2022年醫(yī)學專題-中山醫(yī)最全的骨科固定方法解讀

骨折(gǔzhé)的固定方法中山大學(zhōnɡshāndàxué)孫逸仙紀念醫(yī)院骨科侯景義第一頁，共七十九頁。骨折治療(zhìliáo)原則復位(fùwèi)固定(gùdìng)康復治療第二頁，共七十九頁。骨折(gǔzhé)固定外固定(gùdìng)內(nèi)固定(gùdìng)小夾板石膏繃帶外展架牽引外固定架第三頁，共七十九頁。石膏繃帶(bēngdài)固定指征上肢、小腿以下部位(bùwèi)的骨折關節(jié)脫位開放性骨折清創(chuàng)縫合術后某些骨折內(nèi)固定術后，輔助治療韌帶、血管、神經(jīng)及肌腱吻合術后骨與關節(jié)急慢性炎癥、結核第四頁，共七十九頁。石膏繃帶(bēngdài)固定的優(yōu)缺點優(yōu)點：根據(jù)肢體的形狀塑型固定作用確實可靠可維持很長時間缺點：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度固定范圍大，無法關節(jié)鍛煉(duànliàn)，易關節(jié)僵硬第五頁，共七十九頁。常用(chánɡyònɡ)石膏繃帶的類型1.石膏托2.石膏夾板(jiābǎn)3.石膏管型4.軀干石膏5.特殊類型石膏第六頁，共七十九頁。1.石膏(shígāo)托單托，前后托，U型托簡單，輕便制動能力差用于臨時(línshí)制動或較穩(wěn)定的骨折固定第七頁，共七十九頁。2.石膏(shígāo)夾將兩條石膏條帶分貼置肢體(zhītǐ)的伸側和屈側繃帶包纏用途：多用于已有腫脹或可能發(fā)生腫脹的肢體，防止腫脹影響血運第八頁，共七十九頁。3.石膏(shígāo)管型石膏繃帶和條帶相結合用途：前臂，上肢，小腿，下肢一經(jīng)定型(dìngxíng)，容積固定四肢創(chuàng)傷急性期慎用腫脹(zhǒngzhàng)肢體管型石膏血運障礙第九頁，共七十九頁。石膏固定(gùdìng)要點準確測量長度(chángdù)寬度厚度松緊度襯墊功能位第十頁，共七十九頁。石膏繃帶固定范圍(fànwéi)及時間:上下(shàngxià)兩個一起來。上1下2

中間(zhōngjiān)3。第十一頁，共七十九頁。石膏(shígāo)固定要點長度寬度(kuāndù)（超過肢體圓周2/3）厚度（上肢8~10層，下肢12－14層）松緊度（以小指指尖能伸進繃帶）襯墊功能位第十二頁，共七十九頁。襯墊石膏無彈性，不墊以襯墊，就易引起組織(zǔzhī)壓傷。一般而言石膏覆蓋的部位都應覆以襯墊，在骨隆突處和軟組織稀少處尤應加厚。常用襯墊有棉織套筒、棉紙、棉絮墊等。第十三頁，共七十九頁。石膏固定(gùdìng)要點長度(chángdù)寬度（超過肢體圓周2/3）厚度（上肢8~10層，下肢12－14層）松緊度（以小指指尖能伸進繃帶）襯墊功能位第十四頁，共七十九頁。

固定時應使肢體關節(jié)(guānjié)所處功能位:手與腕關節(jié)：(1)拇指對掌位(2)其他手指與拇指成對掌位。(3)整個手的功能位即掌指關節(jié)輕度屈曲(qūqǔ)，手指分開，各指間關節(jié)稍許彎曲，拇指內(nèi)旋正對示指，呈握球姿勢。(4)腕關節(jié)背屈15°～30°，向尺側偏斜約10°(在撓骨下端骨折有移位時)如執(zhí)筆姿式。(5)前臂呈中立位。第十五頁，共七十九頁。肘關節(jié):屈曲90°。肩關節(jié):

