心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義

心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)與臨床意義心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第1頁心臟結(jié)構(gòu)心臟主要由心肌纖維/細(xì)胞組成，包含大量肌原纖維；肌小節(jié)：是肌肉收縮和舒張最基本單位，肌原纖維上每一段僅位于兩條Z線之間區(qū)域；心臟富含蛋白和利用能量酶：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH,LD)，這些都成為心肌損傷標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第2頁理想心肌損傷標(biāo)志物條件敏感性和特異性高；能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)；輕易檢測(cè)很快得到檢測(cè)結(jié)果診療價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí)能預(yù)計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能評(píng)定溶栓效果。窗口期：被觀察、升高連續(xù)時(shí)間。窗口期短，可被用于觀察有沒有再梗死。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第3頁1979年WHO心梗診療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典連續(xù)胸痛史經(jīng)典心電圖改變心肌酶學(xué)改變心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第4頁酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代

LDH,AST,HBDH診療急性心肌梗死（AMI）

二十世紀(jì)六十年代

CK

二十世紀(jì)七十年代

CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第5頁LDH及同工酶LDH催化反應(yīng)是無氧糖酵解最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，特異性不高，測(cè)總酶臨床意義不大。LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不一樣同工酶，按電泳速度快慢命名為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5心肌細(xì)胞中主要LDH為L(zhǎng)DH1出現(xiàn)較遲，胸痛發(fā)作24小時(shí)后測(cè)定心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第6頁LDH及同工酶應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充：連續(xù)測(cè)定LDH，對(duì)于就診較遲CK已恢復(fù)正常AMI病人有一定參考價(jià)值；LDH1/LDH2百分比（＞0.76%）更敏感和特異，但不用于評(píng)定溶栓療法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI診療明確，就不需檢測(cè)LDH和LDH同工酶。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第7頁天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定對(duì)診療AMI毫無優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)AST升高時(shí)幾乎無一例外都伴有CK/或LDH升高，假如考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測(cè)定特異性顯著低于CK。羥丁酸脫氫酶（HBDH）實(shí)際上并不存在此種酶，HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大活性，所以HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2。伴隨有更加好方法測(cè)LDH同工酶，已無必要再測(cè)定此酶以診療AMI。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第8頁CK及同工酶以前臨床常習(xí)慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），此名稱不確切，當(dāng)前已摒棄不用。CK作用生成磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量直接起源，在肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不一樣亞基（M和B）組成二聚體，這么正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢次序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第9頁

CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；

CK-MB占心肌總CKl5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12hCK分布心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第10頁CK測(cè)定方法從測(cè)定原理來分，CK-MB測(cè)定方法可分為測(cè)酶活性與酶質(zhì)量?jī)纱箢惙椒ā５谝活惙椒ㄏ扔梦锢?、化學(xué)和免疫等各種伎倆將CK-MB和其它同工酶分開，然后依據(jù)酶催化活性測(cè)CK-MB濃度。測(cè)酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB抗原性，依據(jù)抗原抗體反應(yīng)測(cè)CK-MB酶蛋白濃度。二者結(jié)果有時(shí)不一致，因?yàn)槿缑缸冃允Щ畹员Ａ艨乖?，此時(shí)用測(cè)酶活性方法結(jié)果不高，但用測(cè)質(zhì)量方法能夠增高。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第11頁免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測(cè)定剩下非M-CK活力,包含CK-BB、CK-MB中B亞基、巨CK、CK-Mt,因?yàn)樾呐K疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt含量可忽略不計(jì),非M-CK活力代表CK-MB中B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

參考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/總CK<5%

診療AMI決定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/總CK>6～25%

心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第12頁CK測(cè)定臨床意義CK及其同工酶是當(dāng)前世界上臨床測(cè)定次數(shù)最多酶，80年代統(tǒng)計(jì)分別達(dá)一億次和一千萬次。CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時(shí)常顯著升高，同時(shí)測(cè)定同工酶還有利于疾病判別診療。CK測(cè)定主要用于早期診療AMI和判斷溶栓治療療效以及預(yù)后判斷。尤其在NSTEMI，此時(shí)心電圖無Q波改變，常需其它檢驗(yàn)來幫助臨床醫(yī)師診療和判別診療AMI。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第13頁CK測(cè)定優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍測(cè)定心肌再梗死用于判斷再灌注心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第14頁CK測(cè)定缺點(diǎn)CK總酶特異性較差，尤其難以和骨骼肌疾病、損傷判別；在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可應(yīng)用于急性心梗早期診療。對(duì)心肌微小損傷不敏感心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第15頁在心肌細(xì)胞中濃度很高；而在其它組織中濃度很低。特異性強(qiáng)

