重癥心力衰竭的利尿治療

關(guān)于重癥心力衰竭的利尿治療第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)示意圖第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟解剖示意圖第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常

C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門(mén)診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)(可逆)D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院(不可逆)第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無(wú)心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，TNI及心肌酶升高第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥心力衰竭的藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護(hù)相關(guān)病因的藥物及非藥物治療第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、利尿劑有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法

（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2）：呋噻咪20-40mg/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法

（1）：5%葡萄糖50ml， 多巴胺100mg3ml/小時(shí)持續(xù)泵入

（2）：5%葡萄糖100ml

多巴胺20mg10滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡1.1

預(yù)防和糾正低鉀血癥1.2預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過(guò)度利尿第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1.1：

預(yù)防及糾正低鉀血癥

第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用袢利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀

糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1.2：

糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南： 稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱(chēng)難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱(chēng)高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。

心源性水腫＋低鈉血癥

第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿>40mg低鹽飲食或進(jìn)食量少第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀(guān)念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）

第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六對(duì)傳統(tǒng)觀(guān)念的再認(rèn)識(shí)

對(duì)！但不全面！第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱(chēng)袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽(yáng)離子主要是Na，K第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥心衰心源性水腫尿鈉排出增加低鹽飲食鈉攝入低鈉血癥心源性水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的形成過(guò)程第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥心衰心源性水腫尿鈉排出增加預(yù)防糾正低鈉血癥血鈉正常袢利尿劑持續(xù)有效心臟功能持續(xù)改善預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入水量第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糾正稀釋性低鈉血癥的方法

在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）消化道補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：鼓勵(lì)病人吃咸菜（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%-5%NaCl每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過(guò)推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時(shí)密切觀(guān)察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量

第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是重癥心衰治療中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預(yù)后，為他們爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六討論及思考問(wèn)題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療問(wèn)題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點(diǎn)滴

問(wèn)題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過(guò)程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限

第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六討論及思考問(wèn)題四：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽？

取決于對(duì)利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥小⒅囟认♂屝缘外c血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六討論及思考

其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類(lèi)同于生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價(jià)格貴加壓素受體拮抗劑：美國(guó)FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六討論及思考

糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：靜脈點(diǎn)滴生理鹽水—無(wú)效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感染第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病例1患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30°-40°高枕臥位，胸悶氣短，血鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應(yīng)差主要治療：

⒈3%氯化鈉每小時(shí)10ml持續(xù)泵入

⒉5小時(shí)后速尿40mg靜脈入壺

⒊同時(shí)繼續(xù)每小時(shí)３%氯化鈉10ml持續(xù)泵入療效：約12小時(shí)后負(fù)平衡1000ml，左心衰明顯改善

第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病例2患者男性，56歲，高血壓，心肌淀粉樣變性，全心衰（不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉120ｍｍｏｌ/ｄｌ，對(duì)利尿劑反應(yīng)差處理：停用口服利尿劑，ACEI多巴胺100μg/min持續(xù)泵人硝普鈉6.25-12.5μg/min持續(xù)泵人第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病例2（續(xù)）3%氯化鈉每小時(shí)10ｍl持續(xù)泵人速尿40ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺qd×2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)鈉水儲(chǔ)留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mgqd，卡托普利，螺內(nèi)酯等第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之2：糾正代謝性酸中毒代謝性酸中毒的發(fā)生原因：心衰持續(xù)尿少使酸性產(chǎn)物排出減少；或低血壓低灌注使生成增加；或代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：代謝性酸中毒時(shí)，腎小管NaHCO2重吸收增加，使靜脈利尿劑抑制髓袢升支粗段對(duì)Na離子的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲的作用減弱，臨床表現(xiàn)為靜脈利尿劑的療效差糾正方法：及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒注意事項(xiàng)：靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)獾?3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之3：糾正中、重度貧血原因：長(zhǎng)期慢性心衰使造血系統(tǒng)受抑制，進(jìn)食差營(yíng)養(yǎng)不良降低利尿劑療效的機(jī)制：高動(dòng)力循環(huán)，腎血管收縮糾正方法：及時(shí)輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素注意事項(xiàng)：輸血過(guò)程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血同時(shí)給靜脈利尿劑，預(yù)防急性左心衰第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之4：糾正低蛋白血癥形成原因：一般情況差，長(zhǎng)期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿注意事項(xiàng)：靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給利尿劑預(yù)防急性左心衰第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之5：控制合并的急性感染

多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難抗菌素選用原則：首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之6：糾正低血壓在重癥心衰治療過(guò)程中，注意避免并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會(huì)使腎小球有效濾過(guò)壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓：動(dòng)脈血壓<80mmHg，有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，動(dòng)脈血壓<40-50mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將降到零，因而無(wú)尿影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓：長(zhǎng)期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球?yàn)V過(guò)率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí)，注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過(guò)率而導(dǎo)致少尿第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之8：注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后，判斷病人已開(kāi)始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過(guò)渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求：

D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡

C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，