胃癌護理查房-2018.3-程妍妍

護理查房

——胃癌特診一科程妍妍2018.3疾病相關學問病史簡介書目護理問題護理措施、護理評價胃癌疾病相關學問定義病因病理轉移途徑臨床表現協助檢查治療原則主要內容胃癌是指源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤的第3位。好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1.定義地域飲食習慣幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素。如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等胃癌有明顯的家族聚集傾向，探討發(fā)覺與胃癌病人有血緣關系的親屬發(fā)病率較比照組高4倍我國西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯高。如：長期食腌制、熏、烤食品者胃癌發(fā)病率較高病因病理胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數以上好發(fā)于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次為賁門部，胃體區(qū)相對較少。具體形態(tài)分型：早期胃癌、進展期胃癌，包括中晚期胃癌組織學分型：一般型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏、印戒細胞癌

特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、其他

干脆浸潤：是胃癌的主要擴散方式之一轉移擴散途徑淋巴轉移：是胃癌的主要轉移途徑。血形轉移：發(fā)生在晚期，以肝轉移多見。腹腔種植轉移

癥狀：早期胃癌：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹部隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。進展期胃癌：病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹；隨病情進展，上腹難過加重，常伴納差、厭食，體重下降。依據腫瘤的部位不同，也有其特殊表現。胃壁受累時可有早飽感；賁門胃底癌可有胸骨后難過和進行性吞咽困難；幽門旁邊的胃癌有幽門梗阻表現；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。轉移至身體其他臟器可出現相應癥狀，如轉移至骨骼時，可有全身骨骼劇痛；轉移至肝可引起右上腹痛、黃疸和發(fā)熱；轉移至肺可引起咳嗽、咯血、呃逆等。臨床表現試驗室及其他檢查血常規(guī)檢查常有不同程度的貧血，血沉增快糞便隱血試驗多持續(xù)陽性內鏡檢查可干脆視察病變的部位和形態(tài)，進行組織活檢以供病理檢查。X線鋇餐檢查為重要的診斷方式之一腹部超聲螺旋CT主要用于了解接近器官及淋巴結是否受到侵犯MRI用于胃癌的臨床分期治療方法手術化療3.放療4.新靶點藥物1.DDP+5-FU2.奧沙利鉑+5-FU3.替吉奧一般資料4床王宗愛男84歲1934-04-12診斷入院緣由胃癌上腔靜脈血栓形成胃淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤高血壓3級確診胃癌近3月，意識模糊1日現病史近3月前無明顯誘因出現上腹部飽脹伴進食嘔吐，就診安醫(yī)一附院消化科，行膠囊胃鏡（2017-12-10）：1.胃內食物潴留，2.胃底隆起型病變可能；進一步行胃鏡（2017-12-14）：賁門部胃體胃角距門齒40cm賁門下方始至竇體（胃體部）低分化癌，考慮低分化腺癌因進食梗阻于2017.12.31行內鏡下支架置入術3周前患者無明顯誘因出現左上肢腫脹，伴腋窩包快壓痛，2018.02.14我院超聲提示左上肢動脈硬化，左側腋靜脈血栓形成，左側腋窩淋巴結皮質增厚，隨訪。遂起先運用低分子肝素鈣4000IU

qd抗凝治療及曲馬多

50mg

bid止痛治療。

2018.02為治療入我科CT提示左腎上腺轉移，病情較前進展，建議化療，但考慮患者高齡、一般狀況差，家屬暫不考慮，要求行阿帕替尼靶向治療。經充分知情，2018-02-21起先行阿帕替尼

250mg

qd靶向治療，同時嚴密監(jiān)測副反應。3日前患者未經醫(yī)師同意，自動離院。

指導臨床有效、平安的應用阿帕替尼阿帕替尼治療胃癌的臨床應用專家共識中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物平安管理專家委員會*【摘要】甲磷酸阿帕替尼片是口服小分子抗血管生成抑制劑新藥，主要通過高度選擇性地抑制血管內皮生長因子受體-2（VEGFR-2）酪氨酸激酶的活性，阻斷血管內皮生長因子（VEGF）與其受體結合后的信號轉導通路，從而強效抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用。上市前的一系列臨床探討表明阿帕替尼具有確定的客觀有效性和明顯的生產獲益，嚴峻不良反應的發(fā)生率低，患者耐受性良好，已于2014年10月17日經國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準作為國家1.1類新藥上市，用于晚期胃癌或胃食管結合部腺癌三線及三線以上治療。為了更好地指導臨床上合理、有效地應用阿帕替尼，中國臨床腫瘤學會（CSCO）抗腫瘤藥物平安管理專家委員會組織了相關領域的多學科專家學者，依據阿帕替尼上市前、后的國內用藥狀況，參考其他抗血管生成抑制劑的運用閱歷，共同探討，多次修改，最終形成了本共識，以供臨床醫(yī)師參考。【關鍵詞】阿帕替尼；晚期胃癌；靶向治療；合理應用；平安管理*秦叔逵，李進

