眼科眼外傷治療專家講座

第十三章眼外傷眼科眼外傷治療第1頁主要內(nèi)容眼鈍挫傷眼球穿通傷眼異物傷化學(xué)傷熱燒傷與輻射傷眼科眼外傷治療第2頁目標(biāo)要求1．掌握眼外傷類型。2．掌握各類眼外傷處理標(biāo)準(zhǔn)。眼科眼外傷治療第3頁眼外傷概述定義：機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等原因直接作用于眼部，引發(fā)眼結(jié)構(gòu)和功效損害，統(tǒng)稱為眼外傷。眼解剖特點(diǎn)：眼位置暴露，結(jié)構(gòu)精細(xì)脆弱，功效復(fù)雜，傷后常造成眼球結(jié)構(gòu)破壞，功效障礙，嚴(yán)重者甚至失明，而且可能威脅健眼。眼科眼外傷治療第4頁眼外傷特點(diǎn)1.病人多為男性、青少年或壯年，多數(shù)為一眼外傷。由此造成勞動(dòng)能力損失，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來各種負(fù)擔(dān)。2.眼球鈍挫傷、眼球穿通傷、球內(nèi)異物、酸或堿化學(xué)傷等是常見、后果嚴(yán)重眼外傷，能夠造成眼球屈光間質(zhì)混濁或光感受器神經(jīng)組織變性壞死，引發(fā)視力喪失。眼科眼外傷治療第5頁3.可同時(shí)造成眼各種組織或結(jié)構(gòu)損傷。在平時(shí)爆炸傷或車禍時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)傷情非常復(fù)雜情況。4.傷后并發(fā)癥多見，如創(chuàng)傷后眼內(nèi)炎癥、感染、增殖性病變，可繼續(xù)威脅視功效和結(jié)構(gòu)康復(fù)。眼科眼外傷治療第6頁5.正確早期救治對挽救傷眼極為主要。6.眼球?qū)λ幤吠溉胄杂邢蕖?.對神經(jīng)組織損傷當(dāng)前尚無有效治療方法。眼科眼外傷治療第7頁眼外傷分類●機(jī)械性眼外傷：鈍挫傷、穿通傷、異物傷●非機(jī)械性眼外傷：化學(xué)傷、熱灼傷、輻射傷、毒氣傷眼科眼外傷治療第8頁眼科眼外傷治療第9頁眼科眼外傷治療第10頁眼科眼外傷治療第11頁眼外傷檢驗(yàn)應(yīng)依據(jù)眼外傷輕重緩急和病人就診時(shí)條件，在不延誤搶救、不增加損傷、盡可能降低病人痛苦前提下，有重點(diǎn)進(jìn)行。應(yīng)防止遺漏主要傷情如球內(nèi)異物傷，以免貽誤早期處理和挽回視力時(shí)機(jī)。眼科眼外傷治療第12頁1．病史問詢致傷原因、部位、時(shí)間，是否經(jīng)過處理，以往視力情況及眼病史，有沒有全身性疾病等。2．全身情況尤其在車禍、爆炸傷等有復(fù)合傷及多處傷情況，注意有沒有主要臟器及其它器官損傷，有沒有休克及出血，應(yīng)由相關(guān)專科首先檢驗(yàn)和處理。3．視力應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)視力。如不能用視力表檢驗(yàn)，可查數(shù)指、光感等，判斷視力狀態(tài)。眼科眼外傷治療第13頁4.外眼在燈光照明下，統(tǒng)計(jì)眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼肌等損傷部位、范圍、程度、并發(fā)癥如出血、感染、異物存留等情況，應(yīng)描述、繪圖，包括整形時(shí)應(yīng)攝影統(tǒng)計(jì)。5．眼球位置、突出度，有沒有破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有沒有眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，眼底情況等。6．影像學(xué)檢驗(yàn)及其它輔助檢驗(yàn)如超聲波、X線攝影、CT等檢驗(yàn)，以確定球內(nèi)或眶內(nèi)異物存留，有沒有眼球后部破裂，眶骨骨折等。