2007年全國基金支出總額為346.63億元，占當年籌資總額的80.99%（見表7-4），其中用于住院補償281.13億元，門診補償51.86億元，體檢及其他支出13.64億元（含二次補償0.83億元）。[5]東部地區(qū)基金使用率最高，已經達到87.68%，較低的西部地區(qū)基金使用率也達到了74.38%。因此，從總體來講，新農合基金的合理使用保證了這項保證制度的良好運行。表7-42007年度新農合基金使用情況統(tǒng)計表二我國新農合發(fā)展中的問題分析（一）如何建立穩(wěn)定的籌資增長機制1.隨著新農合的發(fā)展，客觀上要求建立籌資增長機制隨著新農合的發(fā)展，對籌資的要求越來越高。一方面，現(xiàn)有籌資水平還是低水平的籌資，與城市醫(yī)療保險相比，2005年城鎮(zhèn)職工年人均籌資額已經達到1142元，而農民年人均籌資只有41.5元，城鎮(zhèn)職工人均籌資額是新農合的27.5倍。[6]另一方面，醫(yī)藥費用本身也在正常增長。2007年，CPI上漲顯著，全年達到了4.8%，其中中西藥品及醫(yī)療保健用品類指數上漲3.7%。2008年2月，CPI達到了8.7%，[7]呈現(xiàn)出近年來的新高。因此，隨著社會消費品價格指數的增長，醫(yī)藥費用也會自然增長，客觀上也要求增加籌資水平以彌補物價上漲所產生的影響。此外，增加籌資水平也是保證農民實際受益水平不變的客觀要求。隨著醫(yī)藥費用的增長，如果不提高籌資水平，農民的受益程度將出現(xiàn)不同程度的下降。測算與分析證明，即使要維持原有的補償水平也需要實現(xiàn)籌資增長，而要提高補償水平，更需要籌資增長。一旦保障水平下降或長期達不到農民的期望，新農合制度的吸引力將會下降，制度的可持續(xù)性就將受到嚴峻的挑戰(zhàn)。2.新農合籌資的特點目前，現(xiàn)行籌資及籌資增長具有幾個特點：（1）籌資渠道多元化。新農合籌資渠道包括各級財政資金、個人籌資、民政救助資金和其他籌資來源，其中以政府財政投資為主。因此，在新農合的籌資中，政府擔負主要的籌資及籌資增長責任，政府財政投資決策是籌資增長的決定因素。（2）籌資額度采用的是定額的方式，定額的籌資標準切斷了基金收支額之間的內在聯(lián)動關系，導致籌資額不能實現(xiàn)與基金支出額的同步增長。（3）籌資方式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，籌資額度是按照一定的絕對數來收繳的，與個人的收入增長沒有關系。（4）現(xiàn)行籌資模式下，地方財政負擔過重。云南財經大學財政與經濟學院研究人員霍帥在《我國新型農村合作醫(yī)療的籌資現(xiàn)狀思考》一文中指出“在新型農村合作醫(yī)療試點中，許多貧困試點縣必須從已相當拮據的財政中擠出一部分財力作為配套費用，并且，縣級財政還要承擔相當大的宣傳組織費用和運轉管理費用”。[8]因此，對于貧困地區(qū)而言，新農合籌資壓力很大，在當前社會各界重視新農合的時候，能夠保證新農合基金的到位；但是以后的籌資如何？成為貧困地區(qū)新農合在籌資方面的一個隱患。（5）不同經濟發(fā)展水平地區(qū)的籌資及其增長存在差異。隨著新農合的發(fā)展，中西部地區(qū)籌資增長較快，相比而言，東部增加較慢?，F(xiàn)場調查表明，在中央財政不斷提高對中西部補助標準的條件下，對東部地方財政如果沒有硬性的籌資規(guī)定，一些省份的籌資水平將低于中西部地區(qū)，例如福建省?？傮w來說，現(xiàn)行籌資增長機制總的特點是不夠穩(wěn)定，制度內各主體籌資增長無長遠規(guī)劃：對籌資應增長到什么樣的水平，缺乏全面的研究和設計；對籌資必須增長到什么樣的水平，中央也沒有應有的政策要求。因此，適用新農合制度持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的需要，建立與社會經濟發(fā)展水平相適應，以需求為導向的籌資增長機制成為新農合穩(wěn)定發(fā)展的物質保證。（二）經辦機構的生存和發(fā)展新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。新型農村合作醫(yī)療的開展得到各級政府領導的重視和各部門的緊密配合，試點市、縣都分別成立了新農合運行的管理機構即新農合經辦機構。目前，很多試點縣重籌資、輕管理；單純重視參合率，忽視籌資以后的日常管理；經辦機構普遍存在兩個問題：人員編制不足和辦公經費短缺。1.人員編制不到位新農合各項工作的順利開展，離不開經辦機構人員的努力和付出。為了促進新農合的發(fā)展，各個縣、市通過招聘、考核、內部調劑等各種辦法配備了專業(yè)的人員，設有“管理、審核、督查、會計、出納和信息統(tǒng)計”等崗位，處理新農合的各項事宜。但目前，一些地方的基層新農合管理機構人員素質與新農合的發(fā)展速度不相適應，信息網絡化建設緩慢，管理手段落后。新農合管理機構有編制無人員、有人員無編制、無人員無編制現(xiàn)象較為普遍，管理經費、人員經費嚴重不足等難題依然困擾著很多地區(qū)。有關研究表明，平均每位經辦人員要管理5萬名參合農民的有關業(yè)務。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比較而言，存在明顯的差異。