麻醉鎮(zhèn)靜專家共識(shí)

關(guān)于麻醉鎮(zhèn)靜專家共識(shí)第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日區(qū)域麻醉包括外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉，因其可提供滿意的操作條件、良好的術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛以及具有健康經(jīng)濟(jì)學(xué)方面優(yōu)勢，符合日間手術(shù)的發(fā)展需求，已廣泛用于臨床。為了提高患者對(duì)區(qū)域麻醉的接受程度和舒適性，臨床常采取輔助鎮(zhèn)靜的措施。為推動(dòng)區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜在我國規(guī)范化應(yīng)用，有必要制訂相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日一、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜的定義及目的

區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和全身麻醉藥以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受區(qū)域麻醉操作或手術(shù)過程中的疼痛、緊張、焦慮等主觀痛苦和不適感。區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜的類型包括從最小程度的鎮(zhèn)靜到深度鎮(zhèn)靜。

大部分患者對(duì)區(qū)域麻醉的手術(shù)/操作有緊張、焦慮和恐懼心理，手術(shù)/操作過程中易發(fā)生心率增快、血壓升高、心律失常，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。少數(shù)患者不能耐受或配合完成區(qū)域麻醉操作和手術(shù)進(jìn)行，從而使麻醉醫(yī)師無法進(jìn)行區(qū)域麻醉或手術(shù)醫(yī)師無法進(jìn)行手術(shù)。區(qū)域麻醉下的鎮(zhèn)靜目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于區(qū)域麻醉操作和手術(shù)的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在圍術(shù)期中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為麻醉和手術(shù)/操作創(chuàng)造最佳的診療條件。

第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日二、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證和禁忌證

（一）區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證

1．所有因手術(shù)需要、并愿意接受區(qū)域麻醉的患者。

2．對(duì)區(qū)域麻醉與手術(shù)心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。

3．手術(shù)時(shí)間較長、操作復(fù)雜的區(qū)域麻醉。

4．一般情況良好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）健康狀況分級(jí)為I或Ⅱ級(jí)患者。

5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA健康狀況分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測下實(shí)施。

第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（二）區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜的禁忌證1．有區(qū)域麻醉禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/全身麻醉的患者。

2．ASA健康狀況分級(jí)為V級(jí)的患者。3．有未得到適當(dāng)控制、可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病患者。

4．有鎮(zhèn)靜藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。

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三、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估

（一）評(píng)估鎮(zhèn)靜水平

(一)鎮(zhèn)靜水平連續(xù)性分類

第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日ASA、美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國兒童牙科學(xué)會(huì)（AAPD）使用以下統(tǒng)一的術(shù)語來定義鎮(zhèn)靜水平連續(xù)性分類。

1.輕度鎮(zhèn)靜（minimalsedation）（以往稱抗焦慮）：藥物引起的該狀態(tài)時(shí)，患者對(duì)口頭指令可做出正常反應(yīng)，雖然認(rèn)知功能和身體協(xié)調(diào)能力可能受損，但氣道反射、通氣和心血管功能不受影響。

2.中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛（moderatesedation/analgesia）（以往稱為清醒鎮(zhèn)靜或中度鎮(zhèn)靜）：由藥物引起意識(shí)抑制狀態(tài)，患者對(duì)口頭指令或者輕柔的觸覺有明確的反應(yīng)。中度鎮(zhèn)靜時(shí)，無需為保持氣道通暢對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，患者自主通氣足夠，心血管功能通常能夠維持。

3.深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛（deepsedation/analgesia）（深度鎮(zhèn)靜）：藥物引起的意識(shí)抑制狀態(tài)，患者不易被喚醒，但對(duì)重復(fù)口頭命令或疼痛刺激能產(chǎn)生明確的反應(yīng)。患者維持自主通氣的能力可能受損，可能需要輔助手段保持氣道通暢。心血管功能通常能夠得以維持。深度鎮(zhèn)靜會(huì)使得患者喪失部分或者全部的氣道保護(hù)反應(yīng)。

4.全身麻醉(generalanesthesia)：藥物導(dǎo)致的患者意識(shí)喪失，即使在疼痛刺激下也無反應(yīng)。自主通氣功能常常會(huì)受損，患者通常需要輔助來維持氣道通暢，由于自主呼吸抑制或者藥物導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能抑制可能需要正壓通氣。心血管功能可能受損。

