高血壓病病人的圍手術(shù)期處理

關(guān)于高血壓病病人的圍手術(shù)期處理第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日我國(guó)高血壓病的特點(diǎn)三高：發(fā)病率、傷殘率、死亡率三低：知曉率、服藥率、控制率第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(HTNprevalence~50millionpeopleintheUnitedStates)RatesaboutHypertension(%)USAChina1976–19801988–19911991–19941999–20002004Incidence18.8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control102927346.1第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日中國(guó)衛(wèi)生部

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2004年我國(guó)成年高血壓患病率為18.8%，估計(jì)超過1.6億。比1991年患病率上升31%，即增加7000萬。在這1.6億高血壓患者中，知曉率、服藥率、控制率分別為30.2%、24.7％、6.1％。1998年我國(guó)腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國(guó)每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬～600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾...

腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日有關(guān)高血壓的重要文件或指南抗高血壓藥對(duì)麻醉的影響血壓多高考慮推遲或取消擇期手術(shù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血壓波動(dòng)的處理第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓的重要文件或指南1997年11月:JNC6(JointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure)1999年2月:WHO/ISH1999年10月:中國(guó)高血壓防治指南2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC2004年10月:中國(guó)高血壓防治指南第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日成人血壓的定義和分類

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓＜l20＜80

正常高值120～13980～89

1級(jí)高血壓(輕度)140～15990～99

2級(jí)高血壓(中度)160～179100～109

3級(jí)高血壓(重度)≥180≥110

單純收縮性高血壓≥140＜90

SBP與DBP屬于不同級(jí)時(shí)，以高值為準(zhǔn)

第7頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓的危險(xiǎn)性1.血壓的高低2.心血管疾病的危險(xiǎn)因素

男＞55歲、女＞65歲、吸煙、總膽固醇＞5.72mmol／L、早發(fā)心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高

第8頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

3.靶器官損害左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高106～177μmol/L、動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.并存的臨床情況腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心臟疾病：心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎受損或腎衰

糖尿?。?/p>

血管疾病：夾層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變:出血或滲出、視乳頭水腫第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓病人分層根據(jù)高血壓水平、心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況將高血壓病人分為4層，即低危、中危、高危和很高危，依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時(shí)機(jī)和治療決策第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓病人分層1、2級(jí)高血壓無危險(xiǎn)因素、靶器官損害或(和)并存臨床情況者屬低危1、2級(jí)高血壓并存1～2種危險(xiǎn)因素者屬中危1、2級(jí)高血壓水平，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者；或3級(jí)高血壓，無其他危險(xiǎn)因素者屬高危高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級(jí)有并存臨床情況者均屬極高危第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日推薦的目標(biāo)血壓一般人群<140/90mmHg腎病或糖尿病者<130/80mmHg老年病人至少sBP<150mmHg第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）α-受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑常用的抗高血壓藥物第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日用藥原則小劑量開始合理的聯(lián)合用藥初始藥物無效或不能耐受應(yīng)改另一類降壓藥使用長(zhǎng)效制劑第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日用藥順序認(rèn)為任何一類降壓藥物均可作為初始藥物，有利的使用順序?yàn)槔騽?、?受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑、α-受體阻滯劑第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍ACEI(或AⅡ受體拮抗劑)與利尿藥鈣拮抗劑與β-阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與β-阻滯劑α-阻滯劑與β-阻滯劑第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日老年高血壓常用藥物為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護(hù)作用，能擴(kuò)張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日抗高血壓藥對(duì)麻醉的影響利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）α-受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日作用機(jī)制舉例麻醉相關(guān)影響利尿劑雙氫克尿塞

呋塞米可能產(chǎn)生低鉀，誘發(fā)心律失常血管擴(kuò)張藥肼屈嗪，二氮嗪，心動(dòng)過速

(靜脈給藥時(shí)不可預(yù)見)中樞交感抑制可樂定

甲基多巴

利血平停藥后反彈高血壓

作用遲緩腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑胍乙啶對(duì)血管收縮藥敏感

體位性低血壓β-阻滯劑普萘洛爾

阿替洛爾

拉貝洛爾避免在哮喘和心衰患者中應(yīng)用

心動(dòng)過緩,常對(duì)阿托品有效肌松拮抗時(shí)可能誘發(fā)嚴(yán)重竇緩α-阻滯劑酚芐明

酚妥拉明心動(dòng)過速鈣通道阻滯劑硝苯地平

維拉帕米血管擴(kuò)張藥

心臟抑制-避免與Beta阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓腎素-血管緊張素抑制劑卡托普利麻醉藥低血壓作用常用抗高血壓藥物的分類第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)尚無統(tǒng)一指南Dix與Howell的調(diào)查：大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為血壓>160/95~100mmHg應(yīng)推遲或取消麻醉與擇期手術(shù)，尤其伴并存臨床情況者

（BrJAnaesth2001,86:789-93）第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)擇期手術(shù)血壓＞180/110~100mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓＞180/110mmHg者，如血壓＜200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導(dǎo)；如血壓＞200/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓＞180／110mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下維持血壓140／90mmHg左右為宜第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血壓：NBP、ABP2、3級(jí)高血壓病，尤其并存臨床情況者應(yīng)監(jiān)測(cè)ABP心電圖呼氣末二氧化碳濃度脈搏血氧飽和度中心靜脈壓麻醉氣體濃度第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血壓劇烈升高的原因病人情緒緊張氣管內(nèi)插管、拔管前后、全麻蘇醒躁動(dòng)切皮及手術(shù)探查、阻斷大動(dòng)脈區(qū)域麻醉不佳、全麻過淺術(shù)后疼痛高碳酸血癥、低溫寒戰(zhàn)、輸液過量及缺氧

以氣管插管反應(yīng)最強(qiáng)血壓波動(dòng)的處理第24頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血壓劇烈升高的處理首先去除病因插管：表面麻醉充分，靜脈用藥適量，預(yù)防和減輕血壓的劇升麻醉維持期則應(yīng)精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強(qiáng)度相適應(yīng)。強(qiáng)刺激操作時(shí)，提前加深麻醉蘇醒期應(yīng)確保無痛、無躁動(dòng)掙扎、無惡心嘔吐，血壓高時(shí)，給適量降壓藥使血壓調(diào)控至允許范圍之內(nèi)，必要時(shí)采用藥物治療第25頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用注射降壓藥

單次注射量維持劑量

不良反應(yīng)及

(mg)

(kg-1·min-1)注意事項(xiàng) 烏拉地爾10～50

頭昏、惡心、疲倦

酚妥拉明5～15

心動(dòng)過速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾25～50

10～40

μg哮喘、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯者禁用

艾司洛爾10

50～500

μg低血壓、惡心

硝普鈉0.25～8.0μg惡心嘔吐、肌顫出汗、避光

硝酸甘油1～2

0.1～4.0

μg頭痛、心動(dòng)過速

尼卡地平5～15mg/h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅

維拉帕米1～5

心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯禁用

地爾硫卓10

5～15μg低血壓、心動(dòng)過速第26頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血壓下降的原因全麻加深或全麻藥和降壓藥的協(xié)同作用硬膜外麻醉中交感神經(jīng)阻滯或其和術(shù)前用降壓藥的作用的重合在麻醉狀態(tài)下體位的變動(dòng)，尤其老年病人翻身變俯臥位時(shí)更易引起降血壓藥用量過大術(shù)中阻斷或壓迫大靜脈如下腔靜脈術(shù)中或術(shù)后大量出血