細菌耐藥監(jiān)測的方法和意義

關(guān)于細菌耐藥監(jiān)測的方法和意義第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、細菌耐藥監(jiān)測的方法常規(guī)藥敏試驗特殊耐藥機制的檢測耐藥流行病學分析第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五抗生素敏感性試驗概述目的檢測細菌的敏感性，指導臨床用藥？

檢測細菌的耐藥性，預測臨床結(jié)果？第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

目的檢出細菌對抗生素的耐藥性，預測臨床治療結(jié)果

預測不是指體外測得的數(shù)據(jù)，強調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋

臨床不是指體外AST的結(jié)果，強調(diào)病人用藥后的療效

治療結(jié)果用成功或失敗衡量，強調(diào)實驗室與臨床的統(tǒng)一第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五實驗室

臨床

評價

S成功正確的預測R失敗正確的預測S（FS？）失敗錯誤的預測AST第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST體外R≈體內(nèi)R，對R的結(jié)果可以相信體外S≠體內(nèi)S，對S的結(jié)果應持懷疑態(tài)度定義：AST是一個檢測細菌耐藥性的體外抑菌試驗（ART）第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五重要性如果沒有細菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當，過度使用高檔抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機增加不必要的副作用增加不必要的費用增加細菌的耐藥性降低醫(yī)療服務的質(zhì)量第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

方法（1）手工試驗1.紙片擴散法（S，I，R）

2.稀釋法（MIC）

3.Etest（MIC）（2）自動儀器Vitek，Microscan，

Phoenix（3）分子試驗PCR直接檢測mecA基因（4）酶試驗Nitrocefin、ESBL檢測第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

結(jié)果的解釋和報告RISMIC時間依賴性：β-內(nèi)酰胺類，縮短投藥間隔（timeaboveMIC%）=血藥濃度高于MIC90的維持時間（h）/給藥間隔時間（h）time＞MIC=40~50%good60~70%verygood濃度依賴性：氨基糖苷類，日劑量1次應用第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分特點與分類代表藥物建議投藥方法

時間依賴性β-內(nèi)酰胺類縮短投藥間隔，（殺菌作用與血藥濃度青霉素類、第1、2、3代盡量延長血藥濃度關(guān)系不大，無PAE或很短）頭孢菌素類和氨曲南超過MIC的時間濃度依賴性氨基糖苷類提高血藥濃度，（殺菌作用與血藥峰濃度喹諾酮類延長投藥間隔時間有關(guān)系，有較好PAE）介于二者之間碳青霉烯類，第4代頭孢介于二者之間（殺菌作用非濃度依賴，菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，有一定PAE）林可霉素，萬古霉素第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

結(jié)果的解釋和報告（續(xù)）三要素藥物、機體、病原菌相關(guān)性體外和體內(nèi)，抑菌和殺菌，單獨和聯(lián)合預測性耐藥表型(個體)→耐藥機制→耐藥表型(同類)(預測藥物)(同類藥物)重點監(jiān)測的耐藥菌株：MRS,PRP,VRE,ESBL發(fā)出有選擇、有解釋的報告，與醫(yī)師直接對話第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

AST

耐藥性統(tǒng)計和分析

WHONET

建立本院、本地區(qū)和本國的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

小結(jié)藥敏試驗

ASTART，用體外試驗預測體內(nèi)結(jié)果未經(jīng)解釋、就事論事的報告經(jīng)過解釋、全面的報告表型的檢測耐藥機制的檢測、耐藥流行病學分析臨床用藥

MedicalchoiceBacteriologicalchoice

第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（一）常規(guī)藥敏試驗第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（二）特殊耐藥機制的檢測第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五主要-內(nèi)酰胺酶的篩選方法

1、ESBLs抑制劑增強的紙片擴散法頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2、Plasmid-mediatedAmpCIssuesLaboratoryTesting Detection Falsesusceptibility

InfectionControl

Notlaboratorybased

第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AmpCDiskTestLawnculture:

E.coliATCC25922Testisolate

ondisk第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3、碳青霉烯類酶金屬酶：幾乎能水解所有-內(nèi)酰胺抗生素對氨曲南水解能力弱能被EDTA、巰基丙酸抑制第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五S.maltophilia

ImipenemImipenem+EDTA第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五四類酶的初步區(qū)別

CLAVCLOXEDTA廣譜、超廣譜酶＋＋――耐抑制劑廣譜酶―――AmpC酶－＋＋―金屬酶――＋＋第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五革蘭陽性球菌的耐藥機制

1、MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西叮且多重耐藥的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Staphylococcus-OxacillinMIC(μg/ml):