上臂外展50°～70°，肩關節(jié)前屈40°，外旋15°～20°，肘關節(jié)屈90°。踝關節(jié):中立位足背伸90°與小腿成直角(zhíjiǎo)。膝關節(jié):屈曲5°～10°，幼童可伸直位。第十六頁，共七十九頁。

髖關節(jié):

根據(jù)性別，年齡、職業(yè)不同(bùtónɡ)稍有變動，一般外展10°～20°，屈曲10°～15°，石膏包扎后稱“髖人字形石膏”。第十七頁，共七十九頁。

石膏背心：腹側自胸骨柄至恥骨聯(lián)合，背面自肩胛以下至骶骨部，兩側自肩關節(jié)以下開始直到骨盆（圖14）。蛙式石膏，適用于嬰幼兒發(fā)育性髖脫位（即先天性髖脫位），施行關節(jié)(guānjié)復位術后的外固定。兩側髖關節(jié)(guānjié)均外展外旋并屈膝90°。第十八頁，共七十九頁。石膏(shígāo)繃帶固定的注意事項包扎石膏繃帶時，需將肢體保持某一特殊位置，托扶肢體時，要用手掌而非手指，以免產(chǎn)生局部壓迫，發(fā)生潰瘍石膏未凝結堅固(jiāngù)時，不應改變肢體位置，特別是關節(jié)部位，以免石膏折斷石膏予以墊置，抬高患肢，消除腫脹石膏內(nèi)某處疼痛，切勿忽視，防止局部壓迫引起壓瘡第十九頁，共七十九頁。石膏繃帶(bēngdài)固定的注意事項石膏繃帶包扎完畢，注明骨折情況和時間觀察石膏繃帶固定(gùdìng)肢體遠端皮膚的顏色，溫度，有無疼痛，毛細血管充盈，感覺和指（趾）運動（床頭交班）肢體腫脹消退引起石膏過松，失去固定作用，應及時更換石膏繃帶固定過程中，應作主動肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關節(jié)應早期活動第二十頁，共七十九頁。第二十一頁，共七十九頁。石膏(shígāo)固定的并發(fā)癥1壞疽及缺血性攣縮(luánsuō)2壓瘡3化膿性皮炎4墜積性肺炎5廢用性骨質疏松

第二十二頁，共七十九頁。骨折(gǔzhé)固定外固定(gùdìng)內(nèi)固定(gùdìng)小夾板石膏帶外展架牽引外固定架第二十三頁，共七十九頁。牽引(qiānyǐn)技術持續(xù)(chíxù)適當牽引力對抗(duìkàng)牽引力肢體骨折脫位的整復維持復位炎癥肢體的制動和抬高攣縮畸形肢體的矯正治療第二十四頁，共七十九頁。臨床常用(chánɡyònɡ)的牽引技術一手法(shǒufǎ)牽引二皮膚牽引三骨牽引四特殊牽引第二十五頁，共七十九頁。手法(shǒufǎ)牽引適用于骨折移位及關節(jié)脫位的整復時間(shíjiān)短，力量可按需要加大Colle’s骨折、肩關節(jié)脫位等第二十六頁，共七十九頁。皮膚(pífū)牽引海綿塑料布包壓于傷肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點，牽引力傳遞到骨骼上，膠布遠端擴張板，于擴張板中心孔穿繩在通過牽引架的滑輪裝置(zhuāngzhì)，加上懸吊適當?shù)闹亓窟M行持續(xù)皮膚牽引。第二十七頁，共七十九頁。皮膚(pífū)牽引A適用于小兒及年老體弱，皮膚完好者B牽引重量一般不超過(chāoguò)5kg，否則易傷皮膚C一般牽引時間為2～3wD牽引期定時檢查傷肢長度，及時調(diào)整重量和體位。防止小腿外旋壓迫腓總神經(jīng)第二十八頁，共七十九頁。骨牽引(qiānyǐn)牽引力量大，持續(xù)時間長，效果明顯必須有對抗牽引加夾板矯正側方移位調(diào)整肢體(zhītǐ)體位可糾正旋轉移位糾正成角畸形第二十九頁，共七十九頁。骨牽引(qiānyǐn)分類