做視電生理檢驗(yàn)以判定視功效情況。眼科眼外傷治療第14頁眼外傷搶救標(biāo)準(zhǔn)1.有休克和主要臟器損傷時(shí)，應(yīng)首先搶救生命。2.對化學(xué)傷，應(yīng)分秒必爭地用大量水沖洗，最少15分鐘。3.對眼球穿通傷，切忌擠壓，可滴局麻藥，用眼瞼拉鉤檢驗(yàn)。眼球上異物和血痂，不應(yīng)隨便去除。滴抗生素眼液后，包扎緊雙眼，送?？铺幚怼?.對開放性眼外傷，應(yīng)肌肉注射抗破傷風(fēng)血清。眼科眼外傷治療第15頁注意事項(xiàng)1.眼瞼血液循環(huán)豐富，組織修復(fù)力強(qiáng)，而且一旦缺損或畸形修復(fù)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如暴露性角膜炎，所以清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)分層對合復(fù)位，不可將組織剪除或丟棄。2.對眼球穿通傷，應(yīng)由?？漆t(yī)師在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)檢驗(yàn)和手術(shù)處理。如合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù)眼球，后修復(fù)眼瞼。3.合理應(yīng)用抗生素。因?yàn)檠燮琳洗嬖冢幤凡灰淄溉胙蹆?nèi)，需選取適當(dāng)藥品和給藥方法。如眼內(nèi)感染時(shí)，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點(diǎn)眼藥及結(jié)膜下給藥，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。眼科眼外傷治療第16頁4.對眼球破裂傷，眼球壁不規(guī)則裂開或有很長裂口，眼內(nèi)容物尤其包含脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜組織大部分脫出，眼球解剖和功效確實(shí)無望恢復(fù)時(shí)，可考慮做眼球摘除術(shù)。因?yàn)榻觑@微手術(shù)及玻璃體手術(shù)進(jìn)步，一些眼球破裂傷也能夠得到挽救，所以普通不宜做早期眼球摘除術(shù)。傷后視力無光感也不宜作為眼球摘出適應(yīng)證。眼球摘除手術(shù)應(yīng)由眼科醫(yī)生進(jìn)行。眼科眼外傷治療第17頁預(yù)防大多數(shù)眼外傷是能夠預(yù)防。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，制訂各項(xiàng)操作規(guī)章制度，完善防護(hù)方法，能夠有效地降低眼外傷。近年對各類眼外傷流行病學(xué)研究，如對體育運(yùn)動(dòng)所致眼外傷，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中眼外傷，兒童及老人眼外傷提出了各自發(fā)病特點(diǎn)和預(yù)防方法。眼科眼外傷治療第18頁基層醫(yī)療組織對工礦生產(chǎn)單位和執(zhí)勤部隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)眼外傷防治工作，如改進(jìn)企業(yè)和勞動(dòng)場所衛(wèi)生條件和管理；安裝適當(dāng)照明和通風(fēng)設(shè)備；配置各種安全防護(hù)用具如面罩、防護(hù)眼鏡等；嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、勞動(dòng)保護(hù)制度和安全操作要求。同時(shí)應(yīng)設(shè)置搶救站，配置搶救箱，一旦發(fā)生眼外傷應(yīng)能及時(shí)搶救并快速轉(zhuǎn)院治療。