在心肌損傷后能很快釋放入血。敏感性高

在多日內(nèi)保持異常。窗口期長(zhǎng)檢測(cè)所需時(shí)間短。

肌鈣蛋白是迄今為止，基本符合標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志物。

心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第16頁ESC/ACC心梗診療標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白升高隨即遲緩降低/CK-MB快速升高后降低，并伴有以下條件之一可診療為AMI:①缺血癥狀②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動(dòng)脈檢驗(yàn)有異常心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第17頁肌動(dòng)蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:與原肌球蛋白結(jié)合部分粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細(xì)肌絲肌原纖維心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第18頁心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第19頁肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)覺，隨即被命名1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功效1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個(gè)片段1973年Greaser和Gergely依據(jù)其功效，將三個(gè)亞基命名為TnC，TnI，TnT心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第20頁肌鈣蛋白（

troponin）鈣結(jié)合亞基(TnC)結(jié)合亞基(TnT)抑制亞基(TnI)亞型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表示分別受不一樣基因調(diào)控快、慢骨骼肌型和心肌型表示分別受不一樣基因調(diào)控心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第21頁肌鈣蛋白基因位于染色體位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI19q13.31q12TnT1q3211q15.519q13.4cTn(cardiactroponin)：為心肌細(xì)胞所特有。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第22頁外周血中

cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測(cè)得增高連續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨即降解；外周血中cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離cTnI較少；cTnT游離形式較多心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第23頁cTnT檢測(cè)1992年推出cTnT1臨床應(yīng)用中存在和TnT骨骼肌亞型交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功效衰竭病人中“假陽性”現(xiàn)象1997年cTnT2診療敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功效衰竭病人中“假陽性”問題研究也有了新進(jìn)展心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第24頁cTnT檢測(cè)1999年cTnT3利用重組人基因技術(shù)代替cTnT2牛血清，在增加特異性和靈敏度同時(shí)，線性范圍更大，分析時(shí)間縮短到＜20min，診療MI臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測(cè)cTnT分析儀測(cè)定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第25頁cTnI檢測(cè)1987年報(bào)道檢測(cè)方法（放免法）當(dāng)前檢測(cè)cTnI試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用各種cTnI分析方法測(cè)定結(jié)果之間差異很大，最大可相差36倍心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第26頁cTnI檢測(cè)(抗體)各種檢測(cè)方法采取不一樣抗體；各種抗體針對(duì)不一樣抗原決定簇cTnI分子內(nèi)不一樣片段和不一樣抗原決定簇受氧化-還原反應(yīng)、磷酸化反應(yīng)或蛋白水解酶作用等而降解影響各不相同不一樣形式（游離或復(fù)合物形式）cTnI對(duì)不一樣抗體免疫反應(yīng)性也各不相同心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第27頁cTnI檢測(cè)(校準(zhǔn)品)各生產(chǎn)廠商cTnI校準(zhǔn)品各不相同（包含cTnI標(biāo)定值和cTnI復(fù)合物形式不一樣）使用同一份標(biāo)定cTnI值人血清進(jìn)行校準(zhǔn)也未能完全消除不一樣測(cè)定系統(tǒng)之間測(cè)定值差異心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第28頁cTnI檢測(cè)用于檢測(cè)cTnI快速診療試劑盒也有各種，一樣存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化問題心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第29頁cTnT或cTnI臨床應(yīng)用選擇cTnT或cTnI在檢測(cè)心肌損傷時(shí)臨床價(jià)值相同cTnT只有一家廠商生產(chǎn)，其結(jié)果含有可比性，所以臨床研究和應(yīng)用評(píng)價(jià)規(guī)模多比較大，文章較多cTnI因多家廠商生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化問題還未得以處理，各測(cè)定系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果難以相互比較，因而臨床研究和應(yīng)用評(píng)價(jià)規(guī)模相對(duì)較小心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第30頁cTn測(cè)定臨床意義急性心肌梗死。診療或除外AMI，這種試驗(yàn)診療指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死主要標(biāo)志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中高濃度可保持6天-2周，有較長(zhǎng)診療時(shí)間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)。是判斷各種心肌保護(hù)辦法有效指標(biāo)。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第31頁在出現(xiàn)再灌注時(shí)cTnT往往有雙峰改變：第1天因?yàn)楣Ｈ_通后，血流進(jìn)入病變部位，將游離cTnT沖洗入血液而出現(xiàn)第1個(gè)峰；在第4天可觀察到第2個(gè)較小峰(主要來自cTn復(fù)合物中cTnT)。這兩個(gè)峰值比率有利于判斷是否出現(xiàn)再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往說明出現(xiàn)再灌注。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第32頁未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT改變心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第33頁

危險(xiǎn)分層是cTn主要應(yīng)用醫(yī)師對(duì)急診疑似ACS病人,首先要進(jìn)行危險(xiǎn)分層,必須依據(jù)入院時(shí)病史,癥狀,物理檢驗(yàn),ECG和心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果判斷病人有沒有危險(xiǎn)有沒有猝死,或其它非致死性心臟事件可能性心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第34頁依據(jù)TnI和ECG危險(xiǎn)分層TnI比ECG更能預(yù)測(cè)病人危險(xiǎn)性心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第35頁