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第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日(二)鎮(zhèn)靜水平評(píng)估方法

1.警覺/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分(observer’sassessmentofalertness/sedation;OAA/S評(píng)分，表2)

OAA/S評(píng)分是臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分中有代表性的一種鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，OAA/S評(píng)分主要是通過對(duì)患者進(jìn)行聲音指令和觸覺干擾指令來評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜深度。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日

2.Ramsay評(píng)分

Ramsay評(píng)分是臨床使用非常廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，簡單實(shí)用（表3）。其分為三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日3.視覺模擬評(píng)分（VAS）

VAS可以用作基于患者的自我檢測的鎮(zhèn)靜。總體上在患者和調(diào)查者盲評(píng)之間存在線性關(guān)系，但在不同的患者之間有很大變異。VAS只有在較淺的鎮(zhèn)靜中才可以應(yīng)用?；卺t(yī)護(hù)人員的VAS評(píng)分，深度鎮(zhèn)靜患者的一致性有76%，而輕/中度鎮(zhèn)靜的一致性有90%?；卺t(yī)護(hù)人員的VAS評(píng)分在臨床應(yīng)用中是一個(gè)快速、簡單、精確的工具。

4.腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）

諸多研究表明BIS可以精確預(yù)計(jì)患者應(yīng)用全身麻醉藥后意識(shí)的消失。在深度鎮(zhèn)靜時(shí)（OAA/S2-3），單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪達(dá)唑侖的聯(lián)用時(shí)，OAA/S和BIS表現(xiàn)出了較好的線性關(guān)系。BIS的缺陷在于無法辨別輕度鎮(zhèn)靜。

5.聽覺誘發(fā)電位已經(jīng)證明中潛伏期聽覺誘發(fā)電位較之BIS與鎮(zhèn)靜水平相關(guān)性較好，可以區(qū)別所有不同OAA/S水平的患者。長潛伏期聽覺誘發(fā)電位在單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用時(shí)與鎮(zhèn)靜水平有相關(guān)性，然而單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼時(shí)則消失。目前尚沒有充足證據(jù)提示聽覺誘發(fā)電位可以常規(guī)推薦用于鎮(zhèn)靜水平的測量。

第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日四、麻醉前訪視與評(píng)估

在進(jìn)行區(qū)域麻醉操作鎮(zhèn)靜前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前評(píng)估。

1．麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面

病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；

2．應(yīng)告知患者和（或）患者委托人區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜的操作方案，并向患者和（或）委托人解釋區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書。

3.區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜前的準(zhǔn)備，與外科術(shù)前準(zhǔn)備相同。

第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日五、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜方法和技術(shù)

（一）

鎮(zhèn)靜藥物的理想藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)

鎮(zhèn)靜藥物的理想藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)包括：快速起效、簡單滴定、高效清除。藥效學(xué)取決于效應(yīng)室內(nèi)藥物的濃度和作用，通過常數(shù)Ke0來表述血漿和效應(yīng)靶點(diǎn)的濃度達(dá)到平衡的時(shí)間。臨床單次注射后的達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間(TPE)與藥代動(dòng)力學(xué)模型無關(guān)且量效關(guān)系更加可預(yù)見。消除半衰期在多室模型中的應(yīng)用受到限制。因此，提出了時(shí)量相關(guān)半衰期，其定義為在停止注射后血漿藥物濃度減少50%所需要的時(shí)間。當(dāng)涉及輸注時(shí)間時(shí)，較短的時(shí)量相關(guān)半衰期和高效清除是滿足鎮(zhèn)靜藥物快速消除和快速恢復(fù)的必要條件。

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（二）鎮(zhèn)靜常用藥物

1.