1.股骨(gǔgǔ)髁上牽引2.脛骨結節(jié)牽引3.顱骨牽引4.跟骨牽引

5.尺骨鷹嘴牽引第三十頁，共七十九頁。骨牽引(qiānyǐn)適應癥成人長骨不穩(wěn)定性骨折，肌肉強大容易移位的骨折骨折部的皮膚損傷，部分軟組織缺損，開放性骨折感染或戰(zhàn)傷骨折傷員合并(hébìng)胸、腹或骨盆部損傷者，需密切觀察而肢體不宜做其它固定者肢體合并血循環(huán)障礙，暫不宜其他固定者第三十一頁，共七十九頁。股骨(gǔgǔ)髁上牽引

【適應癥】

股骨干(gǔgàn)骨折、股骨粗隆間骨折、髖臼骨折、骨盆骨折

穿刺部位：在髕骨上緣2㎝處或內(nèi)收肌結節(jié)上2橫指處。

由內(nèi)向外進針，防止進針時損傷股動脈。

牽引重量：體重的1/6~1/8，老年人1/9，維持量為3㎏

第三十二頁，共七十九頁。

【適應癥】

有移位股骨及骨盆環(huán)骨折(gǔzhé)、髖關節(jié)中心脫位及陳舊性髓關節(jié)脫位等。（臨床上因脛骨結節(jié)位置表淺易定位，四周軟組織少，操作簡捷，脛骨結節(jié)牽引較股骨髁上牽引更常用）

