考研-骨科考研筆記

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骨科考研筆記2010-10-1614:28|（分類:默認(rèn)分類）

一、骨折的定義：

骨及骨小梁的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。

直接暴力.間接暴力.肌肉拉力.積累性外力一外傷性骨折

骨骼疾?。ù喙遣。┮徊±硇怨钦?/p>

二、骨折的分類

A.開放性、閉合性B.完全性、不完全性C.穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性

D.形態(tài)分：橫行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。

三、臨床表理：

全身：休克、體溫（發(fā)熱）

局部：a專有：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、

b?般：疼痛與壓痛、腫脹與瘀疲、功能障礙

四、骨折的愈合（一）愈合過程

a、血腫機(jī)化演進(jìn)期：膜內(nèi)化骨、軟骨內(nèi)化骨

骨折一血腫一血凝固一局部化學(xué)性類癥反應(yīng)一肉芽組織形成一千維組織（需要3月），骨

內(nèi)外膜深層，成骨cell增生活躍第二周以后形成骨樣組織。

b、原始骨痂形成膜

（1）膜內(nèi)化骨、骨樣組織成骨cell增生T丐化、骨化，即骨折愈合過程

（2）外層膜骨化早于內(nèi)層膜骨化、外骨膜一外骨痂、內(nèi)骨膜一內(nèi)骨痂

（3）膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨相鄰部分互相交叉、會(huì)合、鈣化、骨化逐漸愈合，新骨形成。

C骨痂改造塑形期成人2—4年，兒童2年，應(yīng)力線上骨痂加強(qiáng)改造，非應(yīng)力線上骨痂

清除，原始骨痂漸形成永久骨痂，骨髓腔再通。

（二）影響愈合的因素：a年齡b骨折部位的血液供應(yīng)情況c感染d軟組織傷程度e

軟組織嵌入骨折線內(nèi)f健康狀態(tài)g治療方法不當(dāng)

五、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：

1、無壓痛，叩擊痛2、無反常活動(dòng)3、X線：骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過。骨折線

消失4、崩平舉1kg,重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢不扶拐平地走3分鐘，并不少于30

步，連續(xù)2周骨折處于不變形。

六、幾種特殊愈合形式

A骨折延遲愈合一骨折在平均愈合時(shí)間未愈合X線有脫鈣，骨折線增寬，尚無硬化；

B骨折不愈合一骨折在8個(gè)月內(nèi)未達(dá)骨性連接的愈合X線片有骨折端分離，斷端光滑，

有囊性改變

C畸形愈合一愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位要求，存在成角，旋轉(zhuǎn)重會(huì)畸形，骨折愈合在既

不解剖復(fù)位，也非功能復(fù)位的狀態(tài)。

七、骨折的急救：

搶救生命，保護(hù)患肢，妥善固定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，十六字原則。

八、骨折治療原則：

a復(fù)位：要求解剖復(fù)位和功能復(fù)位（對(duì)線、對(duì)位良好，愈合后功能不受影響）；b固定；

內(nèi)固定和外固定；c功能鍛煉：早、中、晚期

開放性骨折：骨折端和外周環(huán)境相通（骨盆、恥骨骨折和體腔相通也屬于）。

治療原則：a開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折

b開放性骨折可分三度；

I0度：皮膚粘膜刺破II0功能受影響III0軟組織損傷重，有神經(jīng)，血管損傷。

C開放性骨折的處理：抗休克，清創(chuàng)（創(chuàng)傷后6-8h內(nèi)進(jìn)行，超過也要）修復(fù)

注意：（1）II0以上損傷，6h以上未閉合，血管損傷應(yīng)盡可能內(nèi)固定

（2）1期縫合：6-8h內(nèi)縫合，延期縫合：不適合立即縫合，觀察不超過5天。

九、骨折并發(fā)癥：

（-）早期：休克、脂肪栓塞綜合癥，重要臟器，血管神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合癥。

（二）晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深入血栓，感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死。