研究表明，全國縣級經辦機構平均每位參合農民管理成本1.32元，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心的管理成本是合作醫(yī)療的5倍，[9]縣級新農合經辦人員人均的服務人口數是縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心管理人員的23.5倍，[10]新農合經辦人員編制數與城市醫(yī)保管理機構的人員編制數相差太大，經辦人員配置不到位。[11]由于編制問題始終沒有得到徹底解決，導致一些高素質、有工作經驗的人員難以進入到新農合經辦機構，往往由兼職人員從事新農合的管理工作，這在很大程度上導致一些地方管理部門對醫(yī)療機構的監(jiān)管和費用控制缺乏有效措施。長此以往，將會挫傷經辦人員工作的積極性，從而影響到新農合的長期發(fā)展。2.經辦機構的運行成本匱乏從新農合啟動初期，中央明確規(guī)定“經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從農村合作醫(yī)療基金中提取”。[12]許多新農合試點縣，在剛剛啟動時，由縣財政給予一定數量的啟動經費，但是日常辦公經費就難以得到保證。以安徽為例，從表7-5中可見，各個市、縣人均辦公經費不足1元錢，1/3的縣市人均工作經費0.17元，1/4的縣只有9分錢，這些少得可憐的經費成為新農合運行過程中正常的辦公經費。目前全國各個試點縣普遍存在辦公經費不足的問題，造成新農合管理上漏洞很多，這將嚴重影響到新農合的長期發(fā)展。經辦機構人員編制和辦公經費的嚴重短缺，目前已經成為新農合發(fā)展中的瓶頸問題。必須引起有關政府部門應有的注意。表7-5安徽省參合農民人均工作經費頻數分布*（三）新農合基金運行過程中存在問題隨著籌資額度的增加，新農合基金所面臨的風險也越來越大。從現(xiàn)場調查的總體情況看，在新農合基金的運行和管理中存在著3個問題，即籌資不到位、運行沒有錢、基金不能用。這3大問題體現(xiàn)在基金的籌資、撥付、儲存、使用等基金運行的4個不同階段。[13]1.基金籌資階段主要包括：（1）村干部墊付個人參合費用。（2）農民繳費基金不能及時進專戶。按照規(guī)定，鄉(xiāng)財政可以開設臨時過渡賬戶，用于暫存農民個人繳納的參合資金，并及時繳存到縣財政專戶中。但個別鄉(xiāng)的個人繳費基金在臨時過渡戶賬戶停留時間過長，不能及時繳納到縣財政專戶中。（3）縣財政虛假補助，個別試點縣財政補助資金先到位，待上級財政資金到位后又撤出。（4）擠占新農合基金。個別縣、市將計劃生育和防?；鸺{入新農合報銷范圍中的做法，擠占了新農合基金，減少了新農合基金總額，從而增加了新農合基金風險。2.資金撥付過程中的風險問題主要包括：（1）下指標文但沒有資金。財政補助資金的下?lián)苄枰笜宋?，沒有指標文，資金不能下?lián)埽怯辛酥笜宋?，沒有配套資金，新農合補助資金同樣不能進入到財政專戶中。對于貧困地區(qū)的財政而言，基本上都屬于“吃飯財政”，財政收入遠遠小于財政支出。即使下發(fā)了指標文，由于財政沒有資金，也難以保證補助資金的及時到位，目前這是貧困地區(qū)普遍存在的問題。（2）指標文與資金下?lián)懿煌?，導致資金滯留。現(xiàn)場調查表明，個別縣資金先到國庫，但是指標文遲遲不到，也使得資金沒辦法使用。3.資金儲存階段主要包括：（1）新農合資金并沒有單獨開設基金專戶，專戶不專。在國辦發(fā)〔2003〕3號文件衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部“關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見”中規(guī)定，要求農村合作醫(yī)療經辦機構應在經新農合管理委員會認可的國有商業(yè)銀行設立新農合基金專用賬戶，以保證資金使用的安全。但是現(xiàn)場調查發(fā)現(xiàn)，只有部分試點縣單獨建賬建戶，大部分試點縣新農合基金與其他社?；鸹旆旁谝粋€戶頭里，只是在財政專戶下開設了基金二級明細賬，利息分別進入各自的賬中。個別縣的財政專戶中還有其他的費用，沒有做到專款轉賬。這種現(xiàn)象非常危險，有可能出現(xiàn)當財政經費不足時挪用新農合基金的風險。（2）會計人員素質低，個別新農合經辦機構的會計不做賬或做賬不完整。目前經辦機構高職稱的會計專業(yè)人員不多，而擁有會計證的則少之又少，會計人員整體素質偏低。個別縣經辦機構的會計將合作醫(yī)療的統(tǒng)計資料誤以為是會計賬。有的縣經辦機構會計以為財政部門設有賬簿，經辦機構則不需要設立賬簿。這些情況的存在使基金會計的監(jiān)督作用大打折扣。4.基金資金使用階段新農合基金存在問題最多的階段就是基金使用階段，這是新農合基金的出口。主要問題包括如下幾個方面。（1）新農合基金已經出現(xiàn)了超支現(xiàn)象。截至2006年底，全國已經有109個縣出現(xiàn)了超支的現(xiàn)象。超支的原因主要在于：①農民潛在衛(wèi)生服務需求的有效釋放。衛(wèi)生部第二次家庭服務調查結果表明，1998年農民應就診而未就診率為33.20%，其中因為經濟原因的占36.02%；而到了2003年，農村應就診率而未就診率已經到達了45.8%，其中因為經濟原因達到38.6%。另外，應住院而未住院率為30.3%，其中經濟原因占75.4%。