前瞻心肺復(fù)蘇指南

前瞻心肺復(fù)蘇指南第1頁/共30頁2005年的《心肺復(fù)蘇指南》中,仍存在較多懸而未決的問題

AHA正著手制訂2010年國際心肺復(fù)蘇指南,預(yù)定將于2010年10月正式出臺新指南的主要變動包括CPR的優(yōu)先次序、低溫治療,以及復(fù)蘇后管理40多年過去了,心肺復(fù)蘇(CPR)的預(yù)后仍令人失望

第2頁/共30頁圖1美國心臟協(xié)會2010年《心肺復(fù)蘇指南》制定進(jìn)程

（注:ILCOR,

國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會）第3頁/共30頁（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇

專家達(dá)成的共識：及早除顫的重要性達(dá)成共識

現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時,假如在現(xiàn)場可以立刻獲得AED或者人工除顫器,急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR和盡早使用除顫器當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊,尤其是快速反應(yīng)時間超過5分鐘者,推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫第4頁/共30頁優(yōu)先除顫還是做CPR？如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難統(tǒng)一用某個時間點來界定優(yōu)先除顫還是CPR的先后次序難以反映個體的差異性第5頁/共30頁心室顫動(VF)波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時機提供了新的思路研究表明,ECG波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性根據(jù)心室顫動(VF)波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫;如果當(dāng)前電擊除顫終止VF的可能性低,那么立刻進(jìn)行CPR,改善冠脈灌注,準(zhǔn)備電擊除顫,這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。第6頁/共30頁

AMSA技術(shù)用于除顫治療

有望能在2010年的心肺復(fù)蘇指南中得以推薦

Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積(AMSA)技術(shù)

,根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗階段AMSA分析表明當(dāng)前的VF波形已達(dá)到除顫閾值,將提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫否則,不考慮除顫,繼續(xù)給予CPR

第7頁/共30頁（二）亞低溫治療低溫治療是指控制性降低機體體溫低溫治療同時作用于腦缺血級聯(lián)損傷反應(yīng)的多個靶點主要保護(hù)機制包括保持脂質(zhì)膜流動性、抑制破壞性酶反應(yīng)、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過氧化、減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒等減少腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,減輕腦白質(zhì)損傷同時抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖據(jù)報道低溫治療應(yīng)在缺血損傷后盡早進(jìn)行,開始越晚,治療效果越差缺血后損傷過程持續(xù)數(shù)天,延長低溫治療的持續(xù)時間可能對患者有益第8頁/共30頁目前,心肺復(fù)蘇的質(zhì)量均不盡如人意,且復(fù)蘇成功后的腦損傷也很常見低溫治療有望成為新的復(fù)蘇措施之一,改善心跳驟停的預(yù)后第9頁/共30頁2002年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心跳驟?；颊叩蜏刂委煹膬身椗R床研究

復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能,低溫治療再次引起了廣泛的重視美國心臟協(xié)會在2005年《心肺復(fù)蘇指南》中明確推薦對復(fù)蘇后患者實施亞低溫治療低溫治療再次成為CPR領(lǐng)域的新熱點,并將在2010年指南中得到進(jìn)一步的認(rèn)可。第10頁/共30頁低溫治療存在的問題1.全身性降溫好還是局部低溫(如選擇性頭部降溫)好?目前研究基本集中在全身性降溫治療但腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官

第11頁/共30頁2.是早期還是晚期低溫治療好?在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?

歐洲的臨床研究采用12～24小時的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時間?目前尚沒有明確的臨床證據(jù)第12頁/共30頁4.低溫治療的最佳溫度控制在多少?

32～34℃

,

最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論在2010年指南最終公布前,AHA的專家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對上述問題進(jìn)行討論當(dāng)前專家們已達(dá)成共識:越早越好!第13頁/共30頁心臟驟?；颊叩膩喌蜏刂委煼椒ㄔ谛姆螐?fù)蘇過程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個難題？動物研究證實:低溫治療時間延長至48小時,其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到1個月以上

第14頁/共30頁2005年《心肺復(fù)蘇指南》

對于心跳驟停復(fù)蘇后的患者,如血流動力學(xué)穩(wěn)定,自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(>33℃)

無需復(fù)溫治療對院前和院內(nèi)由心室顫動引起的心跳驟停

,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者,應(yīng)將其體溫降至32~34℃,共持續(xù)12~24小時

,對患者的恢復(fù)有益(Ea級)

第15頁/共30頁亞低溫治療的禁忌證<18歲孕婦藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷心源性休克平均動脈壓<90mmHg體溫<30℃等等第16頁/共30頁降溫方法冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過頸動脈冷卻液體灌注一側(cè)頸動脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30℃溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗理想的低溫誘導(dǎo)方法和時間仍無定論,也是目前研究的主要方向。第17頁/共30頁（三）復(fù)蘇后管理國際上專家已經(jīng)意識到缺少復(fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié)2010年的指南將會強調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并做出明確的建議第18頁/共30頁目前采用消極的治療手段

靜脈通路血管活性藥物對癥處理

第19頁/共30頁歐洲正在進(jìn)行一項臨床治療研究

----主動的治療對發(fā)生心跳驟停的患者,無論是否復(fù)蘇成功,還是正在進(jìn)行復(fù)蘇

首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后

證實積極主動的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后。

第20頁/共30頁2010年指南關(guān)注微循環(huán)灌注情況

舊指南關(guān)注動脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動力學(xué)2010年指南對于復(fù)蘇后綜合治療管理將會做出說明著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題

,在微血管水平上改善組織的灌注第21頁/共30頁（四）CPR后惡性心律失常現(xiàn)狀與進(jìn)展

1.CPR后心律失常的類型和病因最常見的惡性心律失常是室性心動過速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)和心室顫動原因:原發(fā)性心臟病心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑缺血一再灌注損傷第22頁/共30頁2.

惡性心律失常的藥物治療2005美國心臟協(xié)會《心肺復(fù)蘇指南》建議:CPR時,如果24次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng)用血管升壓藥物之后室性心動過速和心室顫動仍然存在,應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物第23頁/共30頁胺腆酮近年各相關(guān)指南建議胺腆酮作為治療惡性心律失常的首選藥物

有人提出在猝死二級預(yù)防中應(yīng)使用胺腆酮猝死高危者一級預(yù)防;心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù)(EF)<35%;微伏T波電交替;頻發(fā)非持續(xù)性室速沒有條件接自動除顫器(ICD)植入治療的患者胺腆酮和硫酸鎂合用第24頁/共30頁美托洛爾交感風(fēng)暴----反復(fù)發(fā)作性的室性心動過速/心室顫動

廣譜和多重電生理作用β受體阻滯劑美托洛爾0.1-2mg/次第25頁/共30頁

β受體阻滯劑

抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種機制全身性的抗交感效應(yīng)提高心肌缺血耐受性第26頁/共30頁3.

體外膜肺氧合治療（ECMO）冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,心臟的血液供應(yīng)未改善擴大心臟驟?；颊叩摹熬戎未翱?/p>

”---

即在ECMO的支持下對急