右美托咪定

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感、抗焦慮和劑量依賴性鎮(zhèn)靜作用；有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，能延長感覺阻滯時(shí)間，影響體溫的調(diào)節(jié)過程，減少術(shù)后寒戰(zhàn)；對(duì)呼吸無明顯抑制，但劑量過大可引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)的變化、惡心和嘔吐。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。接受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激時(shí)可觀察到覺醒反應(yīng)。越來越多的文獻(xiàn)支持右美托咪定在區(qū)域麻醉中的應(yīng)用。

靜脈泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）約6min，消除半衰期（t1/2β）約2h，時(shí)量相關(guān)半衰期（t1/2CS）隨輸注時(shí)間增加顯著延長，若持續(xù)輸注10min，則t1/2CS為4min；若持續(xù)輸注8h，則t1/2CS為250min。靜脈泵注負(fù)荷劑量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效時(shí)間為10～15min（從起始給藥算起）；如果沒有給予負(fù)荷劑量，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間均延長。成人一般負(fù)荷劑量為1μg/kg（10min），以0.3μg/kg/h維持，達(dá)中、深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，大約需20～25min（從起始給藥算起）；以0.2μg/(kg·h)維持，達(dá)中、深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，大約需要25～33min。

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丙泊酚

丙泊酚，又名異丙酚，是一種快效、短效靜脈麻醉藥，持續(xù)輸注后無蓄積，患者蘇醒迅速而完全，沒有興奮現(xiàn)象，是目前最接近理想的鎮(zhèn)靜藥物。其被證實(shí)具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，且沒有劑量相關(guān)性的抗焦慮作用。部分患者會(huì)有遺忘效應(yīng)，但與咪達(dá)唑侖相比，這種遺忘是不完整的和低效的。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較差。

丙泊酚TCI麻醉或鎮(zhèn)靜時(shí)，麻醉時(shí)效應(yīng)室濃度需達(dá)到2~5μg/ml，效應(yīng)室濃度低于1.0μg/ml可以蘇醒，效應(yīng)室濃度0.4~0.8μg/ml產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg，約經(jīng)1次臂-腦循環(huán)時(shí)間便可發(fā)揮作用，90~100s其作用達(dá)峰值。催眠作用的持續(xù)時(shí)間與劑量相關(guān)，2~2.5mg/kg丙泊酚的持續(xù)5~10min。單次靜脈注射丙泊酚的半數(shù)有效量（ED50）為1~1.5mg/kg。

丙泊酚最主要的優(yōu)點(diǎn)在于其藥代動(dòng)力學(xué)的類型。丙泊酚可以快速誘導(dǎo)，快速改變鎮(zhèn)靜水平和快速恢復(fù)。以100~200mg/h的速度輸注丙泊酚時(shí)，會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，表現(xiàn)為動(dòng)脈壓降低，心動(dòng)過緩發(fā)生率增加。應(yīng)用低劑量的氯胺酮可以輕微改善血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。丙泊酚抑制呼吸，降低通氣反應(yīng)，顯著降低嘔吐的發(fā)生。

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3.

咪達(dá)唑侖

咪達(dá)唑侖，又名咪唑安定，水溶性，具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用。咪達(dá)唑侖因其快速起效和快速失效而受到臨床青睞。但是，該藥的臨床個(gè)體差異較大，可能與血漿蛋白濃度、表觀分布容積以及是否使用術(shù)前藥等因素有關(guān)。咪達(dá)唑侖無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用。咪達(dá)唑侖有劑量相關(guān)的呼吸抑制作用，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能，可透過胎盤。其鎮(zhèn)靜作用短暫，除與其再分布有關(guān)外，主要與其生物轉(zhuǎn)化迅速有關(guān)。氟馬西尼是其特異性的拮抗劑，但氟馬西尼的消除快于咪達(dá)唑侖，所以拮抗后可能再次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜。

咪達(dá)唑侖單次靜脈注射后分布半衰期為0.31±0.24h，消除半衰期2.4±0.8h，血漿蛋白的結(jié)合率為94±1.9%，穩(wěn)態(tài)分布容積為0.68±0.15L/kg。血液總清除率為502±105ml/min，相當(dāng)于正常肝血流量的1/3，故清除受肝臟灌注的影響。

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氯胺酮

氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。氯胺酮靜脈注射后1min、肌注后5min血漿藥物濃度達(dá)峰值。單獨(dú)注射氯胺酮時(shí)不像其他全身麻醉呈類自然睡眠狀，而呈木僵狀。麻醉后患者眼睛睜開，雖然各種反射如角膜反射、咳嗽反射與吞咽反射依然存在，但無保護(hù)作用。氯胺酮對(duì)心血管的影響主要是直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的緣故。氯胺酮對(duì)呼吸的影響輕微。其具有支氣管平滑肌松弛作用。劑量較大時(shí)可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通暢。

