功能性胃腸病治療新理念陳

功能性胃腸病治療新理念陳第1頁/共102頁主要內(nèi)容

GERD診治難點(diǎn)和對策FD治療藥物的療效分析IBS機(jī)制思考和神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控藥的作用內(nèi)臟敏感的神經(jīng)胃腸病學(xué)機(jī)制黛力新的組方特點(diǎn)和應(yīng)用體會第2頁/共102頁第3頁/共102頁胃食管反流病的診治難點(diǎn)和對策第4頁/共102頁胃食管反流病臨床類型和處置目標(biāo)癥狀內(nèi)鏡24h-pH監(jiān)測癌變危險治療目標(biāo)NERD＋－＋－？消除和維持癥狀緩解RE＋／－＋＋／－－？黏膜愈合＋癥狀緩解Barrett＋／－＋＋／－＋／－黏膜逆轉(zhuǎn)防止惡變＋癥狀緩解NSRD－＋／－＋＋／－黏膜愈合FH+－－－維持癥狀緩解nonerosiverefluxdisease(NERD)第5頁/共102頁難治性GERD的常見臨床表現(xiàn)NERD+食管外表現(xiàn)Barrett食管PPI抵抗或依賴無效沒有足夠的療效明顯改善，但沒有恢復(fù)完全健康恢復(fù)完全健康10％20％30％40％50％第6頁/共102頁GER食管外表現(xiàn)與普通GERD機(jī)制可能有不同第7頁/共102頁食管外表現(xiàn)：咽喉反流

Laryngopharyngealreflux(LPR)OtolaryngolHeadNeckSurg127(1):32–35Laryngoscope101(suppl52):1–78咽喉反流Laryngopharyngealreflux(LPR)：胃內(nèi)容物反流至咽喉，引起局部黏膜損傷或咽喉（包括呼吸道）癥狀。反流性喉炎refluxlaryngitis,喉返流laryngealreflux,胃喉返流Gastropharyngealreflux,喉食管反流pharyngoesophagealreflux,上食管反流supraesophagealreflux,食管外反流

extraesophagealreflux,非典型反流atypicalreflux.更多的文獻(xiàn)稱：食管外反流extraesophagealreflux,1991年起耳鼻喉科醫(yī)生稱為LPR，

并被AmericanAcademyofOtolaryngology:HeadandNecksurgery接受2012oesoCOMO第8頁/共102頁LPR臨床表現(xiàn)咽喉反流（LPR）的表現(xiàn)：

癔球感g(shù)lobussensation,

聲音疲勞vocalfatique,

嘶啞hoarseness,

習(xí)慣性清喉chronicthroatclearing,

吞咽困難dysphagia,

慢性咳嗽chroniccough

通常食管癥狀較輕或缺失OtolaryngolHeadNeckSurg127(1):32–35Laryngoscope101(suppl52):1–78JVoice2:78–79第9頁/共102頁LPR的發(fā)病情況LPR在社區(qū)人群發(fā)病率高于想象LPR人群中較多伴有GERD、抑郁和IBSLPR是40–60%的發(fā)聲異常的病因，占耳鼻喉專科就診者的高至10%，全科機(jī)構(gòu)的1%EurArchOtorhinolaryngol(2012)269:2219–2225OtolaryngolHeadNeckSurg127(1):32–35Laryngoscope101(suppl52):1–78第10頁/共102頁LPR：易患因素EurArchOtorhinolaryngol(2012)269:2219–2225年齡：中年易患BMI：LPR與體重指數(shù)有關(guān)，但并不成絕對正相關(guān)精神狀態(tài)：

多伴有抑郁和焦慮合并癥：GERD（34%）、

抑郁和焦慮（？%）、IBS（？%便秘多于腹瀉）第11頁/共102頁發(fā)病機(jī)制：LPR

vs.GERDLPR與GERD機(jī)制不同：LPR引起咽喉粘膜或功能異常；咽部粘膜感覺反應(yīng)敏感GERD引起食管黏膜或功能異常；LPR：反流多發(fā)生在直立體位，