執(zhí)筆阿帕替尼II/III期臨床探討平安性小結Ⅱ期和Ⅲ期臨床探討中：不良事務（AE）的類型和發(fā)生率基本一樣；與已上市的其他同類藥物相類似，未出現非預期的AE。常見的AE，包括：白細胞削減、中性粒細胞削減、血小板下降；高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應、乏力、食欲減退和腹瀉?？梢灶A期、可以限制和可以逆轉：多數不良反應通過劑量下調、暫停給藥及對癥處理，可以限制和逆轉。阿帕替尼治療晚期胃癌舉薦劑量用法425mg425mg推薦劑量：850mg，1次/日+餐后半小時服用（每日服藥時間,應盡可能相同）溫開水送服留意事項：細致閱讀說明書，重視患者教化，履行全面告知。甲磺酸阿帕替尼片說明書特殊關注的不良反應高血壓蛋白尿手足皮膚反應出血入院緣由患者無明顯誘因突發(fā)意識模糊，主要用藥三大常規(guī)、電解質、肝腎功能、心電圖等。予以養(yǎng)分支持治療；訂正電解質紊亂。本次入院相關信息五評單bath:25braden:14morse:15養(yǎng)分篩查：5早期預警：3生命體征T：37.2度P:95次/分R:18次/分BP：181/85mmHg檢查與陽性結果入院后檢查患者嗜睡，雙臉頰凹陷，左上肢腫脹，左側腋窩淋巴結觸痛（+），腹部凹陷、左下肢非凹陷性水腫，右側足背水腫。入院后主要治療3.4入院，一護，低鹽低脂，急查電解質、PT、血常規(guī)，硝苯地平舌下含服，吸氧，心電監(jiān)護，補液17:55測血壓：155/81mmHg3.5嗜睡對癥改善養(yǎng)分、訂正電解質紊亂，監(jiān)測電解質單硝酸異山梨酯、利伐沙班、白蛋白，監(jiān)測血壓變更。3.6醒悟時訴周身不適3.7記錄24小時出入量3.9左下肢非凹陷性水腫，右側足背輕度水腫，患者拒絕進一步行下肢血栓彩超，接著目前抗凝治療，關注下肢水腫狀況。電解質紊亂潛在并發(fā)癥：栓塞養(yǎng)分失調皮膚完整性受損有跌倒墜床的危急自理實力缺陷便秘8.難過護理診斷電解質紊亂——與食物攝入不足，電解質丟失有關。（3.4）護理目標：患者電解質平衡。

靜脈補充營養(yǎng)護理措施護理評價：遵醫(yī)囑運用靜脈補鈉、鉀定期復查電解質為患者供應高熱量、高蛋白、高維生素的食物潛在并發(fā)癥——栓塞（3.4）護理措施密切觀察患者的神志，有無胸痛、呼吸困難、咳血癥狀；加強巡視，做好應急處理遵醫(yī)囑使用抗凝治療做好栓塞的防范措施，定期監(jiān)測血象嚴格交接班視察左上肢、左下肢水腫狀況護理目標：無并發(fā)癥發(fā)生。護理評價：未發(fā)生并發(fā)癥（3.11）

養(yǎng)分失調——與食物攝入不足，疾病消耗增加有關（3.4）

護理目標：保持正常養(yǎng)分狀況

選擇色香味促進食

欲食物

遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)、靜滴白蛋白

護理措施護理評價：患者入院養(yǎng)分評分5分3.11評分養(yǎng)分5分

為患者供應舒適的進食環(huán)境，增加患者的食欲護理措施班班嚴格交接，保持床單位清潔干燥。定時幫助或指導病人變換體位，應常常保持皮膚干燥。飲食指導，加強養(yǎng)分，避開拖拽拉。護理目標：患者皮膚完好。護理評價：無壓瘡發(fā)生做好家屬預防壓瘡相關學問宣教，提高患者及家屬的依從性。皮膚完整性受損——與長期臥床，低蛋白血癥有關（3.4）護理目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床有跌倒墜床的危急——與雙下肢虛弱無力有關（3.6）護理評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床（3.11）護理措施正確評估患者跌倒墜床風險做好跌倒墜床防范措施，建立跌倒高危預警單，每天評估，床尾、腕帶貼高危標識，班班交接做好宣教，告知發(fā)生跌倒的危害，護士多叮囑多巡察，家屬24小時陪護，拉起床欄，確定臥床，削減下床次數。護理評估：3.4患者巴式評分25分。3.11患者巴式評分30分，接著以上護理措施。自理實力缺陷——與長期臥床、體力下降、雙下肢無力有關（3.4）護理目標：巴式評分60分護理措施123幫助患者完成日常基本生活、定時翻身拍背，按摩和被動運動肢體、激勵指導功能熬煉護理目標：患者住院期間至少每3天一次大便便秘——與長期臥床有關（3.