外科學(xué)教學(xué)課件：消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

消化道大出血的鑒別診斷和處理原則大綱熟悉上消化道出血的常見原因；熟悉常見幾個(gè)不同部位大出血的不同特點(diǎn)。了解手術(shù)探查的指征和步驟消化道解剖第一節(jié)上消化道大出血

（massivealimentarytractbleeding）臨床實(shí)例一

男性，34歲。早餐后先覺有便意，后解出黑色稀便，排便后起身時(shí)突然暈到在地，面色蒼白，大汗，急送醫(yī)院。過去無特殊疾病，亦無同樣發(fā)作史。體檢：T37°C，BP80/60mmHg，P128次/min。神清，面色蒼白，四肢冷厥；心界不大，心音規(guī)律，無雜音，雙肺無羅音；肝脾未捫及，腸鳴音明顯增多。Hb10g%，白細(xì)胞及分類正常。最可能的診斷是：1.低血糖反應(yīng)2.感染性休克3.心原性休克4.一時(shí)性暈厥5.上消化道出血大伴休克定義上消化道大出血是臨床常見急癥之一，其系指食管、胃、十二指腸、膽管及胰腺等屈氏韌帶以上消化道病變引起的出血，且短時(shí)間內(nèi)失血量超過1000mL，或占全身循環(huán)血量的20%以上,引起休克.上消化道大出血

（massivebleedingfromtheupperalimentarytract）一類疾病二個(gè)癥狀（嘔血，便血）三個(gè)出血部位四方面臨床分析（病史，癥狀，體征，檢查）五大常見出血原因六種輔助檢查上消化道大出血的特點(diǎn)上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見，出血幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端，很少來自空腸上段。上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解）。上消化道大出血的常見原因1.胃十二指腸潰瘍（50％）2.門靜脈高壓癥（25％）3.出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍)（5％）4.胃癌出血（2－4％）5.膽道出血（三聯(lián)征）上消化道出血臨床上多見的還是①?zèng)]有癥狀的潰瘍②肝硬化和食管靜脈曲張不明顯的門脈高壓癥③出血性胃炎④早期無癥狀的胃癌十二指腸憩室胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂－Dieulafoy病上消化道大出血的鑒別診斷1.出血的速度和出血量的多少不同部位出血具有不同特點(diǎn)2.詳細(xì)詢問患者病史3.仔細(xì)的體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查其他輔助檢查1.出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色(正鐵血紅素)，便血多呈柏油樣或紫黑色（硫化鐵）。成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，每日出血量50---100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血。出血量超過400-500ml可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。不同部位出血具有不同特點(diǎn)①食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達(dá)500～1000ml，?？梢鹦菘恕ＥR床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。臨床實(shí)例二

男性，42歲。一向身體尚健康。餐后突然嘔血二次，排柏油樣黑便三次。體檢：P120次/分，Bp70/50mmHg；心肺正常，脾側(cè)臥肋下3cm，上腹部輕壓痛。其出血最可能是什么病引起的？1.消化性潰瘍2.肝硬化食管靜脈曲張破裂3.胃癌4.急性胃炎5.應(yīng)急性潰瘍②胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。臨床實(shí)例三

男性，28歲。解柏油樣大便2天入院。Bp70/50mmHg，P130次/分，Hb6g%。過去間有上腹痛，曾做鋇餐檢查提示十二指腸球部變形。應(yīng)考慮診斷為：1.胃潰瘍并上消化道大出血2.胃癌并上消化道大出血3.十二指腸潰瘍并上消化道大出血4.復(fù)合性潰瘍并上消化道大出血5.慢性胃竇炎并上消化道大出血③球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200～300ml；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周。2.詳細(xì)詢問患者病史消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經(jīng)x線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張；出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；3.仔細(xì)的體格檢查體檢時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下的血液。如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。感染性膽道出血，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。4.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝功能試驗(yàn)(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕；凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間）；血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，數(shù)小時(shí)后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。其他輔助檢查1.鼻胃管或三腔管檢查2.纖維胃十二指腸鏡檢查3.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影4.X線鋇餐檢查5.核素檢查6.CT判斷是否繼續(xù)出血

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血

1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2．胃管抽出物有較多新鮮血。3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