食管動力異常程度較輕

較少的陽性酸暴露，多數(shù)患者GER正常范圍LPR：UES功能異常

咽喉粘膜受損易感性強(qiáng)OtolaryngolHeadNeckSurg127(1):32–35Laryngoscope101(suppl52):1–78JVoice2:78–79第12頁/共102頁LPR對PPI治療缺乏反應(yīng)：影響因素缺乏器質(zhì)性改變的證據(jù)（膈肌裂孔疝、反流性食管炎）→PPI抵抗食管體部運(yùn)動不協(xié)調(diào)（吞咽不成功）→PPI抵抗動力紊亂癥狀→PPI抵抗，癥狀愈嚴(yán)重→PPI抵抗合并精神心理障礙表現(xiàn)→PPI抵抗PPI抵抗與UES以及LES功能狀態(tài)缺乏關(guān)聯(lián)ScandinavianJournalofGastroenterology.2012;47:893–899第13頁/共102頁Barrett食管診治隨訪要素再認(rèn)識第14頁/共102頁GERD流行病學(xué)

（Barrett食管診斷在我國有擴(kuò)大化趨勢）Digestion.2009;80(2):119-28.第15頁/共102頁Barrett食管InternEmergMed(2011)6:299–306流行病學(xué)：占內(nèi)鏡檢查的GERD患者之10–15%；沒有癥狀內(nèi)鏡檢查5.6%；占人群中1.6%（瑞典）；危險因素：年齡、男性、白人、反流癥狀和肥胖低發(fā)因素：紅酒、幽門螺桿菌和黑人Barrett食管發(fā)生食管腺癌之前均需經(jīng)過輕度--重度不典型增生；穩(wěn)定的Barrett食管：無癥狀、炎細(xì)胞浸潤輕、無腸化生（或輕度小腸化生）不穩(wěn)定Barrett食管：有癥狀、炎癥明顯、不完全性腸化、不典型增生（需隨訪和治療）CancerPrevRes(Phila).2012Jul11.第16頁/共102頁難治性GERD的成因和診斷第17頁/共102頁GERD的內(nèi)臟敏感的Neuro-Gastrol基礎(chǔ)AmJGastroenterol2012;107:8–15第18頁/共102頁GERD的內(nèi)臟高敏感現(xiàn)象的精神因素●●●●●●●●●●心理和精神因素對GERD癥狀的貢獻(xiàn)：放大酸敏感的癥狀放大動力紊亂誘發(fā)的高敏感癥狀復(fù)雜或伴有情感和行為障礙表現(xiàn)1）感覺反應(yīng)放大2）精神和情感表現(xiàn)AmJGastroenterol2012;107:8–15第19頁/共102頁不同地區(qū)GI專家診治GERD是遇到食管癌的機(jī)會（每年）GERD診斷策略及其臨床意義RevAssocMedBras2011;57(5):489-497ClinGastroenterolHepatol.2012Jul16.PPI實(shí)驗(yàn)：GERD：69%No-GERD：51%AmJGastroenterol.2012Jul10.Digestion.2009;80(2):119-28.第20頁/共102頁LPR:特異性檢查多點(diǎn)pH（Dx-pH）和/或聯(lián)合阻抗檢測（pH<5.5)膽汁返流檢測高分辨率食管測壓（HEM）（包括UES壓力測定、食管靜態(tài)和動態(tài)運(yùn)動檢測）膽汁反流檢測喉鏡、上消化道內(nèi)窺鏡（包括NBI和放大內(nèi)鏡等新技術(shù)）DisEsophagus.2012May16.doi:10.1111/j.1442-2050.2012.01354.x.JGastrointestSurg(2012)16:1096–1101第21頁/共102頁難治性GERD治療生活方式調(diào)整或行為治療藥物治療手術(shù)治療其他：植物藥、針灸、體表電刺激AmJGastroenterol2012;107:8–15第22頁/共102頁生活方式調(diào)整或行為治療2,039studies：減肥、規(guī)律飲食、抬高床頭、戒煙、戒酒、避免酒精、巧克力、西柚汁和咖啡。其中：100項(xiàng)研究——無證據(jù)、無作用（癥狀、LES壓力和食管內(nèi)ph值）短期內(nèi)減肥(meanlossof12.4kgin13weeks)和抬高床頭有微弱療效綠薄荷輕度降低LES壓力，但對癥狀沒有影響日內(nèi)瓦GERD協(xié)作組（16個國家35位ＧＩ專家）：大多數(shù)反流事件發(fā)生在餐后，避免任何引發(fā)反流的食物或飲料均應(yīng)有益夜間反流者只是少數(shù)，抬高床頭的治療意義較小。AlternMedRev2011;16(2):116-133InternEmergMed(2011)6:299–306第23頁/共102頁抑酸藥：

