醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)課件：2-6-2腦血管疾病

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第二節(jié)顱內(nèi)出血（Intracranialhemorrhage）高血壓性腦出血?jiǎng)用}瘤破裂出血腦血管畸形出血腦梗死或栓塞后再灌注導(dǎo)致出血2一、高血壓性腦出血Hypertensiveintracerebralhemorrhage

指高血壓伴發(fā)的小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)小動(dòng)脈破裂出血，是腦出血最常見(jiàn)的原因。其發(fā)生率約占腦出血的40%。死亡率占腦血管疾病的首位。3病理高血壓－－動(dòng)脈硬化－－腦內(nèi)微動(dòng)脈瘤、類纖維蛋白壞死－－破裂、出血。腦外發(fā)出的小動(dòng)脈成直角－－破裂。4

病理：常見(jiàn)部位：殼核、外囊、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、大腦半球。大型腦出血：直徑>2cm

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急性期：新鮮血液或血塊，周圍有不同程度水腫。吸收期：血腫內(nèi)RBC破壞、血塊液化，周圍出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，并逐漸形成肉芽組織。囊變期：壞死組織被清除，缺損部分由膠質(zhì)細(xì)胞及膠原纖維形成瘢痕，血腫大則遺留囊腔。6

臨床誘因：情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)和過(guò)度疲勞表現(xiàn)：根據(jù)出血部位和量而異7

影像學(xué)表現(xiàn)：

CT

平掃：1、血腫形態(tài)：圓形或不規(guī)則形

2、密度：均勻高密度50-80HU變小，等密度條形或新月形低密度灶

3、周圍水腫：有，程度不一

4、占位效應(yīng)：有，與水腫和出血量有關(guān)增強(qiáng)：一般不需要，可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化此外血液可破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔，也可引起腦積水等出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。4w>2m8910右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)

2周后血腫吸收（融冰征）（圖）11左側(cè)丘腦血腫(圖）12左側(cè)豆?fàn)詈搜[2周后吸收（融冰征）（圖）13MRI：血腫的MRI表現(xiàn)較為復(fù)雜，其信號(hào)改變主要遵循血腫內(nèi)血紅蛋白的降解代謝規(guī)律，即：RBC內(nèi)HbO2脫氧Hb高FeHb血色素含F(xiàn)e血黃素。此外，其信號(hào)強(qiáng)度改變還與所用機(jī)器的靜磁場(chǎng)強(qiáng)度、病人的基礎(chǔ)Hb量、RBC比容等因素有關(guān)。另還有血腫周圍水腫及占位征象。簡(jiǎn)單分為四期。14

超急性期（＜6小時(shí)，主要為蛋白溶液。T1WI等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。急性期：<3D，主要為去氧血紅蛋白，T1WI等信號(hào)、T2WI低信號(hào)。亞急性期：3--14D。（早）T1WI周高，T2WI低（晚）T1WI周高中心低，T2WI高。慢性期：≥15D，T1WI、T2WI均為高信號(hào)，周邊出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)。殘腔期：>2w，呈腔+中高信號(hào)T1、T2下降其余：水腫、占位征象、強(qiáng)化與CT所見(jiàn)類似15腦內(nèi)血腫MRI信號(hào)演變T1WIT2WI含氧Hb等或低高脫氧Hb等極低細(xì)胞內(nèi)MetHb高極低細(xì)胞外、稀釋MetHb高高含鐵血黃素、鐵蛋白低低16含氧Hb，T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，周邊可見(jiàn)少量脫氧Hb呈低信號(hào)超急性血腫（圖）17含氧HbT1WI等，T2WI略高超急性血腫（圖）18脫氧Hb(中心)細(xì)胞內(nèi)MetHb(周邊)亞急性早期血腫（圖）19外周細(xì)胞外MetHb，中心脫氧HbT1WI、T2WI周高中低信號(hào)亞急性早期血腫（圖）20細(xì)胞外、稀釋MetHbT1WI、T2WI均高信號(hào)周邊水腫減輕亞急性晚期

血腫（圖）21左側(cè)丘腦血腫

1年后（圖）22

評(píng)價(jià)：

CT、MRI均有很好的診斷價(jià)值。急性期以CT簡(jiǎn)便直觀，而此后以MRI為優(yōu)，特別是顯示膠質(zhì)增生、華勒氏變性等，應(yīng)首選MRI。23

鑒別：主要與瘤卒中或其它病變合并出血區(qū)別。如血腫不均勻，較長(zhǎng)時(shí)間不吸收或吸收緩慢，水腫較嚴(yán)重等，應(yīng)做相應(yīng)檢查。24第六節(jié)腦血管疾病

（二）湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心25（二）、蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage

指顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。分為外傷性和自發(fā)性。后者最常見(jiàn)的原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤（51%），其次為高血壓動(dòng)脈硬化（15%）和AVM（6%）。26

臨床與病理：病理：無(wú)菌性腦膜炎、腦血管痙攣、腦積水、血腫壓迫

27蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemerrhage,SAH）

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為三聯(lián)征，即劇烈頭痛、腦膜刺激征。血性腦脊液。28

影像學(xué)表現(xiàn)：

CT：直接征象：腦溝、池密度增高。部分與基礎(chǔ)病變和外傷部位有關(guān)間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗塞、血腫……2930蛛網(wǎng)膜下腔出血3132MRI：較復(fù)雜，主要采用FLAIR序列和T1WI。急性期24h內(nèi)，可見(jiàn)T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR，此后可呈較明顯的短T1。慢性期可見(jiàn)短T2信號(hào)。MRI可顯示平掃CT不能顯示的動(dòng)脈瘤、AVM等血管性改變，其它同CT。3334蛛網(wǎng)膜下腔出血35