由此可見，農民的有效需求是被經濟原因壓制住了。而這些潛在的醫(yī)療需要在新農合制度的實施下，被有效地釋放出來。②道德?lián)p害的存在。新農合的運行，在某種程度上具有一定的保險性質。而在保險市場上不可避免地會出現(xiàn)道德?lián)p害的現(xiàn)象。即“參加醫(yī)療保險的消費者，他的醫(yī)療服務需量就會比他自付全部醫(yī)療費用時的消費量要多”。其必然結果就是新農合的實施會增加消費者醫(yī)療服務的需求量。醫(yī)療服務利用率提高了，基金的使用率也自然要提高，從而導致風險存在的可能性。③方案設計不合理。科學合理的新農合實施方案，對于新農合的正常運行、基金的合理使用均起到至關重要的作用。為了制定合理的補償方案，各個實施新農合的縣、市要求開展基線調查，根據當地衛(wèi)生服務需求和供給的現(xiàn)狀，制定不同的補償方案。但在實施過程中，第一批啟動的新農合試點縣，基本上開展了基線調查，隨后啟動的很多試點縣沒有開展基線調查，而是模仿相臨縣、市的做法，制定本縣的實施方案。另外，制定科學合理的補償方案本身也是一門科學，需要保險精算等方面的專業(yè)知識，而對于新農合經辦機構來講，這也是一個挑戰(zhàn)。因此，方案在設計的過程中，難免出現(xiàn)一些失誤，從而導致基金預算不科學，也增加了新農合基金的風險。④特殊事件的發(fā)生，疾病的流行本身也具有不確定性，也導致基金支出的風險。（2）新農合基金使用不合理。個別試點縣出現(xiàn)了基金使用過程中的不合理現(xiàn)象，例如對于部分參合農民由于打架、交通肇事等原因造成的，而經辦機構給予報銷。有的參合農民出租（借）合作醫(yī)療證，將合作醫(yī)療證采取有償或無償方式轉讓給未參加合作醫(yī)療的農民使用，從而擠占合作醫(yī)療資金。（3）參合農民套取新農合基金。參合農民偽造假的轉診證明、住院清單等報銷單據，騙取報銷費用。例如，在吉林省某縣調查時發(fā)現(xiàn)，一名參合農民偽造轉診證明、省人民醫(yī)院的病例和發(fā)票等全套新農合報銷資料，試圖套取新農合基金共計25387.52元。但被經辦機構審核人員及時發(fā)現(xiàn)，及時追查，才沒有讓騙保事件發(fā)生。這個案例說明，隨著新農合的運行，農民也逐漸了解并掌握了新農合報銷的流程和要點，個別不法分子將開始轉空子，采取各種手段騙取新農合基金。因此，基金的監(jiān)管非常重要。（4）新農合基金運行不規(guī)范。為了保障新農合基金的安全和規(guī)范運行，實施新農合初期就在基金運行方面采取了“封閉運行”的方式。但是，由于中國各地經濟發(fā)展水平和經辦機構人員素質、人員結構不盡相同，盡管目前都是“封閉運行”，但是在具體做法上也存在著各種不同的方式。目前，從全國角度來看，新農合基金的管理模式有兩種：一種稱之為“封閉運行”的基金管理模式，一種稱之為“收支兩條線”的基金管理模式?！胺忾]運行管理”模式是指，定點醫(yī)療機構先墊付就診時的醫(yī)藥費用補償，經辦機構審核確認后，向財政申請，由財政部門直接將款項撥付到定點醫(yī)療機構。而“收支兩條線”運行模式是指，定點醫(yī)療機構先行墊付參合農民的醫(yī)療費用，經合管辦審核后，向財政提出申請，財政社保將基金由財政專戶劃撥到經辦機構的支出戶中，再由經辦機構的支出戶劃撥到定點醫(yī)療機構。兩種模式之間的區(qū)別在于經辦機構是否設立“支出戶”。按照衛(wèi)生部對資金封閉運行方式的要求，經辦機構不設“支出戶”，但是現(xiàn)場調查表明，很多市、縣實行的是“收支兩條線”。所以資金運行的方式應該全國統(tǒng)一，但到底何種方式為好，需要在基金管理上有統(tǒng)一的規(guī)范，以便為以后開展的市、縣提供經驗。因此，迫切需要全國統(tǒng)一的基金管理辦法和規(guī)范的基金運行模式?？傊鸬娘L險是客觀存在的，隨著新農合的發(fā)展，隨著參合農民對這項制度的了解，出現(xiàn)基金風險的可能性也會越來越高。針對基金的監(jiān)管也將是一個長期、艱巨的過程。因此，基金的監(jiān)管任重而道遠。（四）風險基金的使用和管理不明確按照《財政部、衛(wèi)生部關于建立新型農村合作醫(yī)療風險基金的意見》規(guī)定，新農合從“籌資總額中提取3%～10%的資金作為風險基金，為了加強管理，風險基金原則上放到省財政統(tǒng)一管理，需要動用風險基金時，由縣新農合管理委員會提出申請后使用”。隨著籌資總規(guī)模的提高，風險基金的數額也越來越大，資金不能合理使用，也會帶來風險，導致資金使用的低效率，而且目前風險基金的管理方式也沒有起到互助共濟的作用。（五）新農合《管理辦法》和《核算制度》內容不統(tǒng)一不規(guī)范《新型農村合作醫(yī)療基金財務管理辦法》（簡稱《管理辦法》）和《新型農村合作醫(yī)療會計核算制度》（簡稱《核算制度》）在新農合基金管理中發(fā)揮著重要作用：會計核算為相關各方提供一定時期新農合基金收入、支出、結余（超支）等基金運行情況，財務管理則通過對基金預算的編制、基金的籌集、使用和分析考核，對基金運行情況進行監(jiān)督，確?；鸬陌踩?。但目前中央尚未出臺全國統(tǒng)一的新農合“基金財務管理辦法和會計核算制度”的相關規(guī)定，為了規(guī)范新農合經辦機構的財務行為，維護參合農民的合法權益，在全國尚無統(tǒng)一財會制度的前提條件下，各地相繼出臺了適應本省范圍內實施的《管理辦法》和《核算制度》。