愈合EE

減低內(nèi)臟敏感抗返流藥物：

減少反流

改善食管清除神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控藥：

減輕精神應(yīng)激誘

降低內(nèi)臟敏感程度

改善不典型癥狀

減少PPI用量

有助于PPI停藥GERD的藥物治療PharmacolTher.2007;20(4):402-11.JClinGastroenterol2011;45:748–754)AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2012Jul12.第24頁/共102頁推薦以癥狀為基準(zhǔn)的PPI按需服藥策略BestPractResClinGastroenterol.2010Dec;24(6):905-21.OME10mg0.41OME20mg0.43ESO20mg0.34ESO40mg0.29RAB20mg0.30LAN30mg0.210.2–0.4capsulesperdayLind1999,Talley2001&2002,Scholten2002,Ponce2004,Bigard2005020406080100Maximumpepsinactivity(%)GastricjuicepH4321按需合理性：無損于粘膜損傷無損于癥狀控制.減少PPI的使用累及劑量符合Cost-effective減輕患者的心理壓力Anythingmore？癥狀為基準(zhǔn)的按需治療（食管下端pH>5-6）第25頁/共102頁P(yáng)PI長期使用安全性可能的不良反應(yīng)：高胃泌素血癥相關(guān)的胃腸粘膜改變PPI相關(guān)的胃粘膜萎縮，特別是合并Hp感染胃酸減少引起的胃腸粘膜屏障作用減弱，增加腸道感染的可能（梭狀桿菌腹瀉、結(jié)腸炎），社區(qū)獲得性肺炎；腸道吸收異常（鈣[骨密度減低]、鐵、VitB12等）藥物代謝的相互影響（氯吡格雷、其他藥物）PPI對孕婦和胎兒的安全性JClinGastroenterol.2012Feb;46(2):93-114.Bes.Pra.&Res.Cli.Gas.2010;24:193-201規(guī)避長期使用PPI的風(fēng)險：減少使用PPI的劑量和頻率聯(lián)合用藥：促動力藥、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控藥、其他NEnglJMed.2010Nov25;363(22):2114-23.Gastroenterology.2011Jul;141(1):389-91.TherapAdvGastroenterol.2012Jul;5(4):219-32.第26頁/共102頁懷孕期間接受PPI治療的孕婦百分比Gastroenterology.2011Jul;141(1):389-91.NEnglJMed.2010Nov25;363(22):2114-23.N=840968第27頁/共102頁新生兒缺陷與懷孕期間PPI使用NEnglJMed.2010Nov25;363(22):2114-23.Gastroenterology.2011Jul;141(1):389-91.第28頁/共102頁懷孕以前4周服用PPI研究納入>5000位孕婦只有蘭索拉唑，可能與出生缺陷或早孕期不良感受有關(guān)OR值為1.39。Maedica(Buchar).2010Dec;5(4):304.第29頁/共102頁P(yáng)PIs抵抗GERD藥物使用現(xiàn)狀DoublePPI聯(lián)合藥物（促動力藥）心理和精神治療（NERD）第30頁/共102頁P(yáng)PI+促動力藥的療效特點(diǎn)第31頁/共102頁促動力藥（Prokinetics)效果：對70%的GERD有治療反應(yīng)（短暫有效4-8小時，4周后又耐藥現(xiàn)象）顧慮：副作用顧慮：震顫、疲勞和心臟副反應(yīng)AlternMedRev2011;16(2):116-133促動力藥應(yīng)用目的和作用：改善胃排空（莫沙必利、多潘立酮……）增加LES壓力（D2受體拮抗劑？）減少tLESR（GABA受體作用藥？）改善食管清除能力（莫沙必利）Mosapride對PPI療效有促進(jìn)作用第32頁/共102頁莫沙必利作用的人口學(xué)特征AlimentPharmacolTher.2011Feb;33(3):323-32.第33頁/共102頁癥狀越嚴(yán)重越需要使用莫沙必利JGastroenterolHepatol.2008May;23(5):746-51BrJClinPharmacol.2010Aug;70(2):171-9.第34頁/共102頁癥狀較重者對莫沙必利治療反應(yīng)明顯

