《2010年NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南》解讀

《2010年NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南》解讀美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）是美國(guó)21家頂尖腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織，其每年更新的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南得到了各國(guó)腫瘤醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。2008年，NCCN開(kāi)始與中國(guó)婦科腫瘤專(zhuān)家合作，制定中國(guó)版《NCCN卵巢癌和宮頸癌臨床實(shí)踐指南》，這兩部指南凝聚了中國(guó)專(zhuān)家組的大量心血和智慧，同時(shí)也受到美國(guó)同行的尊重和重視，中國(guó)專(zhuān)家組的一些觀點(diǎn)也被原版指南所采納。與英文版一樣，《NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《指南》）包括了三部分內(nèi)容，即上皮性卵巢癌（包括輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）、交界性上皮性卵巢腫瘤（低度惡性潛能）和罕見(jiàn)病理組織學(xué)類(lèi)型卵巢腫瘤的臨床處理。指南按照臨床思路，從臨床表現(xiàn)、檢查與診斷、初始治療、術(shù)后治療、標(biāo)準(zhǔn)治療完成后的處理、隨訪及復(fù)發(fā)后的處理這幾個(gè)方面，進(jìn)行了“決策樹(shù)”式的明確指引。卵巢癌的臨床癥狀不典型，《指南》推薦對(duì)患者作家族史評(píng)估，并進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。初始治療初始治療以手術(shù)為主，包括全面分期手術(shù)和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)要求保留生育功能的臨床ⅠA或ⅠC期患者（各種分化程度），可以考慮保留子宮和對(duì)側(cè)附件。不論是全面分期手術(shù)，或是對(duì)盆腔外腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)≤2cm患者施行的細(xì)胞減滅術(shù)，都要求進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)（雙側(cè)

盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）切除，以達(dá)到準(zhǔn)確分期的目的，而且，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除水平至少到達(dá)腸系膜下動(dòng)脈，最好達(dá)腎血管水平。而對(duì)腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)＞2cm的患者，則只須切除所有可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。2010版指南仍強(qiáng)調(diào)首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的重要性，提出要具體地量化記錄原發(fā)和殘余腫瘤病灶的大小和范圍，并明確定義“殘余腫瘤灶最大徑＜1cm為滿(mǎn)意的細(xì)胞減滅術(shù)”。為達(dá)到滿(mǎn)意的細(xì)胞減滅術(shù)（各分期），可以考慮實(shí)施包括盆、腹腔臟器切除的擴(kuò)大腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)，在2010版中增加了“肝臟部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、部分胃切除術(shù)、輸尿管膀胱切除術(shù)”的推薦?！吨改稀分袑?duì)卵巢癌微創(chuàng)手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，僅推薦由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師有選擇地對(duì)一些Ⅰ期病例進(jìn)行。2010版《指南》特別提出，微創(chuàng)手術(shù)可用于預(yù)防性卵巢切除。術(shù)后化療術(shù)后化療與否，依據(jù)腫瘤病理分期和病理分化程度決定。Ⅰ期高危病例（分化差和ⅠC期）給予3~6個(gè)療程的化療，低危病例不需化療；Ⅱ~Ⅲ期患者應(yīng)給予6~8個(gè)療程的化療。推薦的一線化療方案均為紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)，包括腹腔化療。根據(jù)2009年發(fā)表在《柳葉刀》（Lancet）上的一項(xiàng)日本隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果，2010年《指南》中又增加了劑量密集型的紫杉醇周療方案[紫杉醇80mg/m2，第1、8、15天重復(fù)；卡鉑AUC（藥時(shí)曲線下面積）=6，第1天]。該研究顯示，與傳統(tǒng)的三周療方案相比，紫杉醇周療可使患者無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期延長(zhǎng)10.8個(gè)月，3年生存率提高7%。

