輸尿管癌的護(hù)理查房詳解

輸尿管癌的教學(xué)查房

主講人：谷娜敏2015-3-19

病史介紹：病史：梁轉(zhuǎn)新，女性，61歲，因“右側(cè)輸尿管癌術(shù)后2月余”于2014.11.10收入我科。緣2月余前，患者因“右側(cè)輸尿管癌”行“右側(cè)輸尿管及膀胱部分切除術(shù)”，術(shù)后患者在門診行定期灌注化療，近來覺輕度尿頻（每小時一次）、尿后難過，排尿可，無肉眼血尿，收入院進(jìn)一步處理。入院后行心電圖診斷：竇性心動過緩。彩超：腹主動脈內(nèi)中膜稍增厚；膀胱殘余尿量：42.09ml；膽囊多發(fā)結(jié)石并膽泥形成。胸片：主動脈硬化。11.12在表麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢+活檢術(shù)，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染。11.13停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，11.停膀胱沖洗，11.25拔尿管，現(xiàn)患者術(shù)后第7天，有肛門排氣排便，下床活動良好。

輸尿管癌的定義輸尿管癌是指發(fā)生在腎盂、腎盞、輸尿管被覆上皮來源的惡性腫瘤。在上尿路腫瘤中以腎盂或輸尿管尿路上皮癌最為常見，約占全部上尿路上皮腫瘤的95%。病因1、職業(yè)暴露（接觸職業(yè)相關(guān)的致癌物）2、遺傳因素3、生活方式（如吸煙）4、飲食習(xí)慣（如寵愛吃烤肉、熏肉或煙熏、腌制食物）5、長期服用某些藥物（如止痛片）6、長期慢性刺激（如尿石）

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以肉眼血尿為首發(fā)癥狀，肉眼血尿的特點是無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有些患者可由于短時間內(nèi)出血量稍多，在輸尿管內(nèi)塑形成長條狀血塊，也有人稱之為“蚯蚓狀血塊”從尿液中排出。少數(shù)患者因腫瘤堵塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適、隱痛及脹痛，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物通過輸尿管時可引起腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)貧血、腎功能不全；下肢水腫、體重下降、衰弱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。檢查診斷主要方法是通過影像學(xué)檢查發(fā)覺腎盂或輸尿管內(nèi)充盈缺損或占位性病變，或經(jīng)腎盂輸尿管鏡檢查發(fā)覺腫瘤，再經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)（包括腫瘤活檢或手術(shù)后病理檢查）檢查方能確診。1.超聲檢查：是最常用的檢查方法。2.排泄性尿路造影：是診斷腎盂或輸尿管癌的基本檢查方法之一。3.逆行性上尿路造影：具有高辨別力4.CT檢查、磁共振（MRI）檢查：更有利于診斷5.輸尿管腎盂鏡檢查：不是常規(guī)檢查項目6.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)覺癌細(xì)胞治療方案手術(shù)治療切除范圍包括患側(cè)腎+輸尿管全長+輸尿管開口四周部分膀胱。保守治療先天孤立腎、功能性（對側(cè)腎臟無功能）的孤立腎、雙腎同時患有腎盂或輸尿管尿路上皮癌患者；證明癌細(xì)胞屬于低期低級，病變局限者可考慮行保留腎臟的手術(shù)。對于不能手術(shù)的晚期腎盂或輸尿管尿路上皮癌患者可以考慮全身化療。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：多數(shù)病人確診為腫瘤后可出現(xiàn)焦慮、悲觀、無望等各種負(fù)面心情，或擔(dān)憂預(yù)后等出現(xiàn)厭食、睡眠不佳從而影響生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)切病人，傾聽病人訴說，適當(dāng)說明病情、手術(shù)方式及治療措施，穩(wěn)定病人的心情，爭取病人的主動協(xié)作。2.飲食指導(dǎo)：增加能量攝入，進(jìn)食易消化、養(yǎng)分豐富的食品，改善全身養(yǎng)分狀況。護(hù)理措施3.病情視察及護(hù)理：（1）視察患者排尿狀況，留意有無血尿，血尿顏色、量及有無血塊，留意有無尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。血尿患者留意視察生命體征，必要時遵醫(yī)囑運用止血藥物并視察效果。（2）視察患者有無難過以及難過的部位、性質(zhì)和程度。若患者出現(xiàn)猛烈腎絞痛，遵醫(yī)囑賜予藥物止痛并評估效果。