穿刺部位：脛骨結節(jié)頂端下、后各2㎝

由外向內(nèi)進針,防止傷及腓總神經(jīng)。

牽引重量：體重的1/7約7～8㎏,維持量為3～5㎏。

脛骨(jìnggǔ)結節(jié)牽引第三十三頁，共七十九頁。

【適應癥】

頸椎骨折脫位等外傷患者。（頸椎病患者很少采用，只有在下頜等牽引處皮膚過敏或其他特殊情況無法使用皮膚牽引的頸椎病患者才可行顱骨牽引法）

穿刺部位：連接兩耳外耳道，做頭部冠狀線，再做頭頂正中(zhèngzhōng)矢狀線相交一點，以此為中點，在冠狀線線上放顱骨牽引鉗，兩釘齒的位置即為顱骨鉆孔部位。

牽引重量：體重的1/12，第1、2頸椎用4㎏，以后每下降一椎體增加1㎏。復位后其維持量為3-4㎏。

顱骨(lúgǔ)牽引第三十四頁，共七十九頁。

【適應癥】

脛腓骨折、髖關節(jié)和膝關節(jié)輕度攣縮畸形的初期或輔助性治療

穿刺部位：內(nèi)踝尖與跟骨后下緣連線中點由內(nèi)向外進針。

牽引重量(zhòngliàng)：體重的1/12，約4—6㎏。

跟骨牽引(qiānyǐn)第三十五頁，共七十九頁。

【適應癥】

肱骨髁上骨折

穿刺部位：肘關節(jié)屈曲(qūqǔ)90度，前臂中立位，于肘部內(nèi)側、尺骨鷹嘴頂點向下3㎝處由內(nèi)向外進。

牽引重量：體重的1/20，約2-4㎏。

尺骨(chǐgǔ)鷹嘴牽引第三十六頁，共七十九頁。骨牽引(qiānyǐn)分類

1.體表骨性突起2.血管(xuèguǎn)神經(jīng)少第三十七頁，共七十九頁。第三十八頁，共七十九頁。骨折(gǔzhé)固定外固定(gùdìng)內(nèi)固定(gùdìng)小夾板石膏繃帶外展架牽引外固定架第三十九頁，共七十九頁。骨折治療(zhìliáo)AO原則（經(jīng)典）解剖復位堅強內(nèi)固定保障骨折端血運早期功能(gōngnéng)鍛煉通過骨折塊間加壓而達到絕對的穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)堅強固定，使骨折一期愈合。第四十頁，共七十九頁。BO原則(yuánzé)（現(xiàn)代）現(xiàn)代骨折治療的觀念由機械力學向生物學方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復位、堅強固定、骨折一期愈合的力學固定方式（AO）演變?yōu)殚g接(jiànjiē)復位、彈性固定、間接(jiànjiē)愈合的生物學固定方式（BO）。必須充分重視局部軟組織和骨的血運，固定可靠而無加壓。第四十一頁，共七十九頁。AOBO解剖復位絕對穩(wěn)定保障骨折端血運早期功能(gōngnéng)鍛煉間接復位相對穩(wěn)定(wěndìng)保障骨折端血運早期功能鍛煉第四十二頁，共七十九頁。第四十三頁，共七十九頁。內(nèi)固定(gùdìng)選擇原則絕對(juéduì)穩(wěn)定（absolutestability）——關節(jié)內(nèi)骨折、簡單的骨干部骨折相對穩(wěn)定（relativestability）——粉碎性骨折第四十四頁，共七十九頁。

絕對(juéduì)穩(wěn)定相對穩(wěn)定

髓內(nèi)釘外固定橋接(qiáojiē)鋼板

拉力螺釘(luódīng)/鋼板加壓鋼板骨折固定穩(wěn)定性第四十五頁，共七十九頁。內(nèi)固定(gùdìng)器材發(fā)展歷程第四十六頁，共七十九頁。最初(zuìchū)的接骨板直鋼板(gāngbǎn)、圓螺孔幾乎(jīhū)沒有可屈性1958年：第四十七頁，共七十九頁。動力(dònglì)加壓—

DCP1969年，出現(xiàn)了動力加壓接骨板（DynamicCompressionPlate）1981年AO改良了DCP螺釘孔－提出(tíchū)了DCU設計概念（DynamicCompressionUnit），從而使接骨板螺釘孔內(nèi)也能較為自由地進行拉力螺絲釘固定。第四十八頁，共七十九頁。1969年成功(chénggōng)設計了DCP接骨板DCP--動力加壓接骨板第四十九頁，共七十九頁。動力(dònglì)加壓接骨板（DCP）AO首創(chuàng)(shǒuchuàng)的動力加壓設計確立(quèlì)創(chuàng)傷骨科界的技術標準螺釘多角度雙向加壓的可能平滑預彎第五十頁，共七十九頁。絕對穩(wěn)定性

擰緊螺絲釘所產(chǎn)生的張力(F1)使接骨板對骨面產(chǎn)生壓應力(F2)。接骨板和骨面間的摩擦力(F3)可以獲得穩(wěn)定的接骨板固定。為了獲得固定的絕對穩(wěn)定性，抗摩擦阻力必須高于功能(gōngnéng)恢復時不斷增加的應力(F4)。第五十一頁，共七十九頁。接骨板的解剖塑形內(nèi)固定手術的目的在于重建(zhònɡjiàn)解剖，特別是關節(jié)骨折。因此，接骨板必須精確地按照骨的形狀精確塑形。第五十二頁，共七十九頁。I期復位的丟失