低劑量的氯胺酮可以提供較弱的鎮(zhèn)靜和極好的鎮(zhèn)痛作用。氯胺酮并不減少丙泊酚的使用劑量，通過其交感活性可以使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，其中樞效應(yīng)與丙泊酚導(dǎo)致的呼吸抑制相拮抗。然而，氯胺酮導(dǎo)致的惡心、嘔吐和大劑量應(yīng)用時(shí)藥效的消除時(shí)間延長仍然是限制其臨床應(yīng)用的因素。鎮(zhèn)靜劑量的氯胺酮(0.25mg/kg)不會(huì)導(dǎo)致噩夢和幻覺。

氯胺酮單次靜脈注射后藥代學(xué)參數(shù)符合二室開放模型。其消除半衰期為2.5～2.8h，穩(wěn)態(tài)表觀分布容積3.1L/kg。值得注意的是，氯胺酮相對(duì)短的分布半衰期（11～16min）反映此藥在體內(nèi)的快速分布，相對(duì)大的分布容積提示其脂溶性高。

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七氟烷

七氟烷是一種鹵族類吸入麻醉藥，具有芳香味，對(duì)呼吸道刺激小。麻醉效能較弱，MAC為1.5%~2.2%，合用氧化亞氮可使其MAC顯著降低。血液氣體分配系數(shù)為0.63，調(diào)節(jié)吸入濃度可迅速改變麻醉深度，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒均較迅速。經(jīng)4~5次自發(fā)呼吸后，患者意識(shí)即可消失。七氟烷部分經(jīng)肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物可被重吸收并經(jīng)肺排出，停止吸入后患者蘇醒迅速，平均為10min，蘇醒過程平穩(wěn)，惡心嘔吐少見。通過對(duì)個(gè)體緩慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的發(fā)生。

七氟烷對(duì)心肌有輕微的抑制作用，麻醉加深時(shí)血壓下降，減淺麻醉和手術(shù)刺激可使血壓回升。七氟烷不增加心臟對(duì)腎上腺素的敏感性。七氟烷存在濃度相關(guān)的呼吸抑制。七氟烷可抑制乙酰膽堿、組胺引起的支氣管收縮，增強(qiáng)非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑的肌松作用，使其作用時(shí)間延長。七氟烷未見肝、腎毒性。

七氟烷比咪達(dá)唑侖產(chǎn)生更好的、劑量依賴性的鎮(zhèn)靜，可使患者快速從鎮(zhèn)靜中恢復(fù)。患者對(duì)七氟烷接受度和滿意度均較高，但會(huì)引起患者興奮和手術(shù)室污染。如果面罩大小合適、廢氣系統(tǒng)完善，空氣中七氟烷濃度仍在安全范圍內(nèi)（＜10ppm）。七氟烷的興奮特性和污染使其成為鎮(zhèn)靜的次要選擇。

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阿片類

（1）

瑞芬太尼

在阿片類藥物中，瑞芬太尼是一種具有出色的藥代動(dòng)力學(xué)的鎮(zhèn)痛藥，是真正的短效阿片類藥物。瑞芬太尼達(dá)峰時(shí)間1.5min，消除時(shí)間5.8min，半衰期較短，時(shí)量相關(guān)半衰期不依賴輸注時(shí)間，即使輸注4h也無蓄積作用，時(shí)量相關(guān)半衰期仍為3.7min。其穩(wěn)態(tài)分布容積0.39L/kg，清除率41.2ml/(kg·min)，終末半衰期9.5min。瑞芬太尼作用消失快主要是由于代謝清除快，被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，而與再分布無關(guān)。瑞芬太尼對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后恢復(fù)更快，停止輸注后3~5min可恢復(fù)自主呼吸。瑞芬太尼可使動(dòng)脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量并不相關(guān)。瑞芬太尼不引起組胺釋放，可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發(fā)生率較低。