上消化道大出血的處理原則1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。每15～30分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。如果在45～60分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液1500～2000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說明失血量很大或繼續(xù)出血。此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、白蛋白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜。大量輸入平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微循環(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于30％。2.病因處理：

（1）對于胃十二指腸潰瘍出血治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物。對于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。對于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血

出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。（2）對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血對于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的）應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥物。三腔管非手術(shù)治療——三腔管用法證實(shí)無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1，充足牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1，適量非手術(shù)治療——放置三腔管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時(shí)，如確已止血方可拔管三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天非手術(shù)治療——纖維內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。賁門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人。（3）對于出血性胃炎可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動(dòng)脈，持續(xù)滴注血管加壓素。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（4）對于胃癌出血由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。（5）對于膽道出血對于膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。介入治療：如果出血不能停止，肝動(dòng)脈造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動(dòng)脈栓塞，約50％的病例可望止血成功。如能確定出血是來自肝動(dòng)脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈，?？墒盏街寡ЧH僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈是無效的。膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影，都有助于確定出血病灶的部位。肝葉切除既能控制出血，又可清除病灶，適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者。（6）對于部位不明的上消化道出血對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。急診手術(shù)目標(biāo)：1.止血2.治療原發(fā)病術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。

1.胃和十二指腸；

2.檢查有無肝硬化和脾腫大，同時(shí)注意膽囊和膽總管情況；

3.檢查空腸上段。經(jīng)過上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，應(yīng)縱行切開胃前壁，進(jìn)行胃腔探查，切口應(yīng)有足夠長度以便在直視下檢查胃壁的所有部位，并能判斷出血是否來自食管或十二指腸，術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位。病例現(xiàn)病史：男，51歲。因嘔血、黑便入院。入院前6小時(shí)突發(fā)嘔血，鮮紅色，量約500ml左右，到本院急診室后再次嘔鮮紅血約200ml，排柏油樣黑便一次。近2年來患者自覺乏力，胃納不佳，腹脹，常在我院門診就醫(yī)，用肌苷、維生素、多酶片等治療，尚能堅(jiān)持工作，但感體力較前差。近2月來自覺肝區(qū)隱痛、腹脹等加重。5年前曾在我院查:HBsAg(+),HBeAg(+),ALT102u。

體檢：

BP100/70mmHg，P108次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)較差，鞏膜輕度黃染，心肺無特殊，腹部膨隆，無壓痛，叩診有移動(dòng)性濁音，肝未觸及，脾肋下約3cm，雙下肢輕度浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：總膽紅素32.0umol/L，—分鐘膽紅素10.7umol/L，總蛋白6.6g/L，白蛋白3.0g/L，球蛋白3.6g/L，ALT48u，HBsAg(+)，HBeAg(+)，γ-GT404u，PT19.7秒（對照13秒）。

B超檢查：肝臟大小形態(tài)失常，回聲不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.6cm，肝右葉見一邊界不清之低回聲區(qū)，約4.5x6.5cm。

問題：是否上消化道大出血？出血的部位及病因？出血是否停止？出血量如何？是否需要輸血？緊急止血措施？是否手術(shù)治療？第二節(jié)下消化道大出血

(massivebleedingfromtheloweralimentarytract)下消化道出血的病因

國內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸血管畸形、腸憩室、最為多見，其次是腸息肉、痔、肛裂、炎癥性腸病、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國外便血的病因則以癌及憩室、炎癥性腸病為最常見。小腸出血－病因血管發(fā)育異常憩室良性腫瘤小腸出血－輔助檢查腸系膜上動(dòng)脈造影CT術(shù)中內(nèi)鏡檢查核素掃描小腸出血－治療血管異常－內(nèi)鏡治療，或動(dòng)脈栓塞，手術(shù)治療憩室、腫瘤－手術(shù)結(jié)直腸出血－病因癌和血管發(fā)育異常憩室其他如炎性腸炎等結(jié)直腸出血－輔助檢查腸系膜動(dòng)脈造影纖維結(jié)腸鏡鋇灌腸核素掃描結(jié)直腸出血－治療選擇性動(dòng)脈插管滴注血管加壓素或栓塞靶血管內(nèi)鏡電凝治療血管發(fā)育異常手術(shù)（占15％）

謝謝1濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血掖攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘克缺患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。(1)血紅蛋白>100g/L，可以不輸。(2)血紅蛋白<70g/