眼科眼外傷治療第19頁預(yù)防兒童眼外傷是家長、托兒機(jī)構(gòu)、學(xué)校和社會(huì)相關(guān)人員共同任務(wù)，要禁止玩弄危險(xiǎn)玩具、亂放鞭炮或亂投彈弓石子等，對兒童眼外傷應(yīng)及時(shí)到?？浦委?，以挽救傷眼，防治弱視發(fā)生。眼科眼外傷治療第20頁第一節(jié)眼鈍挫傷眼科眼外傷治療第21頁眼受鈍器打擊或氣浪沖擊產(chǎn)生損傷稱鈍挫傷。它可造成眼球和眼從屬器挫傷。損傷程度與致傷物大小、作用方向、速度和壓力等原因相關(guān)。常見原因有磚、石塊、拳頭、球類打擊、跌撞、交通事故以及爆炸沖擊波等。眼科眼外傷治療第22頁一、眼瞼挫傷裂傷、皮下出血、水腫，可引發(fā)疼痛、睜眼困難無傷口者48小時(shí)內(nèi)冷敷縫合皮膚裂傷，組織盡可能保留修補(bǔ)縫合后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素眼科眼外傷治療第23頁眼科眼外傷治療第24頁二、結(jié)膜挫傷結(jié)膜下出血、水腫、結(jié)膜傷口需排除外鞏膜裂傷小創(chuàng)口不縫合，結(jié)膜下出血者早期冷敷，48小時(shí)后熱敷眼科眼外傷治療第25頁眼科眼外傷治療第26頁三、角膜挫傷1、角膜上皮擦傷疼痛、畏光和流淚、視力減退上皮缺損區(qū)易發(fā)生感染，引發(fā)角膜潰瘍點(diǎn)用促上皮細(xì)胞生長眼藥水和抗生素眼膏后包扎眼科眼外傷治療第27頁2、基質(zhì)層水腫、增厚及混濁，后彈力層皺褶多因角膜急劇內(nèi)陷、內(nèi)皮層和后彈力層破裂造成糖皮質(zhì)激素消炎和高滲糖點(diǎn)眼，散瞳眼科眼外傷治療第28頁四、虹膜睫狀體挫傷外傷性虹膜睫狀體炎表現(xiàn)：小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加造成房水渾濁，角膜后壁從容物形成治療同虹膜睫狀體炎眼科眼外傷治療第29頁虹膜與瞳孔異常瞳孔括約肌損傷瞳孔擴(kuò)大，瞳孔不圓，“D”形瞳孔單眼復(fù)視、調(diào)整麻痹治療手術(shù)行瞳孔成形術(shù)虹膜根部縫合術(shù)調(diào)整麻痹可配戴眼鏡幫助矯正近視力眼科眼外傷治療第30頁虹膜根部離斷

和D形瞳孔眼科眼外傷治療第31頁虹膜脫出眼科眼外傷治療第32頁外傷性瞳孔散大眼科眼外傷治療第33頁外傷性前房出血來自虹膜血管或睫狀體統(tǒng)計(jì)血平面實(shí)際高度（mm）眼壓升高，角膜血染，繼發(fā)性出血治療：半臥位休息止血?jiǎng)?、局部糖皮質(zhì)激素和高滲糖溶液瞳孔不擴(kuò)不縮眼壓升高時(shí)應(yīng)用降眼壓藥品角膜緣穿刺、間隙性放出前房積血較大血凝塊行前房沖洗術(shù)眼科眼外傷治療第34頁房角后退睫狀體挫傷造成睫狀肌環(huán)形纖維與縱行纖維分離，房角加寬、變深房角后退性青光眼：房角后退使小梁受損，房水排除受阻，造成眼壓升高治療眼壓增高按開角型青光眼處理，無效者行濾過性手術(shù)眼科眼外傷治療第35頁五、晶狀體損傷部分脫位，瞳孔區(qū)可見部分晶狀體赤道部全脫位，脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)，繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮損傷脫入玻璃體，前房變深，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離和青光眼經(jīng)破裂角鞏膜創(chuàng)口脫位于結(jié)膜下出現(xiàn)前房加深、虹膜震顫及屈光改變晶狀體混濁引發(fā)不一樣程度視力下降眼科眼外傷治療第36頁外傷性白內(nèi)障眼科眼外傷治療第37頁晶狀體脫位眼科眼外傷治療第38頁晶體前脫位晶體后脫位眼科眼外傷治療第39頁眼科眼外傷治療第40頁治療無嚴(yán)重視力下降及并發(fā)癥不全脫位，觀察脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