莫沙必利聯(lián)合應(yīng)用PPI優(yōu)于兩者單用BrJClinPharmacol.2010Aug;70(2):171-9.Mosapride+lansoprazole第35頁/共102頁莫沙必利聯(lián)合使用PPIs

治療GERD的安全性AlimentPharmacolTher.2011Feb;33(3):323-32.第36頁/共102頁Baclofen治療GERD的作用AlimentPharmacolTher2012;35:1036-1044第37頁/共102頁P(yáng)PI+抗焦慮抑郁藥的療效特點(diǎn)第38頁/共102頁TCA和SSRI抗抑郁藥物

可能引發(fā)GERD抗副交感神經(jīng)作用藥可能會減低LES的功能TCA和SSRI使用初期可能出現(xiàn)或加重GERD表現(xiàn)解決方法：

聯(lián)合抗分泌、腸道解痙等藥物；

聯(lián)合使用其他神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物；

選用小劑量復(fù)合制劑也許是有效的策略ConsultPharm.2011Apr;26(4):274-8.第39頁/共102頁黛力新對中國患者

NERD癥狀的治療作用馮晨晨等待發(fā)表第40頁/共102頁黛力新用于GERD治療的體會改善部分GERD伴隨的心理和精神障礙表現(xiàn)，改善恐癌心理對改善對PPI的治療反應(yīng)，減少用量，有助于實(shí)現(xiàn)停藥改善不典型GERD表現(xiàn)（咽部不適、胸骨后悶脹、惡心嘔吐等）體會第41頁/共102頁阿米替林治療LPR慢性咳嗽的療效Laryngoscope.2006Dec;116(12):2108-12.第42頁/共102頁舒必利治療GERD的前瞻性研究Protocols：GERD:25M,26-58yrs,EE(LA-A和B）24-houroesophagealpH-metry：

priortosulpirideadministrationafterthefirsttwodosesof50mgafter6weeks（2x50mg）RESULTS:Symtoms：priortoadministration：18.8+/-10.7;afterthefirsttwodoses：13.6+/-9.9(p=0.020)after6weeks：

16.3+/-10.1(p=0.034).DeMeesterscores：74.0+/-52.353.4+/-41.9(p=0.002)6.6+/-38.7(p=0.014)PolMerkurLekarski.2009May;26(155):382-4.第43頁/共102頁神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物

用于GERD治療小結(jié)作用機(jī)制減少精神應(yīng)激致病因素促動力，抗返流減低內(nèi)臟感覺反應(yīng)的敏感程度療效特點(diǎn)TCA或SSRI單用初期加重GERD表現(xiàn)選擇小劑量符合制劑，或聯(lián)合使用其他藥物或是較好的選擇可選擇的藥物及其作用特點(diǎn)：舒必利黛力新SSRITCASNRI、NASSA、受體作用藥適應(yīng)癥：1）伴有精神和心理障礙2）常規(guī)消化病生環(huán)節(jié)藥物療效不理想第44頁/共102頁GERD其他治療第45頁/共102頁抗反流手術(shù)：胃底折疊術(shù)手術(shù)治療laparoscopicfundoplication：erosiveGERD,Barrett’sesophagus（心臟傳導(dǎo)障礙、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松、與GERD相關(guān)的嚴(yán)重呼吸道和口鼻疾?。?0-65%的手術(shù)治療者仍需服藥；PPI與手術(shù)一樣能夠控制食管內(nèi)pH值laparoscopicfundoplication：是有效、和安全的（需要更多的RCT指導(dǎo)慎重選擇適應(yīng)癥）部分和全部折疊手術(shù)方式的療效：消化不良：部分優(yōu)于全部打嗝和噯氣：部分優(yōu)于全部酸反流：相當(dāng)燒心：全部優(yōu)于部分食管炎：相當(dāng)吞咽困難：部分優(yōu)于全部酸反流復(fù)發(fā)：部分優(yōu)于全部SurgEndosc(2011)25:2859–2864AlternMedRev2011;16(2):116-133ArqGastroenterol2011v.48（4）out./dez.JMedLife.2012Jun12;5(2):179-84.第46頁/共102頁GERD手術(shù)治療療效評估AgencyforHealthcareResearchandQuality(US);2011Sep.GERD藥物治療、手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療的療效相當(dāng)（3年內(nèi)）第47頁/共102頁其他治療AlternMedRev2011;16(2):116-133SurgEndosc(2011)25:2859–2864營養(yǎng)素補(bǔ)充治療：草藥：金銀花、綠薄荷、洋甘菊、第48頁/共102頁針灸治療GERDAlternMedRev2011;16(2):116-133第49頁/共102頁體表電刺激ZhongguoZhenJiu.2012Jun;32(6):491-8.電刺激足三里(ST36),中脘(CV12),內(nèi)關(guān)(PC6),天沖(LR3)公孫(SP4),每天一次，6周。酸反流、臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量均有提高。——中國河南ZhenCiYanJiu.2011Dec;36(6):423-7.電刺激足三里(ST36),顯著減少TLesr?！袊本㎎HeartLungTransplant.2005Sep;24(9):1444.體表電刺激對肺移植后的胃輕癱以及反流有效?！绹固垢サ?0頁/共102頁功能性消化不良（慢性胃炎）：