在現(xiàn)場調查中發(fā)現(xiàn)，目前，各省制定的《管理辦法》和《核算制度》存在以下突出問題：（1）會計科目不統(tǒng)一，不合理；（2）部分地區(qū)的《管理辦法》中設有“債券投資”科目；（3）財務報表不統(tǒng)一，格式混亂等問題。（六）農民如何有效地參與新農合的監(jiān)督和管理隨著新型農村合作醫(yī)療制度逐步在全國基本普及，合作醫(yī)療基金的規(guī)模不斷擴大，基金監(jiān)管的問題日益突出，如何促進基金使用合理、有效，防止挪用、浪費，農民參與監(jiān)督是一項重要的措施。如何保障新農合制度運行中的公平性，關系到新農合制度能否真正構建穩(wěn)固的群眾基礎。離開了農民群眾的監(jiān)督，新農合制度的公平性與公正性會受到影響。農民群眾參與新農合制度的管理與監(jiān)督，不僅僅是新農合制度本身的事情，同時是完善社會保障監(jiān)督體系的重要組成部分。人民群眾是社會保障制度的受益對象，強化群眾監(jiān)督具有內在的動力，群眾的滿意度是判斷一個制度是否合理有效的重要依據。在新農合制度中強化群眾參與、群眾監(jiān)督，其重要性不僅關系到該制度的長遠發(fā)展，而且對于建設中國特色的基層民主政治和培育社會組織，也具有重要促進作用。但目前從整體上看，農民參與新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管的有效實現(xiàn)形式還不多，在方案設計、制度運行、資金管理等關鍵環(huán)節(jié)上，大多數地區(qū)的農民還沒有真正參與管理和監(jiān)督，有些監(jiān)督舉措往往流于形式，所發(fā)揮的實際作用有限。[14]三完善新農合發(fā)展的對策和建議（一）建立穩(wěn)定的籌資增長機制建立新農合籌資增長機制，建議采取以下措施：（1）政府財力的增長要與農民收入水平的增長相結合。（2）短期內維持定額籌資機制不變，逐步實行累進式籌資的方式。實踐證明，定額的籌資標準對于明確各方籌資責任，增強農民參合信念具有積極作用，短期內不能改變。新農合現(xiàn)在缺少城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資那種自動增長機制，又不具備按個人收入定比籌資的條件。在這樣的現(xiàn)實情況下，改進新農合籌資機制，必須結合新農合的特點，保證新農合籌資機制的實用、易行。[15]但是，這并不意味著固定籌資模式不變，隨著農民收入水平的提高，應逐步采取累進式籌資模式，建立內在的自動增長機制。（3）以社會經濟發(fā)展為基礎，構建中長期籌資增長機制，才能建立動態(tài)的、可持續(xù)的籌資機制。（4）強化政府財政職能，堅持政府籌資的主體地位；在制度覆蓋初期，政府的籌資責任不能弱化，政府主導的籌資格局仍是現(xiàn)階段的最佳選擇。（5）合理劃分各級政府間的籌資責任。在中西部地區(qū)，堅持中央財政與省級財政補助占主導地位。在東部地區(qū)，主要由省、縣級政府承擔補助責任。（6）合理確定農民的籌資責任。（7）開拓籌資渠道，吸納各種資金增加對新農合的投資。在相關政策措施上，應努力營造良好的政策環(huán)境，吸引其他渠道資金。（8）建立、健全籌資決策的法律保障機制。[16]（二）盡快解決新農合的編制問題和辦公經費問題建議：（1）中央或省新農合管理機構出臺“新農合工作經費核算指導意見”，促進各地進一步落實縣、鄉(xiāng)經辦機構的工作經費，將其列入同級政府財政預算。（2）由省級通過法規(guī)強制規(guī)定，縣財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r合配套資金，并對主要責任人實行嚴懲。（3）對于財政確實困難的貧困縣，由中央、省財政按照每位參合農民1～2元的標準下?lián)軐ｍ椥罗r合管理經費，緩解縣級財政的壓力，確保貧困縣新農合工作的正常管理。（三）新農合基金安全運行的對策和建議基金的管理涉及不同的層面和部門，中央負責財政補助基金的撥付，地方負責地方財政資金的撥付和對新農合工作的組織，而實施新農合的縣負責基金的正常運行。從部門來看，行政部門負責新農合制度的組織和籌資，衛(wèi)生系統(tǒng)負責新農合制度的實施，各級政協(xié)、人大、新聞媒體等部門負責新農合實施過程中的監(jiān)管。而參合農民也要負責新農合基金的監(jiān)管。為了保證基金能夠正常、安全運行，應該從不同層面上，從不同領域開展對基金的管理。1.中央盡快制定和完善相應法律法規(guī)制度基金管理中一個重要的手段就是《新農合基金的財務管理辦法和會計核算制度》，通過法律、法規(guī)及規(guī)章制度，用制度來約束人的行為，以法制來改變目前的現(xiàn)狀。同時，鑒于當前各地財會人員素質不統(tǒng)一，只有通過具體的財會制度才能夠約束和規(guī)范經辦機構人員的行為。為了改變目前各地自行制定的財務管理辦法，規(guī)范會計科目，統(tǒng)一財務報表，為保證資金的有效管理，便于開展全國的對比和分析，應取消各地自行制定的基金管理辦法，由財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合制定全國統(tǒng)一的《新農合基金財務管理辦法和會計核算制度》。2.