I期復位的丟失可以由于(yóuyú)接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應所致。如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠端螺旋形骨折)，會產(chǎn)生剪切應力。這些應力均會導致復位的丟失。第五十三頁，共七十九頁。II期復位的丟失在應力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導致(dǎozhì)Ⅱ期復位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對側缺少支持)。當螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對抗作用力，從而會發(fā)生松動或沿接骨板螺釘孔的長軸向外發(fā)生位移。第五十四頁，共七十九頁。骨的血液供應接骨板部位的骨膜被強力擠壓，因此大大降低或者阻斷了對于骨的血液供應，影響了骨折(gǔzhé)的愈合。接骨板下方的切割槽則明顯地降低了對骨血運的影響(如A0／ASIP有限接觸動力加壓接骨板LC—DCP)。第五十五頁，共七十九頁。1981年全球首創(chuàng)LC－DCP有限接觸(jiēchù)動力加壓接骨板第五十六頁，共七十九頁。有限接觸(jiēchù)-動力加壓接骨板（LC-DCP）底面切割，與骨有限接觸(jiēchù)；與骨接觸減少，對骨膜血運的干擾減小第五十七頁，共七十九頁。為了(wèile)進一步減少接骨板與骨面的接觸，最大程度保留骨皮質的血運，1995年AO提出點接觸接骨板PC－FIX（PointedContact）點接觸接骨板—PC－FIX第五十八頁，共七十九頁。1995年，TepicS和PerrenSM研究的基礎上，提出了Locking鎖定的概念，從而使用鎖定螺絲釘和帶螺紋(luówén)孔的接骨板，以期解決常規(guī)螺絲釘固定時所產(chǎn)生的問題。接骨板與螺絲釘鎖扣固定的出現(xiàn)是接骨板骨折內(nèi)固定發(fā)展史中的一次革命性的理論變革，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定器（InternalFixator）。自PC－FIX之后，AO的R.Frigg推出了微創(chuàng)固定系統(tǒng)

LISS（LessInvasiveStabilizationSystem）。鎖定(suǒdìnɡ)內(nèi)固定器—LISS第五十九頁，共七十九頁。微創(chuàng)內(nèi)固定(gùdìng)系統(tǒng)

LISS第六十頁，共七十九頁。內(nèi)固定器（InternalFixator）中螺絲釘與接骨板的鎖扣固定，接骨板與骨面無緊密(jǐnmì)接觸，最大限度保留了接骨板下方骨皮質的血供。鎖定(suǒdìnɡ)內(nèi)固定器—原理第六十一頁，共七十九頁。

2001年接骨板發(fā)展(fāzhǎn)的里程碑

LCP鎖定加壓接骨板第六十二頁，共七十九頁。一個(yīɡè)孔,兩種功能LCP結合(jiéhé)孔第六十三頁，共七十九頁。同一結合孔內(nèi)可以完成任何一種(yīzhǒnɡ)成熟的技術普通(pǔtōng)接骨板螺釘技術鎖定接骨板螺釘(luódīng)技術拉力螺釘技術第六十四頁，共七十九頁。A中立位擰入標準螺絲釘對準鎖定加壓接骨板LCP的動力加壓孔按壓通用鉆套，使用相應鉆頭(zuàntóu)，便會得到中立位鉆孔。第六十五頁，共七十九頁。B動力加壓-偏心位擰入皮質骨螺絲釘對準鎖定加壓接骨板LCP的動力加壓孔遠離骨折線的邊緣偏心性放置通用鉆套，不要向螺釘孔按壓鉆套，使用相應鉆頭，便會得到偏心位鉆孔(zuànkǒnɡ)。擰緊皮質骨螺絲釘便會產(chǎn)生動力加壓。產(chǎn)生的加壓作用與動力加壓接骨板(DCP)及有限接觸動力加壓接骨板(LC-DCP)相同。第六十六頁，共七十九頁。I期復位的維持帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時的位置(wèizhi)。由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達到充分的解剖塑形，復位的維持仍可以得到保證。這個特點在運用所謂插入接骨板技術時尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢，這種技術并不需要對接骨板進行精確的塑形。第六十七頁，共七十九頁。應力作用下的穩(wěn)定性帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們在其機械特性范圍內(nèi)對抗載荷應力并通過接骨板將應力傳遞。術中復位的Ⅱ期丟失的危險性因此被降低到最低點。這種方法還可以應用(yìngyòng)于粉碎性或分離性骨折。第六十八頁，共七十九頁。骨的血液供應