處置規(guī)范、

藥物治療療效第51頁/共102頁胃粘膜病理特征與癥狀的關(guān)系病理狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)可能機(jī)制機(jī)制癥狀聯(lián)系治療關(guān)鍵慢性炎癥淋巴細(xì)胞（輕度為正常）胃酸、Hp或膽汁反流有聯(lián)系，無正相關(guān)抑酸、根除Hp粘膜保護(hù)、莫沙必利？活動性炎癥中性粒細(xì)胞胃酸、Hp或膽汁反流有聯(lián)系，部分正相關(guān)抑酸、根除Hp、粘膜保護(hù)、莫沙必利？萎縮胃腺體減少年齡相關(guān)（區(qū)分部位）無聯(lián)系？腸化生腸上皮特征（杯狀細(xì)胞）炎癥、膽汁反流，可做分型無聯(lián)系去病因，化學(xué)干預(yù)？不典型增生（上皮內(nèi)瘤變）細(xì)胞或排列異質(zhì)性不穩(wěn)定修復(fù)無聯(lián)系去病因，化學(xué)干預(yù)？幽門螺桿菌光鏡或銀染色經(jīng)口感染不確定根除治療明顯的粘膜炎癥可能與癥狀有相關(guān)性粘膜修復(fù)狀態(tài)與癥狀沒有直接相關(guān)性粘膜病理狀態(tài)與癥狀類型有共同GI病理生理學(xué)基礎(chǔ)第52頁/共102頁FD亞太共識推薦的處置流程JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.第53頁/共102頁美國家庭醫(yī)生FD診治規(guī)范。

發(fā)病率成人的40%；餐后飽脹、早飽、上腹痛或燒灼感；可合并GERD和IBS，以及抑郁、焦慮；注意報警癥狀內(nèi)鏡檢查（>55歲并有報警癥狀）推薦HpT&T，但收益率1/15；T&T的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)不優(yōu)于抑酸、促動力盡管不能確定心理和精神因素的致病作用，但是在有適應(yīng)癥的患者中應(yīng)用是合適的。AmFamPhysician.2011Mar1;83(5):547-52.第54頁/共102頁根除Hp對FD癥狀改善的療效：亞太地區(qū)Helicobacter2007;12:541-6JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.地理位置臨床研究數(shù)總共納入受試者NNT95％可信區(qū)間東方9100752～8西方14323112.58～25TurkJGastroenterol.2012Jun;23(3):212-9.第55頁/共102頁食物因素相關(guān)GI癥狀的針對性干預(yù)可能有效的干預(yù)措施：限制食物成分，減少進(jìn)食量改善小腸消化吸收（適當(dāng)?shù)南福┮嫔ê线m的種類）針對食物成分或腦腸肽的藥物針對神經(jīng)胃腸病學(xué)緩解或神經(jīng)遞質(zhì)的治療（中樞作用和外周作用）敏感食物的確認(rèn)：癥狀類型患者經(jīng)驗(yàn)食物過敏原確認(rèn)專業(yè)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)推薦酸相關(guān)癥狀：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物動力或消化效率相關(guān)：豆制品、粗糧。。。JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.DigDisSci.2012Jun30.第56頁/共102頁FD癥狀類型和治療提示胃酸相關(guān)空腹癥狀，餐后緩解痛、嘈雜、燒灼感、餐后即刻的腹痛排便動力相關(guān)