Susc

Int

Res S.aureus 2-4 CoNS 0.25 -0.5DD(mm):

Res

Int

Susc S.aureus 1011-1213 CoNS 17-18M100-S14(M2,M7);Table2C第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五報告MRS（包括MRSA和凝固酶陰性的葡萄球菌）無論其體外試驗的結(jié)果敏感與否，應報告對所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括頭孢菌素和亞胺配南，因為大多數(shù)MRS感染者臨床上對上述抗生素沒有反應。第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ReportingOxacillinMICResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ReportingOxacillinDiskDiffusionResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五DiskDiffusionScreenformecA-mediatedResistanceinStaphylococci(con’t)

Cefoxitinzone(mm)

S.aureus19*

20**CoNS 24*

25*** Reportasoxacillinresistant**ReportasoxacillinsusceptibleCoNS,coagulase-negativestaphylococciM100-S14(M2,M7);Table2C第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2、PRSP過篩試驗:苯唑青霉素紙片（1μg/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接種，35℃，5%CO2，20-24hQC:SPNATCC49619確定試驗:稀釋法測定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5%v/v）菌落直接接種，35℃，20-24hQC:SPNATCC49619,ECOATCC35218(測定β-Lac/酶抑制劑)第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五注意AMO、AMP、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、IMP、MRP可用于治療SPN的感染。但對這些藥物尚不存在可靠的紙片法藥敏試驗，最好用MIC法測定其體外抗菌活性。第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3、腸球菌PEN/AMPR低親和力PBPs

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）HLAR氨基糖苷類鈍化酶

APH（2’’）-AAC（6’）VRED-丙氨酸-D-丙氨酸變成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或變成D-丙氨酸-D-絲氨酸（VANC、E）第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五HLAR和VRE意義GEN/STR-HLAR篩選試驗

R：對作用于細胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）無協(xié)同作用。S：對作用于細胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）有協(xié)同敏感作用。VRE篩選試驗陽性

做MIC確認，并觀察動力和色素鑒別菌種，以區(qū)分獲得性耐藥（VanA和VanB）及某些菌種存在的固有的中介（8-16）耐藥（VanC），后者在感染控制中的意義與VRE不同。第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五注意腸球菌對頭孢菌素，氨基糖苷類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應該報告為“敏感”第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（三）耐藥流行病學分析第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五圖1瑞金醫(yī)院2003年耐藥監(jiān)測3851株病原菌分布情況第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第二代頭孢菌素對大腸、肺克的敏感率

（抑菌圈分布分析，瑞金醫(yī)院2002）ECO+KPNn=775（RUIJIN021-7）

CEC%S67.2CXM%S69.0第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五交叉耐藥分析第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五MRSA727與MRSA有交叉耐藥的抗生素（一）環(huán)丙沙星第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五MRSA729與MRSA無交叉耐藥的抗生素（二）復方磺胺第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五411株嗜麥芽窄食單胞菌

耐藥趨勢分析，1994-2001第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五特殊耐藥菌的檢出率分析，2003注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五克雷伯菌屬374株，2003耐藥率分析注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五耐藥組合分析，瑞金醫(yī)院，近3年第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3年間檢測期間全部主要的靜脈用抗生素,表示為DDDs/2月。環(huán)丙沙星包括口服的?！邦^孢菌素”指頭孢曲松和頭孢噻肟。AntimicrobialAgentsChemother2002:46(9)2920-25用藥量與細菌耐藥的關(guān)系第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25亞胺培南的耐藥率與抗生素消耗量的關(guān)系第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五避開細菌的耐藥機制

指導合理用藥二、細菌耐藥監(jiān)測的意義第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AvoidingOutbreaksofResistanceBacteriawilldevelopresistance–giventheopportunityUnderstandcriticalmassissues:

ESBLs–cephalosporins,aztreonam

AmpCs–1stto3rdgencephalosporins,aztreonam

Metallo-?-lactamases–all?-lactamsexceptaztreonam第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ESBLs

治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）頭霉素類抗生素（FOX）氨基糖苷類抗生素（AMK）第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AmpC

治療原則避免用：青霉素、1~3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五碳青霉烯類酶治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和所有的β-內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：AP-氨基糖苷類抗生素AP-FQ（CIP）第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五我國抗生素使用特點1、使用率高：衛(wèi)生部＜50%，WHO30%2、使用起點高（無指癥）3、送檢率低4、合理性低第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥之我見（一）1、經(jīng)驗用藥不可避免2、經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學3、經(jīng)驗用藥之前留取標本（血、尿、痰）4、有了病原學結(jié)果改目標性用藥第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥之我見（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥之我見（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實施