)引發(fā)繼發(fā)性青光眼，馬上手術(shù)摘除脫入玻璃體，可行晶狀體切除或玻璃體手術(shù)晶狀體混濁，依據(jù)視力下降程度考慮是否手術(shù)眼科眼外傷治療第41頁六、玻璃體積血玻璃體混濁玻璃體積血大量積血時(shí)，不能窺視眼底B超了解視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和玻璃體情況治療藥品促進(jìn)吸收，或者玻璃體切割眼科眼外傷治療第42頁眼科眼外傷治療第43頁七、脈絡(luò)膜挫傷脈絡(luò)膜出血與破裂，多位于后極部及視乳頭周圍，呈弧形，凹面朝向視乳頭傷后早期，出血掩蓋出血吸收，顯露黃白色瘢痕或暴露白色鞏膜累及黃斑區(qū)者嚴(yán)重影響視力治療尚無有效方法眼科眼外傷治療第44頁脈絡(luò)膜裂傷眼科眼外傷治療第45頁眼挫傷脈絡(luò)膜破裂眼科眼外傷治療第46頁脈絡(luò)膜破裂眼科眼外傷治療第47頁八、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷視網(wǎng)膜震蕩：眼球鈍挫傷后，后極部出現(xiàn)一過性灰白色視網(wǎng)膜水腫，中心反射消失，視力下降視網(wǎng)膜挫傷：視網(wǎng)膜震蕩傷后3～4周，水腫消退，存在顯著光感受器損傷，視力顯著減退嚴(yán)重者可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離治療試用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張劑、維生素類藥品視網(wǎng)膜脫離者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)眼科眼外傷治療第48頁視網(wǎng)膜震蕩傷眼科眼外傷治療第49頁九、視神經(jīng)挫傷鈍力打擊造成眼壓突然升高，引發(fā)視神經(jīng)挫傷篩板破裂，造成視力下降或喪失外力使眼球向前移位，視神經(jīng)從鞏膜管向后脫位，視盤呈凹陷狀，稱為視神經(jīng)撕脫，視力完全喪失治療視神經(jīng)挫傷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脫水劑、維生素和神經(jīng)營養(yǎng)藥視神經(jīng)撕脫無有效治療方法眼科眼外傷治療第50頁視神經(jīng)挫傷眼科眼外傷治療第51頁十、眼球破裂常發(fā)生在角鞏膜緣部、直肌下或后部鞏膜結(jié)膜下出血或血腫，前房及玻璃體積血眼內(nèi)容物嵌于創(chuàng)口處或進(jìn)入結(jié)膜下視力急驟減退至光感或無光感眼壓多降低治療鞏膜探查一期清創(chuàng)縫合，盡可能保留眼球2周左右行玻璃體切割術(shù)眼科眼外傷治療第52頁撲只一拳，正打在鼻子上，打得鮮血迸流，鼻子歪在半邊，卻便似開了個(gè)油醬鋪，咸、酸、辣，一發(fā)都滾出來。鄭屠掙不起來，那把尖刀，也丟在一邊，口里只叫：“打得好！”魯達(dá)罵道：“直娘賊，還敢應(yīng)口！”提起拳頭來，就眼眶際眉梢只一拳，打得眼棱縫裂，烏珠迸出，也似開了個(gè)彩帛鋪，紅、黑、絳，都綻將出來?！端疂G傳》第三回史大郎夜走華陰縣魯提轄拳打鎮(zhèn)關(guān)西眼科眼外傷治療第53頁第二節(jié)眼球穿通傷眼科眼外傷治療第54頁眼球穿通傷——銳器刺入、切割造成眼球壁全層裂開按傷口部位分為角膜穿通傷鞏膜穿通傷角鞏膜穿通傷眼科眼外傷治療第55頁角膜穿孔、外傷性白內(nèi)障、球內(nèi)異物

眼科眼外傷治療第56頁角膜穿孔、虹膜小孔、

前房出血、外傷性白內(nèi)障眼科眼外傷治療第57頁角膜緣穿孔、晶體脫位、

外傷性白內(nèi)障、睫狀體損傷、