規(guī)范新農合基金的運行模式目前，新農合基金的運行有兩種模式：“封閉運行方式”和“收支兩條線”，兩種模式各有優(yōu)缺點。（1）“封閉運行”的基金管理模式的特點是：①使大部分資金由“財政新農合專戶”經銀行直接撥款進入到定點醫(yī)療機構，減少基金流轉環(huán)節(jié)，保障新農合基金的安全。②但是由于各級財政撥付資金的撥款單先到財政，經辦機構沒有原始憑證，無法入賬。如果用復印件做賬，又不符合《會計法》的要求。③個別縣財政不配合衛(wèi)生系統(tǒng)的工作，也導致這個做法難以實施。④由于實施基金的“封閉運行”以后，新農合基金直接計入到縣財政，導致經辦機構在做賬方面無法體現(xiàn)會計主體的地位。（2）“收支兩條線”的基金管理模式的特點是：①符合基金自身運行規(guī)律和流程，方便經辦機構做賬，體現(xiàn)了資金使用和管理方面的責任、義務和權利的對等。②目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基金采取的就是“收支兩條線”的管理辦法，因此，與社保基金管理模式相同，有利于今后的銜接。③由于增加基金流轉這一環(huán)節(jié)，從而增加了風險。針對兩種新農合基金運行模式，從今后發(fā)展的角度出發(fā)，建議新農合基金的管理也采取“收支兩條線”的基金管理模式，體現(xiàn)用錢、管錢、承擔風險的責權、義務一致的原則，也有利于新農合基金的賬務處理。鑒于中國各地的經濟發(fā)展水平和管理水平的不同，體現(xiàn)新農合的中國特色，有條件的地方也可以采取“封閉運行”方式，但經辦機構的工作人員要做賬，并用加蓋財政公章的復印件入賬。具體基金運行模式，應該在財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的全國統(tǒng)一的《新農合基金財務管理辦法和會計核算制度》中統(tǒng)一做出規(guī)定。3.制定和規(guī)范各級財政補助資金的撥付辦法和程序規(guī)范新農合財政補助資金進入“財政專戶”的撥款手續(xù)，將各級財政新農合補助資金進入專戶的撥款時間制度化、辦理資金撥付的手續(xù)和時間明確化，確保財政資金及時足額到位。根據現(xiàn)場調查表明，中央財政補助資金最遲在8月底到位。省衛(wèi)生行政部門應建立《關于各級財政新型農村合作醫(yī)療配套資金撥付時間的規(guī)定》，個人籌資要在12月31日前籌資完畢進入財政專戶，縣配套資金在2月底之前到位進專戶，市配套在3月底進專戶，省財政資金在5月底之前（最晚6月）完成。為了保證地方財政補助資金撥付的制度化，對財力不足的貧困縣，補助資金實行省財政資金的“?？顚Ｕ{”模式（即資金和指標文同時發(fā)出）。資金走銀行網絡，基本可以實現(xiàn)零時到達，而指標文走政府公文郵寄途徑，包括指標文的打印、裝訂、郵寄等。在這種狀況下，提高指標文到達速度將起到關鍵作用。4.省衛(wèi)生行政部門盡快建立信息化平臺，建立基金監(jiān)控系統(tǒng)，對基金的管理實施“全程監(jiān)控”基金監(jiān)控系統(tǒng)的建立應該是今后基金監(jiān)管的一個重點。為了及時掌握每一個新農合市縣基金運行情況，盡快建立省級新農合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構、經辦機構、衛(wèi)生監(jiān)管部門、財政部門、金融部門的全面聯(lián)網，實施實時監(jiān)督防控，通過網絡技術控制，極大地降低基金運行中的風險。當省信息平臺建立以后，定期公布各個縣賬戶，隨時監(jiān)控每一個試點縣的基金使用情況、基金結余情況。這樣既保證了各個試點縣基金的公平、透明，更便于了解基金使用的進程，有利于在省里建立預警系統(tǒng)，隨時發(fā)現(xiàn)基金在使用過程中的漏洞，從而保證基金的安全。5.建立縣新農合專戶，保障資金專戶存儲首先要在縣財政社保資金中建立新農合的專戶，做到“?？顚Ｙ~，專戶存儲”，真正做到專戶儲存新農合基金，專賬記錄新農合基金的收與支，保證新農合基金安全。其次針對貧困地區(qū)，當地的財政部門應實現(xiàn)新農合財政補助基金的“?？顚Ｕ{”做法，以避免空賬等現(xiàn)象的發(fā)生。第三配合新農合經辦機構開展費用審核、做賬、對賬。6.對經辦機構工作人員要定期進行在職培訓考核，提高其素質基金的會計核算和財務管理工作除了對基金的收支結余及各個期間的運行情況進行反映外，還要對基本信息進行財務分析，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中存在的問題，對未來基金的籌集使用等情況編制預算，以保證基金的科學、安全運轉。這要求經辦機構的出納、會計、稽核等相關人員業(yè)務能力不能僅僅停留在記賬、算賬的初級水平上，而且要開展財務分析。這就要求各經辦機構要做到用人唯賢，把好招聘關，提高財會人員的素質。工作人員不僅要有扎實的業(yè)務知識，還要具備較高的職業(yè)道德，經辦機構人員素質問題提高了，也就解決了：（1）賬目處理混亂問題；（2）財會人員不主動與銀行“對賬”的問題。7.監(jiān)控基金使用進程和規(guī)律建立基金使用的預警機制。當年10月底統(tǒng)籌基金使用率達到80%～85%左右時，應監(jiān)控基金超支的風險。（四）規(guī)范風險基金的使用管理和規(guī)定1.