瑞芬太尼靜脈輸注速率>0.2μg/（kg·min）時(shí)或者以0.1μg/（kg·min）復(fù)合丙泊酚時(shí)容易引起呼吸抑制，惡心、嘔吐和瘙癢是常見并發(fā)癥。瑞芬太尼在正常劑量下較少引起肌肉僵硬，當(dāng)其大于1μg/（kg·min）時(shí)其發(fā)生幾率大大增加，鎮(zhèn)靜劑量時(shí)很少引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的meta分析表明，0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼是權(quán)衡其副作用和鎮(zhèn)靜效應(yīng)的最佳劑量。較之丙泊酚，其抗焦慮和遺忘的效應(yīng)較弱。

瑞芬太尼鎮(zhèn)靜效應(yīng)較差。但達(dá)到鎮(zhèn)靜水平時(shí)，可產(chǎn)生明顯的副作用，特別是顯著的呼吸抑制。鎮(zhèn)靜是阿片類藥物的副作用，作為鎮(zhèn)靜藥的輔助藥，阿片類藥物可提供更好的鎮(zhèn)痛，這可能是在區(qū)域麻醉后應(yīng)用阿片類藥物的原因。可以聯(lián)用瑞芬太尼和丙泊酚，在區(qū)域麻醉完成后，輸注瑞芬太尼的量隨之降低。

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芬太尼

芬太尼合成于1960年，為合成的苯基哌啶類藥物，是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，作用時(shí)間約30min。芬太尼對(duì)呼吸有抑制作用，主要表現(xiàn)為頻率減慢。靜脈注射5～10min后呼吸頻率減慢至最大程度，持續(xù)約10min后逐漸恢復(fù)。劑量較大時(shí)潮氣量也減少，甚至呼吸停止。芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)的影響輕微，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。芬太尼可引起心動(dòng)過緩，此種作用可被阿托品對(duì)抗。小劑量芬太尼可有效減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)，其機(jī)制可能是孤束核以及第9、10顱神經(jīng)核富含阿片受體，芬太尼與這些受體結(jié)合后可抑制來自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起惡心、嘔吐，但沒有引起組胺釋放的作用。芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射芬太尼的作用時(shí)間短暫，與其再分布有關(guān)。若反復(fù)多次注射芬太尼，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影響通氣。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上應(yīng)引起警惕。

第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（3）

舒芬太尼

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用與芬太尼基本相同。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍。此藥對(duì)呼吸也有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持續(xù)時(shí)間更長，此藥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很輕，也沒有引起組胺釋放的作用，可引起心動(dòng)過緩。引起惡心、嘔吐和胸壁僵硬等作用也與芬太尼相似。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的兩倍，更易透過血-腦脊液屏障；舒芬太尼與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。

第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（三）給藥技術(shù)

單次或重復(fù)的負(fù)荷量可導(dǎo)致不穩(wěn)定的血漿和效應(yīng)室濃度，表現(xiàn)為峰濃度導(dǎo)致的副作用、易變化的鎮(zhèn)靜水平和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。最初的負(fù)荷量加持續(xù)輸注維持，導(dǎo)致血漿藥物濃度的持續(xù)增加，需要多次改變輸注速率來維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，特別是在手術(shù)時(shí)間較長的患者。這些問題可由靶控輸注解決，它基于藥代動(dòng)力學(xué)模型、微處理器控制的計(jì)算方法來驅(qū)動(dòng)給藥。

以往經(jīng)典的算法中，將血漿濃度作為靶點(diǎn)，可以得到良好的結(jié)果。而將效應(yīng)室濃度作為靶點(diǎn)，可以使藥物快速起效和較好的預(yù)測藥物的效應(yīng)。效應(yīng)室鎮(zhèn)靜方法可以使效應(yīng)室的鎮(zhèn)靜藥物濃度更快地達(dá)到有效濃度，維持更長的時(shí)間，并且可以穩(wěn)定而快速的到達(dá)所需的鎮(zhèn)靜水平。效應(yīng)室內(nèi)丙泊酚達(dá)到0.4~0.8μg/ml、瑞芬太尼達(dá)到0.5~1.0ng/ml可在大多數(shù)情況下產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜。緩慢的滴定可以處理藥物藥效的個(gè)體間差異。

第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（四）臨床常用鎮(zhèn)靜方法

區(qū)域麻醉操作時(shí)一般不宜采用深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛。術(shù)中為增加患者圍術(shù)期的滿意度特別是長時(shí)間手術(shù)和特殊體位的患者，可以采用深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛或全身麻醉，推薦喉罩（或氣管插管）+丙泊酚TIVA/TCI鎮(zhèn)靜或者吸入麻醉維持，可以根據(jù)情況聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛。對(duì)于區(qū)域麻醉效果不確定或失敗病例，應(yīng)直接改為全身麻醉。

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日

目前臨床常用鎮(zhèn)靜方法包括：

1.

