關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝關(guān)節(jié)半月板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)半月板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)半月板損傷是膝關(guān)節(jié)的常見損傷，以往認(rèn)為半月板血供差，創(chuàng)傷后難以修復(fù)，傳統(tǒng)的治療方法是關(guān)節(jié)切開半月板完全切除。但半月板切除后產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性變早發(fā)的問題在近十余年愈發(fā)引起了關(guān)注，保存原有半月板的功能已成為除了改善臨床病癥之外更主要的治療目的。我科自2022年5月至2022年3月對3O例膝關(guān)節(jié)半月板損傷施行了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，現(xiàn)對這組患者的療效總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組30例，男18例，女l2例；年齡24～56歲，平均48.2歲。左膝13例，右膝15例，雙膝2例。手術(shù)前病程1周至5年。均有膝關(guān)節(jié)疼痛史和不同程度的股四頭肌萎縮，其中21例有明確的外傷史，l8例有關(guān)節(jié)絞鎖史，8例有跛行，16例有腿軟病癥，15例有伸屈活動度受限。

1.2手術(shù)方法及鏡下所見均采用硬膜外阻滯麻醉，患肢上止血帶，常規(guī)取前內(nèi)和前外側(cè)人路，置入鏡頭及輔佐器械。先對膝關(guān)節(jié)做全面檢查，依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室及外側(cè)隱窩，刨削增生變性的滑膜絨毛。舉行病情評估，了解半月板損傷的部位和類型，以及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、脂肪墊、韌帶病變，有無關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。本組鏡下見內(nèi)側(cè)半月板損傷10例（其中后角6例），外側(cè)半月板損傷14例（其中2例為盤狀半月板，2例為外側(cè)半月板囊腫），雙側(cè)半月板損傷6例。合并滑膜炎11例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體1例，軟骨病變?nèi)睋p2l例。損傷類型：桶柄狀撕裂7例，縱裂6例，水平裂4例，繁雜破碎13例。根據(jù)半月板損傷類型，抉擇鏡下手術(shù)方法，行切除破損的半月板，修整留存的半月板游離緣使其輪廓線沒有突然改變，養(yǎng)護(hù)好半月板關(guān)節(jié)囊連接部的纖維環(huán)，維持半月板周邊關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性。本組行半月板片面切除20例，次全切除9例，全切除1例。然后處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他病變，結(jié)果作關(guān)節(jié)腔徹底灌洗，以除掉全體的剩余碎片。

1.3術(shù)后處理：縫合皮膚切口后，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。未使用抗生素，術(shù)后其次天可行股四頭肌舒縮練習(xí)，直腿抬高訓(xùn)練和膝、踝關(guān)節(jié)伸屈活動，1周后離床，扶拐逐步負(fù)重練習(xí)行走，6～8周可適度從事體育活動。

2結(jié)果

本組病例隨訪時間4～24個月，平均12個月。隨訪結(jié)果：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且無明顯病癥17例，于強(qiáng)烈運(yùn)動或重體力勞動后展現(xiàn)膝部微弱疼痛10例，膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下展現(xiàn)疼痛2例，反復(fù)展現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛病癥較重不能勝任工1例。按文獻(xiàn)﹝1﹞的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)17例（占57%），良10例（占33%），可2例（占7%），差1例（占3%），優(yōu)良率90%。

3討論

3.1半月板損傷的理由分析半月板損傷主要與年齡及外傷有關(guān)，隨著年齡的增加，半月板的彈性減低，脆性逐步增加。外傷多見于從事體力勞動或愛好運(yùn)動的年輕者。半月板常見損傷一般分為直接損傷及間接損傷。直接損傷多發(fā)生于青年人，任何運(yùn)動引起突發(fā)性的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、過伸，過屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動直接造成半月板損傷。間接損傷是指膝關(guān)節(jié)鎖扣裝置受到破壞時引起的半月板損傷。正常運(yùn)動中，伸膝時脛骨相對較股骨外旋，屈膝時脛骨相對較股骨內(nèi)旋，在這種狀態(tài)下，半月板活動度最大，無牽張力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)突然伸、屈或旋轉(zhuǎn)時，這種鎖扣裝置往往受到干擾，半月板受瞬時的巨大牽拉及張力作用而受到損傷。更加是中央片面，由于半月板活動裁減，易受股脛之間沖壓及周邊牽拉而受損，多見于外側(cè)半月板放射狀裂及內(nèi)側(cè)半月板的斜行裂，而快速下蹲時，易引起半月板的縱行裂。半月板損傷后發(fā)生變性失去正常彈性，不能起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)、震蕩吸收作用，并由原來對股骨髁部半月板區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的養(yǎng)護(hù)作用變?yōu)閷λ目写臁⒓羟泻湍p，使關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生軟化龜裂、剝脫缺損。反過來損傷的軟骨對半月板產(chǎn)生一致的損傷，形成惡性循環(huán)，這樣半月板及軟骨損傷變性逐步加重而繼發(fā)關(guān)節(jié)變性。