風險基金應如何提取財政部、衛(wèi)生部《關于“建立新型農村合作醫(yī)療風險基金的意見”》（財社〔2004〕96號文件）：“風險基金按照籌資總額的3%提取，風險基金的規(guī)模應保持在年籌資總額的10%左右，風險基金達到規(guī)定的規(guī)模時不再繼續(xù)提取。為了保障安全，原則上實施上交信譽好的商業(yè)銀行開設的省級財政專戶集中管理的辦法，實行封閉運行”。通過現(xiàn)場調查發(fā)現(xiàn)各個試點縣大部分都一次性提取10%的風險基金，有些地方風險基金的提取超過10%，提12%～15%左右。這筆基金閑置不能用，本身是一種基金的浪費。因此，建議從3%開始提取，每年提取，到10%結束。2.什么情況下可以使用風險基金？盡管新農合基金支出的原則是“以收定支、收支平衡、結余留用”，但發(fā)生基金超支的可能性還是存在的。《風險基金管理的規(guī)定》中指出：“風險基金作為專項儲備資金，主要用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支所造成的合作醫(yī)療基金臨時周轉困難等”。根據這個規(guī)定，首先需要明確什么是“非正常超支”？如果方案設計不合理，或者服務量增加所導致的新農合基金超支，是否屬于“非正常超支”；如果發(fā)生天災人禍，疾病流行導致就診量增加從而引起新農合基金的超支，是否屬于“非正常超支”。到底風險基金在什么情況下才能夠動用。這是中央財政應該明確的一個問題。3.對風險基金使用的建議如果風險基金可以用于新農合正常運行的超支，那么當出現(xiàn)超支時，可以采取以下步驟：第一步，動用歷年結余；第二步，申請撥回繳存的風險基金。風險基金的提取從年籌資總額的3%開始提取，逐年提而不是一次提取，直到提取的風險基金達到了當年籌資總額的10%為止，不得超過10%。如果風險基金只能用于非正常超支，則建議：將風險基金提取比例減低為籌資總額的3%～5%，用于發(fā)生疾病流行等天災人禍的發(fā)生。此外，再提取適當比例（5%～7%）作為儲備基金用于新農合基金的超支。儲備基金提取比例和風險基金提取比例正好也為籌資總額的10%。無論風險基金如何使用，應對風險基金在省里存儲的利息做出統(tǒng)一規(guī)定，建議采取社保的管理辦法：“按照一年定期利息計息”，最大限度保證基金的價值。上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。（五）加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管策略，控制醫(yī)療費用1.加強對縣外醫(yī)療機構的監(jiān)管成為新農合費用監(jiān)管的重點和難點加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用是新農合發(fā)展過程中永恒的話題。目前監(jiān)管不僅要管住院，還要兼管門診。隨著人民生活水平的提高，隨著交通道路的改善，縣外就診人次明顯增加，新農合費用支出也不斷增加。因此，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管不僅要監(jiān)管縣（市）級醫(yī)療機構，而且還要監(jiān)管縣（市）外醫(yī)療機構。但由于新農合采取以縣（市）為統(tǒng)籌單位，縣衛(wèi)生監(jiān)管部門無法對縣（市）以外醫(yī)療機構進行有效的監(jiān)管，但要控制縣（市）外就診人次。為了保障基金的安全，省衛(wèi)生部門在全省范圍內加大對縣級以上醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制不合理的費用支出，監(jiān)督并杜絕醫(yī)患合謀等現(xiàn)象，監(jiān)控參合農民的違規(guī)行為。為此，可以參考吉林省對縣（市）外定點醫(yī)療機構監(jiān)管的做法。吉林省對省級醫(yī)療機構監(jiān)管的做法為縣外醫(yī)療機構的監(jiān)管提供了很好的參考。2006年，吉林省新型農村合作醫(yī)療協(xié)調領導小組下發(fā)了《關于確定吉林省首批省級新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的決定》［吉新農合醫(yī)辦發(fā)〔2006〕6號］，確定吉林大學第一臨床醫(yī)院等20家醫(yī)療機構為吉林省首批省級定點醫(yī)療機構，并與之簽訂協(xié)議，加強管理，規(guī)范行為，控制費用。吉林省人民醫(yī)院是首批被確定為省級新農合定點醫(yī)療機構之一。為支持新農合制度的建設和發(fā)展，該院在省衛(wèi)生廳的指導下，首先從臨床、后勤等部門抽調7名員工組成醫(yī)院新農合管理辦公室，專職從事新農合管理工作。為配合新農合制度建設，醫(yī)院先后制定了藥品使用和大型設備檢查審批制度、醫(yī)療費用審核結算制度，對參合農民就診實行“兩減兩免”，即床位費減收50%，CT、核磁等大型設備檢查費減收20%，免收空調費和暖氣費等措施。同時，加強醫(yī)院管理，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，努力控制醫(yī)療費用。