色素膜脫出眼科眼外傷治療第58頁鞏膜穿孔、視網(wǎng)膜破孔、脫離、玻璃體脫出、玻璃體出血眼科眼外傷治療第59頁雙穿孔眼科眼外傷治療第60頁一、角膜穿通傷眼痛、畏光、流淚及不一樣程度視力減退角膜創(chuàng)口較小且規(guī)則，可自行關(guān)閉創(chuàng)口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺或消失可有前房積血，晶狀體或眼后段損傷眼科眼外傷治療第61頁角膜穿通傷眼科眼外傷治療第62頁二、鞏膜穿通傷小鞏膜傷口輕易忽略大傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜損傷及出血眼科眼外傷治療第63頁三、角鞏膜穿通傷表現(xiàn)同時(shí)累及角膜和鞏膜虹膜睫狀體、晶狀體和玻璃體損傷、脫出及眼內(nèi)出血，伴有顯著視力下降治療需急診處理縫合傷口，防治感染等并發(fā)癥，必要時(shí)行二期手術(shù)眼科眼外傷治療第64頁眼科眼外傷治療第65頁第三節(jié)眼異物傷眼科眼外傷治療第66頁眼部異物示意圖眼科眼外傷治療第67頁一、眼表異物結(jié)膜異物常見有灰塵、煤屑、沙礫、飛蟲、睫毛等部位：瞼板下溝、穹窿部及半月皺襞癥狀：異物感、流淚處理：表麻下無菌濕棉簽拭出，點(diǎn)抗菌藥滴眼液眼科眼外傷治療第68頁角膜異物以鐵屑、煤屑、植物刺、爆炸傷多見異物感、疼痛、畏光、流淚和眼瞼痙攣鐵質(zhì)異物有銹斑，植物性異物易引發(fā)感染處理淺層異物，表麻下棉簽拭去較深異物用針剔除，銹斑盡可能一次刮凈部分穿入前房異物，縮小瞳孔后試取，或顯微手術(shù)下角膜緣切口取出異物包扎傷眼，預(yù)防和控制感染眼科眼外傷治療第69頁角膜表面異物眼科眼外傷治療第70頁鐵質(zhì)從容癥眼科眼外傷治療第71頁銅質(zhì)從容癥眼科眼外傷治療第72頁二、眼內(nèi)異物傷道造成組織破壞特殊損害：化學(xué)及毒性反應(yīng)、眼內(nèi)感染，尤其是銅質(zhì)和鐵質(zhì)異物外傷史、臨床表現(xiàn)、傷口和傷道、影像學(xué)檢驗(yàn)等綜合分析診療眼科眼外傷治療第73頁治療盡早取出，以重建和恢復(fù)視功效為目標(biāo)晶狀體混濁，取出異物同時(shí)行白內(nèi)障手術(shù)玻璃體和球壁異物，鞏膜外磁鐵法或玻璃體手術(shù)取出眼科眼外傷治療第74頁三、框內(nèi)異物異物進(jìn)入框內(nèi)眼球外組織抗感染治療或行手術(shù)取出異物對眶內(nèi)眼外肌等組織進(jìn)行修復(fù)眼科眼外傷治療第75頁第四節(jié)化學(xué)傷眼科眼外傷治療第76頁酸性燒傷酸對蛋白質(zhì)有凝固作用，能阻止酸性物質(zhì)繼續(xù)向深層滲透與堿燒傷相比其組織損傷相對較輕堿性燒傷堿能溶解脂肪和蛋白質(zhì)很快滲透到組織深層和眼內(nèi)，后果嚴(yán)重眼科眼外傷治療第77頁輕度眼瞼及結(jié)膜充血、水腫角膜上皮部分脫落數(shù)日后上皮修復(fù)，基本不留并發(fā)癥中度眼瞼皮膚水皰、糜爛結(jié)膜部分壞死角膜上皮層完全脫落、混濁愈后留有角膜斑痕眼科眼外傷治療第78頁重度結(jié)膜廣泛性貧血壞死角膜全層灰白或瓷白色混濁出現(xiàn)角膜潰瘍、角膜穿孔、角膜白斑、粘連性角膜白斑、角膜葡萄腫、眼球萎縮、青光眼、白內(nèi)障引發(fā)瞼球粘連、眼瞼畸形、眼瞼閉合不全眼科眼外傷治療第79頁爭分奪秒在現(xiàn)場徹底沖洗眼部，是酸堿燒傷最主要處理辦法馬上大量清水或其它水源重復(fù)徹底沖洗必要時(shí)切開結(jié)膜行結(jié)膜下沖洗或行前房穿刺術(shù)眼科眼外傷治療第80頁控制感染和炎癥局部和全身應(yīng)用抗生素1%阿托品散瞳防止虹膜后粘連應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素C0.5%EDTA（依地酸二鈉）可用于石灰燒傷病人眼科眼外傷治療第81頁傷后2周角膜溶解變薄，可行角膜移植術(shù)、羊膜移植、口腔黏膜移植為預(yù)防瞼球粘連，可安放隔膜應(yīng)用膠原酶抑制劑，預(yù)防角膜穿孔針對并發(fā)癥手術(shù)治療矯正瞼外翻瞼球粘連角膜移植術(shù)抗青光眼手術(shù)眼科眼外傷治療第82