冠心病之心肌梗死

冠心病之心肌梗死第1頁(yè)/共26頁(yè)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概念：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病。簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。第2頁(yè)/共26頁(yè)年齡、性別血脂異常高血壓主要危險(xiǎn)因素吸煙糖尿病肥胖缺少活動(dòng)次要危險(xiǎn)因素家族史其他：A型性格病因第3頁(yè)/共26頁(yè)臨床分型

不穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高性心肌梗死

ST段抬高性心肌梗死

冠心病猝死

穩(wěn)定性心絞痛慢性缺血綜合征冠脈正常的心絞痛

無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭第4頁(yè)/共26頁(yè)

概念心肌梗死：是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。第5頁(yè)/共26頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制冠脈狹窄側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供急劇減少和中斷心肌持續(xù)缺血20-30分鐘以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血、急性血栓形成冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞第6頁(yè)/共26頁(yè)誘因

6am～12am交感神經(jīng)活動(dòng)增加

飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力排便休克、脫水、出血等第7頁(yè)/共26頁(yè)臨床表現(xiàn)50-81.2%的患者發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，心絞痛以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出

先兆第8頁(yè)/共26頁(yè)癥狀臨床表現(xiàn)1、胸骨后疼痛最早出現(xiàn)最突出，休息含服硝酸甘油不緩解2、低血壓和休克休克約20%，為心肌廣泛壞死心排血量急劇下降3、心律失常75-95%，24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)室性心律失常最多，室顫是AMI早期，特別是入院前的主要死因4、心力衰竭32-48%，主要是急性左心衰竭5、全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，惡心、嘔吐、上腹脹痛第9頁(yè)/共26頁(yè)

臨床表現(xiàn)心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低可有與心律失常、休克心力衰竭有關(guān)的其他體征體征第10頁(yè)/共26頁(yè)臨床表現(xiàn)（二）心臟破裂一周內(nèi)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂（三）栓塞左心室附壁血栓脫落，下肢靜脈血栓脫落

（四）心室壁瘤主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5-20%并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌脫垂及關(guān)閉不全發(fā)生率50%

（五）心肌梗死后綜合征

10%，心包炎，胸膜炎，肺炎，發(fā)熱、胸痛第11頁(yè)/共26頁(yè)

心電圖特征性改變1．心肌壞死區(qū)病理性Q波（寬而深）2．心肌損傷區(qū)ST段抬高呈弓背向上型3．心肌缺血區(qū)T波倒置(冠狀T)ST段抬高性心梗：第12頁(yè)/共26頁(yè)第13頁(yè)/共26頁(yè)心電圖特征性改變1．無(wú)病理性Q波，有普遍的ST段壓低2.無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置非ST段抬高性心梗:第14頁(yè)/共26頁(yè)冠狀動(dòng)脈閉塞與心肌梗塞的定位關(guān)系ECG改變梗塞部位冠狀動(dòng)脈閉塞部位V1-2V3-4V5-6V1-6Ⅰ、avLV7-9Ⅱ、Ⅲ、avFV3R-V7R前間壁前壁前側(cè)壁廣泛前壁高側(cè)壁后側(cè)壁、正后壁下壁右心室

LAD

左前降支

LCX

左回旋支

RCA

右冠狀動(dòng)脈第15頁(yè)/共26頁(yè)血象：24-48小時(shí)候白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高肌酸激酶同工酶CK_MB：4小時(shí)內(nèi)增高,16-24達(dá)高峰，適于早期診斷心肌肌鈣蛋白I或T：診斷心梗最特異性敏感的首選2-4小時(shí)升高血液檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第16頁(yè)/共26頁(yè)急性心肌梗死診斷至少具備以下兩條A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的動(dòng)態(tài)演變

C：心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型的

表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者第17頁(yè)/共26頁(yè)一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)（CCU）、阿司匹林解除疼痛：杜冷丁或嗎啡、硝酸甘油再灌注心肌：溶栓療法；PTCA、PCI消除心律失常：室早、室速首選利多卡因控制休克治療心力衰竭其他治療：抗凝療法、β受體阻滯劑、ACEI、極化液治療要點(diǎn)：第18頁(yè)/共26頁(yè)疼痛:胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)

1、飲食與休息急性期絕對(duì)臥床12h，限制探視2、吸氧3、心理護(hù)理

4、給嗎啡或杜冷丁止痛

5、建立靜脈通路，溶栓病人詢(xún)問(wèn)有無(wú)腦血管病病史、活動(dòng)性出血等禁忌癥。溶栓療效觀察護(hù)理措施及依據(jù)第19頁(yè)/共26頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力1、評(píng)估進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)證2、解釋合理活動(dòng)的意義3、制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方4、活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)護(hù)理措施及依據(jù)第20頁(yè)/共26頁(yè)

恐懼1、陪伴病人，允許說(shuō)出內(nèi)心感受2、環(huán)境安靜，向病人介紹CCU環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀的作用3、積極采取止痛的措施4、醫(yī)護(hù)人員工作有條不紊，忙而不亂護(hù)理措施及依據(jù)第21頁(yè)/共26頁(yè)

有便秘的危險(xiǎn)1、評(píng)估病人排便情況2、心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)3、指導(dǎo)病人采取通便的措施，無(wú)腹瀉用緩瀉劑4、為病人排便提供隱蔽條件潛在并發(fā)癥——心律失常、猝死1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理2、準(zhǔn)備好搶救器材及藥品3、注意有無(wú)電解質(zhì)紊亂

護(hù)理措施及依據(jù)第22頁(yè)/共26頁(yè)潛在并發(fā)癥——心力衰竭1、嚴(yán)密觀察病人有無(wú)心衰的表現(xiàn)2、避免一切可能增加心臟負(fù)擔(dān)的因素3、控制輸液量和輸液速度

護(hù)理措施及依據(jù)第23頁(yè)/共26頁(yè)健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)、調(diào)整和改變以往的生活方