右美托咪定

右美托咪定鎮(zhèn)靜的負(fù)荷劑量為0.5~1.0μg/kg，輸注時(shí)間為10~15min；維持速率為0.2~0.7μg/（kg·h），可合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，但需注意可能引起上呼吸道梗阻和嚴(yán)重心動(dòng)過緩甚至心搏驟停。

第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2.

丙泊酚

丙泊酚鎮(zhèn)靜的負(fù)荷量20~50mg（0.2~1.0mg/kg）后，最初的輸注速度為3mg/（kg·h）。丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物將是一個(gè)較好的選擇，能明顯減少丙泊酚的用量，如給予瑞芬太尼維持200-400μg/h。根據(jù)鎮(zhèn)靜的水平和不良反應(yīng)情況來決定藥物的輸注速率。

第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日3、咪達(dá)唑侖/芬太尼鎮(zhèn)靜

（1）咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜：采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為1~2mg，于操作開始前5~10min給藥，3min后作鎮(zhèn)靜深度評(píng)定，未達(dá)到相應(yīng)深度時(shí)追加1mg，3min后再次評(píng)定，直至達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)靜深度。年齡超過60歲的患者，咪達(dá)唑侖滴定劑量應(yīng)減半。

（2）咪達(dá)唑侖-芬太尼鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛：將咪達(dá)唑侖5mg和芬太尼0.1mg混合，用生理鹽水稀釋到10ml，根據(jù)患者情況開始予以1~2ml靜脈推注，直至中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛（或OAA/S評(píng)分3-4分）。也可將咪達(dá)唑侖5mg和舒芬太尼25μg混合，稀釋10ml聯(lián)合使用。

第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日4．吸入麻醉藥

目前臨床上最常用的吸入麻醉藥是七氟烷。臨床麻醉時(shí)可以丙泊酚靜脈誘導(dǎo)，隨后吸入麻醉維持，也可以直接吸入麻醉誘導(dǎo)并維持。對(duì)于長時(shí)間手術(shù)和需特殊體位的、對(duì)于區(qū)域麻醉效果不確定或失敗的病例，在麻醉誘導(dǎo)后插入喉罩或氣管導(dǎo)管可保留呼吸或控制呼吸。在區(qū)域麻醉完善的情況下，七氟烷呼氣末濃度達(dá)到0.6MAC才能保證術(shù)中不發(fā)生知曉和體動(dòng)。

（五）小兒鎮(zhèn)靜方法

小兒區(qū)域麻醉一般需要在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛下實(shí)施，尤其是依從性差的兒童，即使區(qū)域麻醉效果完善，也需要較深的鎮(zhèn)靜或者全身麻醉下維持。

對(duì)于學(xué)齡前兒童，如果已經(jīng)建立靜脈通路，可以給予咪達(dá)唑侖0.1~0.3mg/kg靜脈注射，或者氯胺酮0.25~0.5mg/kg靜脈注射。近年來，右美托咪定1μg/kg靜脈緩慢滴注也是小兒鎮(zhèn)靜常用的方法。對(duì)于術(shù)前沒有靜脈通道的兒童，需要在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)入手術(shù)室，可以肌肉注射氯胺酮3mg/kg、右美托咪定滴鼻、咪達(dá)唑侖0.5~1mg/kg在麻醉前30min口服等。對(duì)于合作兒童進(jìn)入手術(shù)室后可以在吸入麻醉下建立靜脈通道。

小兒對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)個(gè)體差異大，容易發(fā)生呼吸抑制，特別是較小兒童，一般需要插入氣管導(dǎo)管或喉罩來掌控呼吸；麻醉維持可以在單純吸入七氟烷、全憑靜脈麻醉或者靜吸復(fù)合麻醉下實(shí)施。對(duì)于較大兒童，可以在密切監(jiān)測呼吸和面罩吸氧下，根據(jù)鎮(zhèn)靜的水平和副作用的發(fā)生率來滴定藥物。如果區(qū)域麻醉效果不佳，應(yīng)果斷改為全身麻醉插管或喉罩，不能勉強(qiáng)依賴加深鎮(zhèn)靜來完成手術(shù)。小兒鎮(zhèn)靜/麻醉應(yīng)注意患兒牙齒有無松動(dòng)、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。