雖然一些NCCN成員機(jī)構(gòu)通過(guò)化療敏感性或耐藥性檢驗(yàn)來(lái)選擇化療方案，但以目前的證據(jù)水平，通過(guò)藥敏試驗(yàn)選擇的化療方案尚不足以取代標(biāo)準(zhǔn)方案。術(shù)前化療《指南》只推薦將術(shù)前新輔助化療用于腫瘤體積過(guò)大、不適合立即手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌患者，并要求在對(duì)患者進(jìn)行化療前，須取得病理組織學(xué)確診證據(jù)（可通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或腹水穿刺檢查獲得）。初始治療后達(dá)完全臨床緩解的Ⅱ~Ⅳ期患者對(duì)于此類(lèi)患者，《指南》推薦的處理方案是觀察隨訪或參加臨床試驗(yàn)，對(duì)于是否給予鞏固治療尚存爭(zhēng)議，可以考慮給予紫杉醇單藥治療（紫杉醇135mg/m2，每4周重復(fù)）。而二次探查手術(shù)（Secondlooksurgery）在中國(guó)版指南中未被推薦，2010年原版中也取消了這項(xiàng)建議。一項(xiàng)探索癌抗原125（CA125）用于完成初始治療卵巢癌患者監(jiān)測(cè)的歐洲多中心研究已有了初步數(shù)據(jù)，但美國(guó)婦科腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)（SGO）指出，該研究存在一定局限性，應(yīng)讓患者了解CA125用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)時(shí)的利弊。對(duì)于隨訪期間單純CA125升高，而影像學(xué)檢查和臨床檢查陰性的情況，《指南》中推薦了三種處理選擇：首選是讓患者參加臨床試驗(yàn)，或延遲治療直至臨床復(fù)發(fā)，或立即進(jìn)行化療。2009年在美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）大會(huì)上報(bào)告的一項(xiàng)歐洲RCT結(jié)果表明，與延遲治療相比，CA125升高后立即進(jìn)行化療并未改善生存，此結(jié)果可供制定臨床決策時(shí)參考。

腫瘤持續(xù)存在和復(fù)發(fā)性卵巢癌對(duì)于此類(lèi)卵巢癌，《指南》強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化分型處理的重要性，并指出，對(duì)復(fù)發(fā)患者的最好選擇是參加臨床試驗(yàn)。2009版《指南》將復(fù)發(fā)卵巢癌分為4種類(lèi)型，即頑固型（首次化療期間腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定）、耐藥型（腫瘤完全緩解，但停止化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或部分緩解）、部分敏感型（腫瘤完全緩解，停止化療后6~12個(gè)月復(fù)發(fā)）和敏感型（腫瘤完全緩解，停止化療大于12個(gè)月后復(fù)發(fā)）。對(duì)于頑固型和耐藥型患者，可應(yīng)用非鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的單藥化療，以延長(zhǎng)無(wú)鉑化療間隔，減輕毒性，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)敏感型和部分敏感型患者，可選擇以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。2010版《指南》新增了紫杉醇周療+卡鉑和多柔比星脂質(zhì)體+卡鉑兩種聯(lián)合方案，并強(qiáng)調(diào)了再次腫瘤細(xì)減胞滅術(shù)的作用。對(duì)于完全緩解期大于6個(gè)月的患者，若復(fù)發(fā)病灶可切除，均應(yīng)考慮行再次腫瘤細(xì)減胞滅術(shù)。交界性上皮性卵巢癌這是具有低度惡性潛能的一類(lèi)卵巢腫瘤。其手術(shù)治療原則與上皮性卵巢癌相似，但對(duì)保留生育功能的條件放寬，對(duì)Ⅰ~Ⅳ期有生育要求的患者均可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。此外，中國(guó)版增加了“對(duì)于臨床Ⅰ期、卵巢無(wú)外生腫瘤的交界性腫瘤患者，經(jīng)仔細(xì)探查后，可以考慮不做腹膜后淋巴結(jié)切除”的說(shuō)明。術(shù)后處理最重要的依據(jù)是病理檢查有無(wú)浸潤(rùn)性種植，一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后不須化療，僅隨訪觀察。如果病理結(jié)果顯示有浸潤(rùn)性種植，可選擇進(jìn)行觀

察，或按上皮性卵巢癌治療，但這樣的治療能否獲益尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。罕見(jiàn)病理組織學(xué)類(lèi)型卵巢腫瘤該類(lèi)腫瘤包括卵巢生殖細(xì)胞腫瘤、卵巢性索間質(zhì)腫瘤和卵巢混合性苗勒氏瘤（癌肉瘤）。對(duì)于卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，對(duì)任何期別的患者均可應(yīng)用保留生育功能的全面分期手術(shù)。對(duì)于Ⅰ期無(wú)性細(xì)胞瘤和Ⅰ期分化好的未成熟畸胎瘤患者，術(shù)后可不行化療；而對(duì)于胚胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、Ⅱ~Ⅳ期無(wú)性細(xì)胞瘤以及Ⅰ期G2-3或Ⅱ~Ⅳ期未成熟畸胎瘤患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療。方案可選用BEP方案（博來(lái)霉素+足葉乙甙+順鉑,5天），共3~4個(gè)療程。對(duì)于某些ⅠB~Ⅲ