早飽

餐后不適精神因素或內(nèi)臟敏感

心理和精神表現(xiàn)、消化藥物治療不理想

精神應(yīng)激病史、睡眠障礙、興趣改變、癥狀多亂JGastroenterol.2012Jul6.第57頁/共102頁P(yáng)PI治療FD的療效：東方vs.西方地理位置臨床研究數(shù)總共納入受試者NNT95％可信區(qū)間東方1453N/AN/A西方14302710.58～25Helicobacter2007;12:541-6JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.TherapAdvGastroenterol.2012Jul;5(4):219-32.第58頁/共102頁促動力藥治療FD的療效：東方vs.西方地理位置臨床研究數(shù)總共納入受試者NNT95％可信區(qū)間東方481532～25西方19667496～19AdditionaldatafromHiyamaTetal.JGastroHepatol2007;22:304-10促動力藥的反應(yīng)率為42％（根除Hp：38％；PPI：34％）第59頁/共102頁胃竇幽門(開放90%)食糜流量51030

100cmHgcmHgcmHg10s胃竇十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動的生理意義膽汁和胰液流量FD是胃竇和十二指腸運(yùn)動紊亂，食物傳輸?shù)某屑{關(guān)系紊亂。第60頁/共102頁5-HT4受體作用

最能改善口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)效率張麗妍等。胃腸病學(xué)2012胃腸動力?？?1頁/共102頁WorldJGastroenterol2005;11(3):372-376補(bǔ)充胰酶促進(jìn)CF協(xié)調(diào)運(yùn)動能力恢復(fù)第62頁/共102頁益生菌改善胃排空第63頁/共102頁益生菌改善Hp+消化不良和慢性胃炎的胃排空AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2008Oct;295(4):G664-70.根除+安慰劑vs.益生菌2周根除+安慰劑vs.+益生菌胃排空殘存量與胃黏膜CD3細(xì)胞的相關(guān)性第64頁/共102頁FD治療中神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥伴有心理和精神表現(xiàn)，或者判斷存在心理和精神應(yīng)激的病因

（識別心理和精神因素的常用方法：精神應(yīng)激病史、睡眠、興趣和癥狀特點(diǎn)）常規(guī)GI藥物療效不理想作用機(jī)制：試圖消除精神和心理因素神經(jīng)遞質(zhì)的胃腸道作用（運(yùn)動、感覺和分泌）常用藥物黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受體作用藥作用特點(diǎn)個體化治療反應(yīng)，較難掌握；推薦使用起效迅速、不良反應(yīng)少見的制劑聯(lián)合用藥AlimentPharmacolTher.2012Jul;36(1):3-15.JPediatrGastroenterolNutr.2011Sep;53(3):260-4.ContempClinTrials.2012May;33(3):523-33第65頁/共102頁黛力新治療中國患者