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五、臨床實(shí)施鎮(zhèn)靜的注意事項(xiàng)

1.患者的鎮(zhèn)靜深度可能超出開始預(yù)計(jì)的深度，故應(yīng)確保所有的鎮(zhèn)靜患者接受監(jiān)測且復(fù)蘇措施在位。

2.在實(shí)施鎮(zhèn)靜過程中，患者常會(huì)在毫無征兆的情況下從當(dāng)前的鎮(zhèn)靜深度突然轉(zhuǎn)入另一層次的鎮(zhèn)靜深度，特別是：①多種藥物聯(lián)合，最后一種鎮(zhèn)靜/麻醉藥物雖然劑量小，但可能發(fā)揮協(xié)同作用，產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸抑制/停止或心血管抑制；②在某些情況下，區(qū)域麻醉起效時(shí)間延長，手術(shù)開始時(shí)由于麻醉作用不完善而給予較多鎮(zhèn)靜/麻醉藥物，但術(shù)中效果好轉(zhuǎn)，多余的鎮(zhèn)靜/麻醉藥物導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸抑制/停止或心血管抑制；③手術(shù)結(jié)束后匆忙送患者離開手術(shù)室，而藥物的主要鎮(zhèn)靜作用仍存在，但手術(shù)刺激已經(jīng)大為減輕，易發(fā)生呼吸抑制；④在臨床區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過程中，靜脈通路不通暢可導(dǎo)致藥物在管路中蓄積，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不全或靜脈通路不暢被解除后鎮(zhèn)靜藥物突然大量進(jìn)入患者體內(nèi)，易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)意外的發(fā)生。

3.區(qū)域麻醉在一定的時(shí)間內(nèi)沒有出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的麻醉效果，應(yīng)該重新行區(qū)域麻醉，但應(yīng)該考慮局麻藥總量，或者果斷改為全身麻醉。

4.如果手術(shù)開始麻醉效果不全，嚴(yán)禁在氣道沒有保護(hù)、呼吸沒有監(jiān)測情況下使用大劑量鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的條件下完成手術(shù)，也應(yīng)果斷改為全身麻醉。

第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日5.由于老年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變、對(duì)藥物的反應(yīng)性增高、全身生理代償功能降低以及伴有多種疾病，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者應(yīng)該采用滴定的方法使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日六、鎮(zhèn)靜期間及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)

鎮(zhèn)靜及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測是圍鎮(zhèn)靜期間的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管或喉罩全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

心搏驟停前經(jīng)常會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩，若無連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。一般患者的血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的±30%，高?；颊哐獕核阶兓^基礎(chǔ)水平的±20%時(shí)，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜期間呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。在實(shí)施鎮(zhèn)靜前即應(yīng)監(jiān)測患者脈搏血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。建議利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。研究表明，通過二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者低通氣比視覺觀察更為敏感，對(duì)深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日七、關(guān)于深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行區(qū)域麻醉的幾點(diǎn)建議

沒有足夠數(shù)據(jù)支持外周神經(jīng)刺激儀和/或注射壓力監(jiān)測能降低深度鎮(zhèn)靜患者外周神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)可以顯示穿刺針尖與神經(jīng)、血管的關(guān)系。新近文獻(xiàn)表明，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯未能降低外周神經(jīng)損傷發(fā)生率，但能降低局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

（一）成人外周神經(jīng)阻滯

由于深度鎮(zhèn)靜會(huì)使成年人喪失主訴潛在神經(jīng)損傷癥狀的機(jī)會(huì)，成人外周神經(jīng)阻滯建議在輕、中度鎮(zhèn)靜下操作。有病例報(bào)道全身麻醉患者進(jìn)行肌間溝阻滯過程中導(dǎo)致脊髓損傷，提示臨床應(yīng)高度關(guān)注對(duì)該操作。對(duì)阿爾茨海默病、發(fā)育遲緩或意外移動(dòng)可能會(huì)危及生命的患者人群，在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行超聲引