吉林省人民醫(yī)院還根據衛(wèi)生廳安排和農村基層需要，舉辦各種專業(yè)培訓班，免費培訓縣、鄉(xiāng)、村新農合定點醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員，積極開展對外宣傳工作，定期組織到農村基層開展義診活動，送醫(yī)上門，為農民服務，受到農民群眾的熱烈歡迎。吉林省人民醫(yī)院實行定點管理后，經營狀況發(fā)生了很大變化。由于參合農民就診人數的增加，也給醫(yī)院帶來經濟效益，使農民得實惠、醫(yī)院得發(fā)展，實現(xiàn)了“雙贏”。吉林省衛(wèi)生廳加強省級新農合定點醫(yī)療機構管理的做法，取得了階段性成果，經驗值得推廣。同時為保證合作醫(yī)療基金的有效合理使用，推進新農合制度的健康、可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮了積極的促進作用。2.采取不同支付方式，加強醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長隨著新農合的發(fā)展，隨著醫(yī)療藥品價格指數的自然增長，醫(yī)療費用支出的上漲是個不爭的事實。因此，應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。建立健全定點醫(yī)療機構準入和退出機制，采取不同的支付方式控制醫(yī)療費用的上漲，例如，完善單病種定額付費、總額預付等支付方式，加強對醫(yī)療費用的監(jiān)控，控制不合理的費用支出，監(jiān)督并杜絕醫(yī)患合謀等現(xiàn)象，監(jiān)控參合農民的違規(guī)行為。2008年1月22日，財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《新農合基金財務管理辦法和會計核算制度》，為基金的監(jiān)控提供了安全網，也為基金的監(jiān)管提供了具體的措施和辦法。該制度的出臺有利于對定點醫(yī)療機構開展有效的管理。通過對費用的控制，既保障基金的安全，也使農民真正得到實惠。（六）建立信息公示制度，發(fā)揮農民參與新農合監(jiān)督的作用1.新農合的主體是農民，實施新農合必須“還權于民、取信于民、惠及于民”農民參與管理與監(jiān)督是新農合可持續(xù)發(fā)展的群眾基礎。農民參與新農合監(jiān)督、完善權力運作制度，與反腐倡廉體系結合起來。構建以村民自治為基礎，以信息發(fā)布及反饋制度和村級監(jiān)管員工作制度為核心，形成政府監(jiān)管、群眾自治和社會監(jiān)督互相銜接并良性互動的管理監(jiān)督體系，是農民參與新農合監(jiān)管的有效實現(xiàn)形式。新農合依托村民自治，為農民行使新農合的“知情權、決策權和監(jiān)督權”提供制度保證。2.建立信息發(fā)布與信息反饋制度健全與完善新農合信息發(fā)布與信息反饋制度，以確保農民的知情權，促進村民的訴求、利益表達以及政府回應互動機制的形成。通過縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構的公示制度，新聞媒體（廣播、電視、報紙、宣傳手冊）、新農合服務熱線、新農合網站等方式，發(fā)布和宣傳新農合的政策與籌資方案、補償方案與補償程序、基金的管理與使用、基金的支出與參合農民補償情況等等，讓參合農民自覺主動地參與到新農合的監(jiān)督過程中。3.建立村級監(jiān)管員工作制度建立與完善新農合監(jiān)管員制度，使新農合的工作延伸到村級，監(jiān)管員既作為本村農民的代言人，又作為新農合的宣傳員、組織員、辦事員，參與新農合監(jiān)管并提供服務。四新農合的發(fā)展趨勢和走向現(xiàn)行的新農合制度是具有中國特色，符合農村衛(wèi)生服務需求的醫(yī)療保障制度。實施初期，在參合農民費用籌集過程中，沒有采取“社保制度”中的“強制性”籌資原則，而是考慮到中國農民的特點，采取自愿參加、先試點后推開的做法。通過試點縣的運行效果，讓農民切實感覺到這是一項惠民政策，從而吸引農民自覺、自愿地參加新農合，使農民的有效需求釋放出來。幾年來，新農合的運行效果和制度保障得到了農民、政府和社會各界的一致認可。這項制度已經建立起來，這項措施已經走上了健康穩(wěn)定的發(fā)展道路。但是，隨著新農合的發(fā)展，隨著從試點階段進入全面推開階段，制度本身以及制度在實施過程中，還會存在一些問題，還需要進一步加以完善和規(guī)范。從發(fā)展趨勢來看，新農合今后將從以下幾個方面進一步加強和完善。（一）適應農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設，推進新農合的發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革成為社會關注的焦點和熱點，不論是黨的十七大報告，還是剛剛結束的兩會，“醫(yī)改”成為一個萬人矚目的熱點話題，人人享有基本衛(wèi)生服務是全體公民的權利。構架4個基本制度是醫(yī)改的目標。而新農合是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，構建和諧社會的重要組成部分，也是確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這一改革總目標順利實現(xiàn)的重要措施之一。