FD癥狀的療效分析田徐露等中華消化雜志<inpress>第66頁/共102頁黛力新能夠解決FD的什么問題改善FD患者伴隨的情感和精神障礙表現(xiàn)，改善恐癌心理對餐后飽脹、早飽、上腹痛和燒灼感均有一定改善作用對惡心嘔吐癥狀有改善作用對非特異性伴隨癥狀（排氣、排便習(xí)慣改變、不明原因輕度間接膽紅素升高等）有一定緩解作用體會第67頁/共102頁FD療效研究的安慰劑對照RCTs總結(jié)藥物研究數(shù)量療效促動力藥190.67（0.55－0.82）PPI100.87（0.80－0.96）H2RA120.77（0.65－0.92）鉍劑60.60（0.35－1.03）硫糖鋁20.71（0.36－1.40）消化酶、益生菌或短期的抗生素//抗焦慮抑郁藥40.55（0.36－0.85）第68頁/共102頁Step1專科級Step2專家級聯(lián)合使用針對心理精神因素和內(nèi)臟高敏感因素，選用合適的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個體化選擇改善動力紊亂策略，消化酶、益生菌、抗生素根除Hp、生活方式和膳食的改變；抑酸藥、促動力藥和粘膜保護(hù)劑FD處置策略和治療水平階梯Step3高級專家級AlimentPharmacolTher2012;36:3–15第69頁/共102頁FD經(jīng)驗(yàn)治療的策略和療效概況AlimentPharmacolTher2012;36:3–15第70頁/共102頁難治性FD的經(jīng)驗(yàn)處理消化生理環(huán)節(jié)藥物：抑酸促動力粘膜保護(hù)改善消化效率（消化酶）改善腸道環(huán)境（益生菌）其他治療（植物藥、針灸、電刺激等）內(nèi)臟敏感的神經(jīng)調(diào)控藥物：舒必利黛力新SSRITCASNRI、NASSA、受體作用藥適應(yīng)癥：1）伴有精神和心理障礙2）常規(guī)消化病生環(huán)節(jié)藥物療效不理想ClinGastroenterolHepatol.2012Jul16WorldJGastroenterol.2012Jul7;18(25):3282-7.AmJChinMed.20122012;40(3):443-454.第71頁/共102頁腸易激綜合征第72頁/共102頁IBS結(jié)腸敏感因素和表現(xiàn)形式炎癥細(xì)菌環(huán)境理化環(huán)境（氣體、酸堿度）營養(yǎng)成分殘留胃結(jié)腸反射心理和精神因素遠(yuǎn)端結(jié)腸底物可利用性低蛋白質(zhì)水解中性pH緩慢的細(xì)菌生長近端結(jié)腸高濃度的底物糖水解酸性pH(5－6)快速的細(xì)菌生長IBS運(yùn)動紊亂區(qū)域癥狀投影部位小腸高動力和低張力第73頁/共102頁Statement30：IBS治療目標(biāo)：緩解和維持緩解癥狀、改善生活質(zhì)量（營養(yǎng)狀況）Satement31：建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)注精神因素和不良應(yīng)激的影響Statement32：處置措施需個體化；以緩解所有癥狀為目標(biāo)；考慮癥狀的嚴(yán)重程度；考慮心理應(yīng)激的影響；Statement33：了解食物習(xí)慣，科學(xué)調(diào)整食物結(jié)構(gòu)和習(xí)慣可能有利于癥狀改善；Statement34：首選治療措施，包括個體化組合調(diào)整的：解痙、通便、促動力、止瀉和微生態(tài)制劑最新IBS亞太共識

——處理和飲食（30-37條）JGastroenterolHepatol.2010Jul;25(7):1189-205.第74頁/共102頁最新IBS亞太共識

——處理和飲食（30-37條）Satement35：小劑量的三環(huán)類抗抑郁藥和5-HT再攝取酶抑制劑對生理環(huán)節(jié)治療無效的IBS患者中推薦使用，即使其缺乏精神障礙表現(xiàn)Statement36：合并心理和精神的IBS，需告知心理和精神應(yīng)激能夠加重IBS癥狀；強(qiáng)烈推薦處理所合并的精神障礙表現(xiàn)Statement37：難治性IBS可以推薦到專業(yè)的精神和心理治療機(jī)構(gòu)。JGastroenterolHepatol.2010Jul;25(7):1189-205.第75頁/共102頁Gut

200958:367-378第76頁/共102頁第77頁/共102頁SSRI類藥物治療IBS的表現(xiàn)：

副作用輕，情感障礙的療效突出

綜合療效尚不確定（可能與IBS腸道5HT作用紊亂的個體特征有關(guān)）尚需大樣本觀察失眠、腹部攪動不適、腹瀉第78頁/共102頁催眠治療難治性IBSScandJGastroenterol.2012Apr;47(4):414-20.客觀評定主觀評定第79頁/共102頁精神心理因素針對性治療能夠改善難治性IBS的療效ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.2010May30;34(4):715-6.病例報道：喹硫平（Quetiapine.）治療難治性IBS有效。——西班牙巴塞羅那ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2003Feb;25(1):74-8.氟西丁fluoxetine10mg/d,帕羅西丁10mg/d或

多慮平doxepin45mg/d)9-12周治療46例難治性IBS患者療效突出。——中國北京CurrTreatOptionsGastroenterol.2003Aug;6(4):311-317.對于難治性IBS，需分析評判其精神、心理和行為因素，并給與治療?！绹箍拼拇鸂柕?0頁/共102頁難治性IBS的經(jīng)驗(yàn)性處理傳統(tǒng)消化生理環(huán)節(jié)藥物：動力調(diào)節(jié)腸道環(huán)境（益生菌）粘膜保護(hù)、抑酸等內(nèi)臟敏感的神經(jīng)調(diào)控藥物：黛力新TCASSRI（情緒表現(xiàn)+胃腸道運(yùn)動）SNRI、NASSA、受體作用藥適應(yīng)癥：1）伴有精神和心理障礙2）常規(guī)消化病生環(huán)節(jié)藥物療效不理想JClinGastroenterol.2012Jul17.第81頁/共102頁黛力新治療中國患者