評(píng)價(jià)：急性期CT以快速、直觀、敏感而首選，此后應(yīng)選MRI，并可顯示CT平掃不能顯示的血管病變。36三、腦血管畸形(Cerebralvascularmalformation)

為先天性腦血管發(fā)育不良，包括：

1、動(dòng)靜脈畸形（AVM）

2、海綿狀血管瘤(海綿狀血管畸形)3、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（毛細(xì)血管畸形）

4、靜脈性發(fā)育異常（靜脈性血管瘤）

5、大腦大靜脈畸形（Galen畸形）

6、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)7、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺37（一）、動(dòng)靜脈畸形Arterio-venousmalformationAVM

是一含有動(dòng)脈及靜脈、管腔大小不等的錯(cuò)綜扭曲擴(kuò)張的畸形血管團(tuán)。38腦動(dòng)靜脈畸形：病理腦動(dòng)靜脈畸形多見(jiàn)于年青人，以20歲-40歲青壯年人發(fā)病率最高，男性比女性多見(jiàn)。胚胎期如有某種因素影響其原始腦血管網(wǎng)正常發(fā)育，毛細(xì)血管不健全，動(dòng)靜脈直接相通形成短路，發(fā)展成為腦動(dòng)靜脈畸形。好發(fā)于大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)。由供血?jiǎng)用}、畸形血管、引流靜脈共同構(gòu)成。39

臨床與病理：病理：好發(fā)于皮質(zhì)和白質(zhì)交界處，多見(jiàn)于幕上，70%-93%

組成：供血A，多支、擴(kuò)張；引流V，二者之間為畸形血管核團(tuán)。

常伴鈣化、膠質(zhì)增生、腦出血等臨床：頭痛、出血、癲癇……40

影像學(xué)表現(xiàn)

X線表現(xiàn)：

畸形血管鈣化，顱板之血管壓跡多、粗血管造影：

1、增粗的供血?jiǎng)用}

2、畸形血管團(tuán)

3、引流靜脈

4、循環(huán)時(shí)間降低

5、其它：出血征象、動(dòng)脈瘤、靜脈瘤4142AVM合并Galen靜脈瘤大腦大靜脈呈球囊狀擴(kuò)張43右頸內(nèi)動(dòng)脈造影左頸內(nèi)動(dòng)脈造影44未破裂AVM：（1）密度：平掃呈局灶性高、低密度或混雜密度，形態(tài)不規(guī)則；（2）多無(wú)水腫和占位征象；（3）繼發(fā)改變：病灶周圍局限性腦萎縮或腦梗塞。（4）增強(qiáng)：呈團(tuán)塊狀、蜂窩狀不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張的血管影。出血性AVM：平掃為高密度腦血腫征象，位置表淺。增強(qiáng)，畸形血管顯示不佳，部分病例可見(jiàn)異常血管影。

CT表現(xiàn)：454647MRI：

1、雜亂無(wú)章的條、團(tuán)狀血管流空影（黑蟲袋），血管團(tuán)內(nèi)一般無(wú)或很少有腦組織

2、血腫征象

3、腦缺血、萎縮

4、MRA能較清楚顯示供血?jiǎng)用}和引流靜脈、血管核團(tuán)

評(píng)價(jià)：首選MRI

48左額葉AVM（圖）4950診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

AVM的在影像學(xué)具有特征性，容易診斷。MRI較CT更敏感，定性更準(zhǔn)確，它可以顯示病灶本身及其周圍組織情況，并可反映畸形血管內(nèi)血流情況，區(qū)別出血與鈣化，血腫和水腫，尤其是后顱窩病灶。但MRI對(duì)鈣化的顯示不如CT。盡管腦血管造影目前仍是診斷AVM最可靠、最準(zhǔn)確的方法，但MRA無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單易行，可部分替代DSA。

51（二）、海綿狀血管瘤病理：先天性發(fā)育異常非真性血管畸形。肉眼：海綿狀薄壁血管腔隙，呈紅色或紫紅色，桑葚樣，與周圍分界清，可見(jiàn)含鐵血黃素沉積。衛(wèi)星樣侵入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的蔓狀型。52臨床上可見(jiàn)兩類腦海綿狀血管瘤：（1）散發(fā)性腦海綿狀血管瘤，以腦內(nèi)單個(gè)病灶為主。（2）以常染色體不完全顯性遺傳方式傳遞的家族性腦海綿狀血管瘤，其特征是腦內(nèi)常有多個(gè)病灶。53海綿狀血管畸形cavernousangiomalformation

臨床與病理：

由擴(kuò)張、襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成，竇樣間隙排列緊密，無(wú)正常腦組織間隔，呈圓形或分葉狀，幾乎百分之百有瘤內(nèi)出血，?？梢?jiàn)鈣化。80%發(fā)生于幕上，特別是額顳深部白質(zhì)區(qū)，約50%病例多發(fā)，約10-30%與靜脈畸形同時(shí)發(fā)生。臨床上可無(wú)任何癥狀和體征。54

影像學(xué)表現(xiàn)

血管造影：常無(wú)異常隱匿性血管畸形55CT：平掃：圓形或類圓形略高密度灶，常不均勻，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化、甚至呈“腦石”，邊緣清楚、銳利，無(wú)水腫及占位。增強(qiáng)：無(wú)、輕明顯強(qiáng)化，與灶內(nèi)血栓形成情況和鈣化情況有關(guān)。56CT平掃57MRI

平掃：T1、T2均為邊緣清楚的混雜信號(hào)，周圍見(jiàn)低信號(hào)環(huán)包繞，典型者為短T1長(zhǎng)T2+黑環(huán)征，呈“爆米化”樣，余類似CT

增強(qiáng)：類似CT所見(jiàn)58“爆米化”形成兩大原因是：（1