因此，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，應不斷鞏固、完善和發(fā)展新農合制度，使這一制度與醫(yī)改有關政策相銜接，與覆蓋城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保障制度的相關政策一致。同時，在深化衛(wèi)生體系改革的過程中，衛(wèi)生行政部門采取大量有效的措施同步推進農村衛(wèi)生服務體系建設，努力提高醫(yī)療服務水平。衛(wèi)生部會同發(fā)改委，積極實施《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》。例如：（1）加大對農村基礎設施的投入，加強縣、鄉(xiāng)、村三級服務網的工作，改善基層衛(wèi)生機構服務條件。（2）開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經營之路回歸到公益性道路上來，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，提高服務質量。（3）部分地區(qū)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣及縣以上醫(yī)院的縱向合作試點工作，組織開展老、少、邊、窮地區(qū)巡回醫(yī)療和遠程醫(yī)療試點等工作。（4）強化農村衛(wèi)生隊伍的建設。開展技能培訓，舉辦院長的管理知識培訓。（5）辦專題培訓班。提供鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質和業(yè)務水平等等。新農合的發(fā)展離不開農民衛(wèi)生服務體系改革的同步推進，這些改革措施的實施是新農合發(fā)展的保障，新農合的發(fā)展客觀上帶動了農村衛(wèi)生服務體系改革。因此，新農合的發(fā)展能夠時刻與農村醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展保持同步，將具有強大的生命力。（二）開展門診統(tǒng)籌模式是新農合的發(fā)展趨勢新農合實施初期，為了吸引廣大農民參加新農合，大部分試點地區(qū)采取了“家庭賬戶和住院統(tǒng)籌”相結合的做法。實施3年來，家庭賬戶在調動農民參合方面啟動了積極的作用。但是隨著新農工作的逐步推開，家庭賬戶的一些弊端也逐步顯現(xiàn)出來。如基金結余較高，難以發(fā)揮互助共濟作用，不利于基金監(jiān)管等。因此，隨著新農合的發(fā)展，開展門診統(tǒng)籌可以較大幅度地提高農民的門診就診率。衛(wèi)生部部長陳竺在2008年全國新農合工作會議上指出：“今后要結合實際做好五項試點工作，開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結合的試點。各省應抓住今年籌資水平提高的契機，至少選擇1～2個縣開展門診補償試點，還可結合門診總額預付，按人頭付費等支付方式，改革、探索門診統(tǒng)籌補償的適宜辦法和管理制度，逐步擴大門診受益面，提高受益水平”。[17]吳儀在2007年全國新型農村合作醫(yī)療工作會議上的講話中也指出：“統(tǒng)籌補償方案是新農合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設法逐步擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。要科學測算、合理確定基金的結余比例，提高基金使用效率，既要避免結余過多，也要切實防止基金透支，在此基礎上調整統(tǒng)籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平”。[18]因此，開展門診統(tǒng)籌，提高基金使用率也是今后新農合發(fā)展的方向之一。（三）規(guī)范門診二次補償的做法，提高基金使用率“新農合二次補償”是指合作醫(yī)療縣（市、區(qū)）為充分利用合作醫(yī)療基金，保證參合農民最大限度受益，于年末利用結余的統(tǒng)籌基金，對當年獲得合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償的參合農民進行的再次補償。[19]由于我國農村基層衛(wèi)生管理能力和水平的限制，加之對當地醫(yī)療服務利用和醫(yī)療費用底數及變化趨勢不夠清晰，擔心合作醫(yī)療基金透支風險發(fā)生，所以相當多的縣（市、區(qū)），特別是開展新農合工作的前一兩年，普遍存在制訂方案偏于保守，致使年終合作醫(yī)療基金大量結余現(xiàn)象發(fā)生。2007年，衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號文件），提出當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金，結余一般應不超過15%。而開展二次補償有助于合作醫(yī)療基金的充分合理使用，保證參合農民最大限度受益。有助于提高住院參合農民醫(yī)療費用補償水平，減輕參合農民醫(yī)療費用負擔。目前，各地二次補償的模式和做法差異很大，導致二次補償基金使用上的混亂。因此，如何