十、幾種常見骨折各種骨折都有其發(fā)生機(jī)制

（1）鎖骨骨折：多為間接暴力，直接暴力多為粉碎性骨折；

（合并臂叢損傷）“8”字固定，三角巾兜起三周（目前美觀角度內(nèi)固定）

（2）肱骨外科頸骨折：手撐地倒地

①無移位性骨折：無需復(fù)位，固定即可

②內(nèi)收性骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21天）

③外展型骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21天）

（3）肱骨牌上骨折：伸直型，屈曲型和黑間骨折

治療：1、手法復(fù)位：石膏固定，腫脹輕，樓A搏動(dòng)正常者

2、骨牽引：傷久，腫脹重，有水皰者；

3、手術(shù)復(fù)位：雕間骨折

（4）稅骨下（遠(yuǎn)）端骨折

梯骨遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)者，多為間接暴力

包括：CollisSmithBarton箭分離尺楮骨莖突骨折

III

骨折遠(yuǎn)端向背梯側(cè)移位向掌槎側(cè)腕關(guān)節(jié)移位，常伴腕關(guān)節(jié)脫位

2、可以手法復(fù)位，石膏、夾板固定

（5）股骨頸骨折

病因：老年人骨質(zhì)疏松、摔倒、內(nèi)收、外展、扭轉(zhuǎn)的外力。

分類：①頭下型，經(jīng)頸型和基底型

②內(nèi)收型（Paunel角〉500）不易愈合，外展型（paunel角＜300

③Garden：不完全骨折，無移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的測(cè)量：

Bryant氏三角底邊Nelaton線choemaker線Kaplan交點(diǎn)（應(yīng)在腹中線上兩邊對(duì)稱）若

一側(cè)大粗隆上移，則該點(diǎn)移到對(duì)側(cè)腹部。

治療：外展：“嵌插”型；牽引6—8周，三個(gè)月后持拐負(fù)重

內(nèi)收型：手術(shù)固定，人工股骨頭置換（主張55y后換）

（6）轉(zhuǎn)子間骨折：大小粗隆間的骨折，血供豐富

病因：老年人跌倒，內(nèi)收，外展的外力或直接撞擊

分類：I型（穩(wěn)定）II型（不穩(wěn)定）

治療：穩(wěn)定型：外展?fàn)恳?—8周不穩(wěn)定型：手術(shù)

區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者，患肢外旋450,轉(zhuǎn)子間骨折患肢則外旋90

0?

股骨頸骨折粗隆間骨折

年齡50-60y60-70y

腫脹++（囊內(nèi)血液）++++（腫脹重）

疼痛++++++（血液滲透到組織）

掌踵實(shí)驗(yàn)45—600（+）囊內(nèi)900（+）囊外

愈合不好好

缺血壞死有無

（7）脊柱骨折：重要的是注意有關(guān)脊髓損傷：

病因：多為間接暴力，少為直接暴力

重點(diǎn)：急救：可疑者注意搬運(yùn)，脊髓損傷，胸頸椎多見

治療：穩(wěn)定型保守（馬尾起始L2上緣（）

不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)

（8）骨盆骨折（非常嚴(yán)重）

病因：多為直接暴力

類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)雙柱骨折，舐尾骨折

重點(diǎn)：合并癥嚴(yán)重，傷后癥狀重，常有休克、危險(xiǎn)性大。

治療：保守為主，也可手術(shù)及外固定

無茵壞死：股骨頭，腕部的舟狀骨

腳的距骨，易發(fā)生部位

一、手外傷：

（-）手的姿勢(shì)：休息位，功能位

（-）治療：（1）閉合傷口：?jiǎn)渭兛p合，“Z”成形術(shù)，游離植皮，帶蒂皮瓣移植，置皮

最好用中厚皮片，術(shù)后處理，功能位，指尖楮骨莖突外露，抬高患肢，TAT10—14天

拆線，3—4h斷蒂修補(bǔ)

二、斷肢（指）再植：

（-）完全性斷肢不完全性斷肢，主要血管斷裂

（-）斷肢急救，現(xiàn)場(chǎng)、止血、包扎、放置、運(yùn)動(dòng)送

（三）再植適應(yīng)癥，肢體條件，再植時(shí)限，離斷平面，年齡（6h以內(nèi)，可適應(yīng)延長(zhǎng)）多

肢，多指再植，干凈程度

（四）再植手術(shù)原則：先縫肌腱，再吻合血管，動(dòng)靜脈比1:2為宜，先吻靜脈，后吻動(dòng)脈,

I期無張力，2外膜縫合或囊膜縫合，避免環(huán)形瘢痕。

（五）再植術(shù)后處理：護(hù)理，24h內(nèi)的血管危象（栓塞的發(fā)生）

三、周圍神經(jīng)損傷：腦神經(jīng)12對(duì)脊N8+12+5+5對(duì)自主N

?分類：傳導(dǎo)功能障礙：可逆性

神經(jīng)軸素中斷：變性，感覺運(yùn)動(dòng)消失，肌萎縮

神經(jīng)中斷：功能喪失。

?表現(xiàn)：（1）運(yùn)動(dòng)簟礙（2）激障礙（3）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變（4）TinelSgn（+）

為神經(jīng)恢復(fù)表現(xiàn)