IBS癥狀的療效分析季潔如等待發(fā)表第82頁/共102頁黛力新能夠解決IBS的什么問題改善IBS患者伴隨的情感和精神障礙表現(xiàn)對腹痛有一定改善作用對腹瀉癥狀有改善作用應(yīng)用于IBS-C時應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用治療便秘的藥物或措施特點(diǎn)是起效快，不良反應(yīng)罕見，依從性和耐受性良好體會第83頁/共102頁神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥

改善FGIDs癥狀的可能機(jī)制

———改善內(nèi)臟感覺反應(yīng)的神經(jīng)調(diào)控？第84頁/共102頁FGIDs內(nèi)臟敏感的神經(jīng)調(diào)控中樞特定腦區(qū)易化外周神經(jīng)調(diào)控通路1）脊髓下行疼痛反應(yīng)通路易化2）迷走傳入神經(jīng)抑制內(nèi)臟痛反應(yīng)機(jī)制減弱腦腸軸的內(nèi)涵：中樞神經(jīng)+自主神經(jīng)系統(tǒng)腦腸肽、神經(jīng)遞質(zhì)腸微生態(tài)為基礎(chǔ)的體液調(diào)節(jié)因子第85頁/共102頁抑郁癥的神經(jīng)解剖學(xué)與FGIDs內(nèi)臟高敏感中樞機(jī)制中隔核穹隆扣帶回海馬杏仁核乳頭體IBS的FMRI研究內(nèi)臟高敏感中樞結(jié)構(gòu)定位：扣帶回前皮質(zhì)（ACC）、島葉、杏仁核、海馬；抑郁癥的神經(jīng)解剖學(xué)第86頁/共102頁胃粘膜處5-HT改善胃腸動力、減輕內(nèi)臟NeurogastroenterolMotil.2009;21(11):1222-e113.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2006;290(6):G1350-8.NeurogastroenterolMotil.2011;23(1):62-9,e6十二直腸內(nèi)灌注5-HT第87頁/共102頁我們的系列研究工作中樞的機(jī)制外周的機(jī)制（迷走傳入通路的5-HT3r途徑）近幾年發(fā)表的相關(guān)論文：NeurogastroenterolMotil.2009;21(11):1222-e113.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2008;294(6):G1441-9.Gastroenterology.2008;134(2):535-43.Gastroenterology.2009;136(5):1732-40.e3.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.2006;290(6):G1350-8.NeurogastroenterolMotil.2011;23(1):62-9,e6國家自然科學(xué)基金課題：2011.01-2012.12：迷走傳入神經(jīng)5-HT3R/ECB/CB1……2012.01-2015.12：迷走傳入神經(jīng)E2/IMMC/5-HT3R…..

2013.01-2017.12：CCK經(jīng)迷走傳入神經(jīng)調(diào)控杏仁核谷氨酸NMDA……迷走傳入神經(jīng)5-HT3R通路第88頁/共102頁腦腸軸涉及的主要神經(jīng)遞質(zhì)精神類藥物調(diào)控的神經(jīng)遞質(zhì)是胃腸道功能調(diào)控所依賴的第89頁/共102頁對FGIDs內(nèi)臟敏感機(jī)制的認(rèn)識總結(jié)中樞機(jī)制：FGIDs內(nèi)臟敏感與抑郁和焦慮功能異常的腦區(qū)存在重疊現(xiàn)象。外周機(jī)制：迷走傳入5-HT3r通路是FGIDs內(nèi)臟敏感的重要外周機(jī)制。5-HT及其受體機(jī)制廣泛分布于胃腸粘膜和腸固有神經(jīng)系統(tǒng)，影響胃腸道的運(yùn)動、分泌和感覺調(diào)控治療提示：治療抑郁和焦慮藥物對FGIDs具有改善作用；改變機(jī)體某些神經(jīng)遞質(zhì)（如5-HT等）；改變機(jī)體5-HT含量，對胃腸道的運(yùn)動、分泌和感覺調(diào)控功能或有治療作用第90頁/共102頁神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥中樞作用

和GI作用的區(qū)別