護(hù)理措施（3）視察患者要臟器功能狀況，有無轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)及消瘦、乏力、貧血等惡病質(zhì)。4.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前常規(guī)檢查及心、肺、肝、腎功能檢查，對其功能做出推斷，評估患者能否耐受手術(shù)。（2）術(shù)前賜予相應(yīng)的抗生素皮試并記錄結(jié)果。

護(hù)理措施（3）術(shù)前依據(jù)手術(shù)方式賜予相應(yīng)區(qū)域的備皮。（4）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚清潔腸道，術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時。（5）術(shù)晨更換清潔病員服，取下金屬物品。（6）術(shù)晨依據(jù)手術(shù)室支配，進(jìn)行患者、藥物等相關(guān)信息核對后，將患者送入手術(shù)室護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中狀況、切口和引流狀況。遵醫(yī)囑予以低流量持續(xù)吸氧，安置心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，加床檔愛護(hù)防墜床，留意有無發(fā)熱現(xiàn)象，若有，剛好報告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.傷口視察及護(hù)理：視察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)剛好通知醫(yī)生并更換敷料。護(hù)理措施3.各管道的視察及護(hù)理：（1）輸液管保持通暢，留置針妥當(dāng)固定，留意視察穿刺部位皮膚。（2）尿管保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫，剛好傾倒尿液，保持有效引流，妥當(dāng)固定于床旁，不行高于恥骨聯(lián)合。告知患者尿管重要性，切勿自行拔出，視察尿液的顏色，記錄24h尿量，視察患者腹部體征，有無腹脹。保持尿道口清潔，每日尿道口護(hù)理兩次，引流袋上貼標(biāo)簽注明留置尿管時間及更換引流袋的時間。

護(hù)理措施（3）定時擠捏引流管，使之保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫，做好引流的標(biāo)記，妥當(dāng)固定，剛好視察引流液的顏色、量、性質(zhì)并進(jìn)行記錄，每日更換引流袋，更換時嚴(yán)格無菌操作，引流袋位置低于恥骨聯(lián)合。護(hù)理措施4.難過的護(hù)理：評估患者難過狀況，對有鎮(zhèn)痛泵患者，留意檢查管道是否通暢，評價鎮(zhèn)痛效果是否滿足，必要時遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)痛藥物，同時為患者供應(yīng)安靜舒適的環(huán)境。護(hù)理措施5.飲食護(hù)理：禁食期間賜予靜脈補液、能量支持治療，待腸蠕動復(fù)原，肛門排氣后，進(jìn)食富含維生素、養(yǎng)分豐富的易消化飲食，同時多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上。6.體位與活動（活動力應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者個人狀況，按部就班，對于年老或體弱患者應(yīng)當(dāng)相應(yīng)推后活動進(jìn)度）護(hù)理措施護(hù)理措施7.并發(fā)癥的處理及護(hù)理（1）出血：表現(xiàn)為引流液顏色由暗變紅，或量由少變多，傷口敷料持續(xù)有簇新血液滲出，患者脈搏增快、血壓下降、面色蒼白、尿量削減。處理：親密監(jiān)測生命體征尤其是脈搏、血壓的變更。保持傷口引流管引流通暢，視察引流液的顏色及量。發(fā)覺異樣，剛好告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥并評估效果，必要時遵醫(yī)囑賜予輸血，應(yīng)用升壓藥。護(hù)理措施保守治療無效時，手術(shù)止血，做好術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測血常規(guī)變更。（2）尿瘺：表現(xiàn)為傷口引流增多、進(jìn)出量有明顯差異；傷口敷料可有淡黃色液滲出，創(chuàng)腔引流在術(shù)后早期有大量淡血性液，2~3天后仍有淡黃色液體流出，且患者主訴腹脹、腹痛或腰部脹痛。處理：親密視察引流狀況，保持創(chuàng)腔及尿管引流通暢，精確記錄出入量，發(fā)覺尿瘺癥狀，剛好告知醫(yī)生。護(hù)理措施（3）氣胸：表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、胸悶、血氧飽和度低。處理：行腹腔鏡手術(shù)的患者，留意視察有無呼吸困難、胸痛、胸悶等主訴，若有則考慮氣胸的可能，應(yīng)剛好告知醫(yī)生并行X線檢查，確診有無氣胸出現(xiàn)。健康教化1.加強養(yǎng)分，飲食宜清淡易消化，多飲水，每日尿量達(dá)到2000～3000ml。留意視察尿液顏色，如出現(xiàn)血尿，不要過分驚惶，應(yīng)留意血尿持續(xù)的時間及血尿程度。2.保持大便通暢，多食蔬菜水果，同時留意補充膳食纖維，戒煙戒酒，指導(dǎo)患者勿憋尿，有尿意時應(yīng)剛好排空膀胱。