神經(jīng)再生的速度：開始2-4mm/d,后來1-2mm/d

3、治療：（1）閉合性（2）開放性：一期縫合，二期縫合

4、特異N的臨床表現(xiàn)：

（1）臂叢N：C5—8及T1完全麻痹：上肢、肩部運(yùn)動(dòng)喪失

（2）正中N：C6—8及T1

（3）稅N：05—8及丁1（臂叢后囊）

5、神經(jīng)卡壓綜合癥：

腕管綜合癥一正中N肘管綜合癥一尺N

旋后肌綜合癥一槎N深支等，梨狀肌綜合癥一坐骨N

跖管綜合癥一脛后N

四、關(guān)節(jié)脫位：肘＞肩＞髏關(guān)節(jié)固定3周一骨折后延長(zhǎng)2周，故國(guó)家3—5周（骨

折2周）

?專用體癥：畸形，彈性固定，空虛感，骨性突出物

彈性固定一由于疼痛，關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生肌內(nèi)痙攣，加以韌帶及關(guān)節(jié)囊的張力的作用，使關(guān)節(jié)

固定在異常緊張的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嵌入、手法失敗者）（出現(xiàn)回彈的抗

力感，稱為彈性固定）

（-）肩關(guān)節(jié)前脫位：垂肩、方肩、Dugas征（十）

肘關(guān)節(jié)脫位：Hiiter氏三角、線

魏關(guān)節(jié)前脫位：屈曲、外展、外旋、伸長(zhǎng)

嵌關(guān)節(jié)后脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮

股關(guān)節(jié)中心脫位：短縮

橫骨小頭半脫位：環(huán)狀韌帶?。ā?歲兒童）容易復(fù)發(fā)

聶下頜關(guān)節(jié)脫位：前脫位，牽引上提

?復(fù)位方法：肩關(guān)節(jié)：Hippocratis（足蹬法）

Kocher（旋轉(zhuǎn)復(fù)位法）外展，牽引，內(nèi)收Stimson

麒關(guān)節(jié)：AllisBigelow先麻醉，左腿：正問號(hào)；右腿：反問號(hào)

褪關(guān)節(jié)中心脫位：I型牽引其它型手術(shù)

五、半月板損傷：C型，內(nèi)外側(cè)各一個(gè)

（一）損傷：半屈位，內(nèi)收外展，擠壓，旋轉(zhuǎn)（踢足球、轉(zhuǎn)身打門、支撐腿）

（二）主要表現(xiàn)：（1）疼痛、腫脹（2）關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象（3）活動(dòng)受限，股四頭股萎

縮（4）壓痛

?檢查：Mcmllrray征，檢查半月板：粘膜：檢查韌帶：牽拉

Apley癥過伸、過屈，擠壓

（四）手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)，切除

六、膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷：骨骼、半月板，韌帶及關(guān)節(jié)炎、靜力穩(wěn)定；

肌肉：動(dòng)力穩(wěn)定。

（）膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)定后的表現(xiàn)：直向不穩(wěn)定，側(cè)向前后：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：ALRIAMRI

（~）損傷機(jī)制：內(nèi)側(cè)副韌帶：伸膝位，膝外側(cè)暴力，膝呈外翻

外側(cè)副韌帶：伸膝位，膝內(nèi)側(cè)暴力，膝呈內(nèi)翻

前交叉韌帶：作用于脛骨上端后側(cè)抽屜實(shí)驗(yàn)

后交叉韌帶：作用于脛骨上端前方，向后作用時(shí)

（三）膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸：額面軸：伸一曲、軸從前一后

旋轉(zhuǎn)軸：旋轉(zhuǎn)時(shí)軸的位置不一

（四）治療：新鮮損傷（V2w）=石膏固定4—6周（部分?jǐn)嗔眩?/p>

陳舊損傷：手術(shù)

（五）關(guān)節(jié)鏡：

a檢查與治療b主要用于膝、椎間關(guān)節(jié)，其次肩、踝等

c可用于關(guān)節(jié)血腫，半月板損傷，游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，滑膜皺裳切除，骨軟骨瘤，剝削性

骨軟骨炎，交叉韌帶損傷等。

七、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷：

無明顯外傷史，有特殊的壓痛，炎癥并不明顯，有相關(guān)的活動(dòng)病史，有職業(yè)特點(diǎn)。

?狹窄性腱鞘炎：彈響指，彈響拇（發(fā)生在屈指（拇）肌腱的腱鞘

主要表現(xiàn)：疼痛，彈響、閉鎖、壓痛（痛性結(jié)節(jié)）

稅骨莖突狹窄性腱鞘炎Hnkelstein征

（二）肱骨外上微炎（網(wǎng)球肘）：伸腕肌總腱起點(diǎn)、壓痛、Mills試驗(yàn)。

（三）肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎、凍結(jié)肩、凝肩、五十肩）。

a肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，肌腱、滑囊等軟組織的慢性炎癥

b表現(xiàn)為肩痛，活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮

C壓痛點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨結(jié)節(jié)間溝，肩峰下方，喙突，肩胛骨內(nèi)上角