3.2半月板損傷的鏡下治療一般半月板損傷的病例不難作出診斷，更加是在MRI影像的扶助下，能明確半月板損傷的部位，但MRI檢查仍存在假陽性和假陰性的可能，如質(zhì)疑有半月板損傷的患者應(yīng)行外科治療，治療方法從過去的關(guān)節(jié)切開作半月板全切進(jìn)展到關(guān)節(jié)鏡下片面切除術(shù)、次全切除，甚至可行半月板縫合修補(bǔ)術(shù)﹝2﹞。傳統(tǒng)的半月板切除是在直視下舉行，務(wù)必將關(guān)節(jié)內(nèi)布局暴露于外界，手術(shù)創(chuàng)傷對膝關(guān)節(jié)的生理干擾大，并由于半月板的缺失使膝關(guān)節(jié)易展現(xiàn)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率將明顯增加。隨著對半月板功能熟悉的深化和關(guān)節(jié)鏡外科的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡能斷定半月板損傷的部位、類型和程度，以便合理選擇手術(shù)治療方法，裁減治療的盲目性或半月板的誤切。處理方式包括半月板置換、半月板縫合、部分切除、次全切除、全部切除，半月板成形術(shù)。半月板成形術(shù)適用于盤狀半月板及破碎；片面切除適用于范圍局限的橫裂、水平裂及復(fù)合裂；次全切除適用于桶柄狀裂或范圍較大的復(fù)合裂，主要指白區(qū)及紅—白區(qū)的損傷；半月板全切除術(shù)僅適用于涉及半月板與滑膜連接處的范圍較大的復(fù)合裂﹝3﹞，半月板變性，已成為關(guān)節(jié)內(nèi)異物，沒有留存價值的；目前半月板縫合技術(shù)的進(jìn)展對于半月板紅區(qū)的邊緣裂、血運(yùn)好、年齡較輕、損傷時間最好在半年以內(nèi)的患者﹝4﹞不失為供給又一有效途徑。修補(bǔ)的潛在長期優(yōu)勢在于養(yǎng)護(hù)軟骨，但學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)難度相對較大，較難普及。

3.3實施關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板損傷手術(shù)需要留神以下幾方面的內(nèi)容：第一，務(wù)必切除半月板上可移動、不穩(wěn)定的片面并修整剩余的半月板，留下的半月板周緣環(huán)越寬越好，應(yīng)更多地留存外形較完整，走行弧度較符合生理要求的穩(wěn)定“半月板”﹝5﹞，要明確半月板損傷的概括位置、類型.并對半月板損傷的基底寬度舉行留心檢查，制止展現(xiàn)多切或少切的現(xiàn)象；全體半月板病變的治療目的都是盡可能多地留存半月板，半月板完全切除術(shù)不再考慮作為年輕人或其他日常生活中需要經(jīng)常使用膝關(guān)節(jié)的人的治療選擇，片面半月板切除術(shù)可以常規(guī)使用。其次，在作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路時，應(yīng)留神切口不要過高，也不要靠近髕腱。由于入口的過高使得關(guān)節(jié)鏡和器械由于股骨髁的阻擋而與脛骨平臺形成較大的角度，靠近髕腱那么易受到脂肪墊的影響，均不利鏡視下的查看和操作。可先標(biāo)出內(nèi)外側(cè)股骨髁緣、髕韌帶內(nèi)外緣及脛骨平臺上緣的解剖標(biāo)志，在三者所形成的三角形中點作切口進(jìn)入。第三，在滑膜極度增生及脂肪墊肥厚的處境下，插入關(guān)節(jié)鏡有時不易查看到關(guān)節(jié)內(nèi)布局，可先刨去阻擋視野的滑膜和脂肪組織，以便于關(guān)節(jié)鏡的檢查和手術(shù)。在操作過程中不時交換關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械的入路，以便從不同的角度舉行操作。第四，在舉行半月板后1/3片面手術(shù)時，由于有股骨髁的遮擋不易查看到，尤以內(nèi)側(cè)為甚。此時應(yīng)由助手合作將膝關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，同時膝關(guān)節(jié)外翻、小腿外旋或膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、小腿內(nèi)旋來查看內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板的后1/3片面。同時利用探針，鉤起半月板檢查有無破損，術(shù)中還應(yīng)留神留存的半月板剩余片面寬窄盡量平勻一致，以防術(shù)后膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動時輕易造成再次破碎等現(xiàn)象。對于半月板損傷，要盡可能地留存患者的半月板，但當(dāng)半月板的損傷對比嚴(yán)重時，可以考慮實施全部切除。但臨床上我們查看到，一片面病人半月板全切后常展現(xiàn)比術(shù)前更為明顯的膝痛，行走時加重這在原有膝內(nèi)（外）翻的病人中尤為突出。究其理由，我們認(rèn)為：①半月板全切后使原有膝內(nèi)（外）翻加重，膝關(guān)節(jié)力線明顯變更，周邊軟組織嚴(yán)重失衡引起疼痛。②膝關(guān)節(jié)內(nèi)失去半月扳的楔形填充，成臼作用流失，導(dǎo)致載荷傳導(dǎo)時壓應(yīng)力的過分集中而產(chǎn)生疼痛③半月板損傷的病程長，術(shù)前已有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn).半月板全切后促使病理變更加速。本組有1例術(shù)后展現(xiàn)明顯膝痛，可能與此有關(guān)。因此，半月板完全切除是導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退變的主要理由，反之對于有關(guān)節(jié)退變展現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的患者，鏡下半月板切除效果往往不佳。本組兩例效果可合并較廣泛的軟骨損傷，展現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。

另外，半月板損傷的患者多伴有股四頭肌的萎縮，術(shù)后次日即應(yīng)激勵患肢股四頭肌的收縮磨練和直腿抬高練習(xí)，隨后逐步行膝關(guān)節(jié)屈伸功能磨練，這對于盡快恢復(fù)具有重要影響，3～5天后可下地活動。本組