治療：避免活動(dòng)導(dǎo)致的慢性損傷，理療，封閉（h治療）

八、腰腿痛：

?分類（共五種）：?jiǎn)渭冄矗貉?放射性坐骨N痛單純性放射性骨N痛；腰痛+

反射性坐骨N痛單純性反射性骨N痛

?急性腰扭傷：腰部活動(dòng)時(shí)，用力不當(dāng)，姿勢(shì)不妥，突然扭轉(zhuǎn)，伸腰。

1、特點(diǎn)：a傷后立即出現(xiàn)持續(xù)的劇痛，b活動(dòng)或用力時(shí)加重c姿態(tài)：步態(tài)謹(jǐn)慎，手扶

腰部，活動(dòng)困難，腰部發(fā)僵，腰糠⑶u飾仿危怪嗤河？

?部位：棘上韌帶，棘間韌帶，骼腰韌帶，舐骼韌帶，舐棘肌

瞥大肌附著點(diǎn)，犁狀肌為其壓痛點(diǎn)。

（三）腰椎間盤突出癥：

上、下軟骨板、纖維板、髓柱（正常70—80%水份）

1、基本因素：30y后，水份減少，彈性減弱，椎間隙狹窄，周圍韌帶松弛，即椎間盤的

退行性變。

2、癥狀：

（1）腰痛：占91%,竇椎N感應(yīng)痛

（2）坐骨N痛：97%,放射至臀部，大腿后側(cè)，小腿外側(cè)，足部

（3）馬尾N障礙：0.8-24.4%,二便障礙，鞍區(qū)感覺障礙，性功能障礙。

坐骨N痛的三種致痛因素：（1）神經(jīng)根炎癥（2）炎癥的神經(jīng)根靜回流受限（3）

受壓后缺血。

3、體癥：laseque癥（+）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（十）證明，確有神經(jīng)根的受壓，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）

區(qū)別放射性痛和反射性痛，感覺障礙。

可分為膨脹、突出、脫出三型（有坐骨N癥狀的）

常見于L4-5,L5—S1,壓迫的神經(jīng)分別為L(zhǎng)5,S1?

4、治療：先保守治療，非手術(shù)：髓核化學(xué)溶解法（爭(zhēng)議）

3個(gè)月后效果不好，手術(shù)治療，取髓核

九、椎管狹窄

（-）病理及病因：先天和后天因素

椎骨狹窄，容積減少，壓力增高，壓迫血管，神經(jīng)根缺血

（-）臨術(shù)表現(xiàn)：（1）主要癥狀為腰腿痛，多發(fā)于40—60歲

（2）神經(jīng)源性間歇性跛行（3）馬尾癥狀：鞍區(qū)麻木、括約肌壓力，性功能障礙，（4）

與體位有關(guān)，后伸體位明顯（5）癥狀與體征分離現(xiàn)象，癥〉體（6）中央管狹窄，前

后徑M—Sv11.5mm（肯定意義），頭側(cè)：尾側(cè)應(yīng)恒V1,若＞1為異常，周圍管

狹窄，神經(jīng)根管（神經(jīng)通道）狹窄

?治療：非手術(shù)、輕，不典型、手術(shù)：保守?zé)o效，神經(jīng)通道再通

十、頸椎?。荷窠?jīng)根型、脊髓型、交感N型、椎a型共四型

（一）病因：由于頸部長(zhǎng)期勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性變，椎體骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突及附件的改

變，即變性，增生，鈣化、骨化及椎間孔狹窄。

?病理：椎間盤：髓核，水份少，突體征

椎體：骨質(zhì)增生，骨刺形成

關(guān)節(jié)突及附件：1、關(guān)節(jié)突：壓迫頸N根，脊髓，椎A(chǔ)及交感N

2、附件：黃韌帶，背側(cè)壓迫骨髓，后縱韌帶，腹側(cè)壓迫

混合性突出物：壓迫椎管內(nèi)組織

壓迫后：神經(jīng)根一神經(jīng)根炎重者，瓦勒氏變性

脊髓一功能障礙重者脊髓血運(yùn)障礙產(chǎn)生變性改變

椎A(chǔ)一基底A供血不全

變感N一興奮或抑制癥狀，產(chǎn)生Horner綜合癥，心臟癥狀

瓦勒氏變性（Waller）：變性的NF結(jié)構(gòu)消失，形成不定形態(tài)的顆粒，后