危險(xiǎn)分層

用于下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高ACS病人預(yù)測(cè)下述問題:死亡危險(xiǎn)性再發(fā)AMI需要血管成形術(shù)可能性心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第36頁cTn測(cè)定優(yōu)點(diǎn)敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長(zhǎng)雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功是否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有很好相關(guān)性心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第37頁cTn測(cè)定缺點(diǎn)損傷6小時(shí)內(nèi)敏感度較低窗口期長(zhǎng)，近期再梗死診療效果差心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第38頁肌紅蛋白肌紅蛋白是肌肉組織中特有一個(gè)蛋白質(zhì)，呈紅色，約占肌肉總量0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌組織肌細(xì)胞漿中。正常人血清參考范圍2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI診療臨界值。主要生理功效是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供氧給能生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)镸b分子小，不經(jīng)過淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后血清Mb即開始升高，4-6h達(dá)高峰。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第39頁Mb是AMI早期指標(biāo)，敏感性較高，升高時(shí)間早。發(fā)病后1-2hMb濃度快速增加。有急性癥狀病人，假如4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI可能性是極低。（Mb陰性預(yù)測(cè)）AMI確診后Mb可作為預(yù)測(cè)發(fā)生再梗死指標(biāo)。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當(dāng)有再梗死時(shí)Mb則又快速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種情況反應(yīng)了心肌缺血和冠脈再梗死以及得到再灌注一個(gè)指標(biāo)。Mb測(cè)定臨床意義心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第40頁

Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提升早期診療AMI特異性。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第41頁正在探索中新標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白（四聚體）重鏈：2條，220kDmyosinheavychains，MHC輕鏈：2條，20～27kDmyosinlightchains，MLC粗肌絲

MHC由兩個(gè)同種異構(gòu)體α和β組成，心臟β–MHC和慢形骨骼肌MHC共同表示，α–MHC是心肌所特有，骨骼肌和心肌MLC氨基酸序列有20％不一致。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第42頁窗口期是至今為止發(fā)覺心臟標(biāo)志物中最長(zhǎng)，檢測(cè)MHC有利于AMI回顧性診療。MHC改變極少受再灌注影響。其方法學(xué)存在問題限制了MHC臨床應(yīng)用。MHC特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第43頁血清MLC升高幅度對(duì)診療AMI和預(yù)計(jì)其預(yù)后很有價(jià)值，是評(píng)定急性心肌梗死病人預(yù)后理想指標(biāo)。約有二分之一不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高，其敏感性超出cTnT和CK-MB質(zhì)量MLC可早至3小時(shí)即出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通指標(biāo)。MLC特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第44頁（二）糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟GPBB，骨骼肌GPMM和肝臟GPLL。心肌缺氧、缺血時(shí)，處于糖原糖酵解狀態(tài)，GPBB隨糖原降解加速進(jìn)入胞漿，透過胞膜進(jìn)入循環(huán)。GPBB被認(rèn)為是診療心肌缺血最為敏感指標(biāo)之一。

在急性心肌梗死時(shí)，GPBB在胸痛2～4h開始升高，它特異性與CK-MB相同。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第45頁（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)fattyacidbindingprotein,FABP

FABP是小分子量(14～l5kD)胞漿蛋白，心肌內(nèi)FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌組織內(nèi)豐富許多。

FABP診療早期AMI敏感性和特異性和Mb相近，比CK-MB高。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第46頁心肌梗死診療試驗(yàn)室指標(biāo)特征－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－試驗(yàn)室分子量生理半衰期升高時(shí)間峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間指標(biāo)(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB質(zhì)量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第47頁急性時(shí)相蛋白急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(acutephasereactants,APR)：在急性炎癥或一些組織損傷時(shí)，有些血漿蛋白質(zhì)含量會(huì)增高，有些會(huì)降低，這種現(xiàn)象稱為急性時(shí)相反應(yīng)。而這些血漿蛋白質(zhì)被稱為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。C--反應(yīng)蛋白、α1--抗胰蛋白酶，α1-酸性糖蛋白，結(jié)合珠蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原等各種蛋白質(zhì)。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第48頁炎癥與冠心病炎性細(xì)胞是早期動(dòng)脈硬化形成開啟步驟：糖蛋白CD11／CD18，這是炎癥誘導(dǎo)白細(xì)胞活化標(biāo)志物。炎癥產(chǎn)物促進(jìn)了動(dòng)脈硬化進(jìn)程；慢性炎癥造成平滑肌增生：是動(dòng)脈硬化關(guān)鍵步驟。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第49頁C--反應(yīng)蛋白(C-reactiveproteinCRP)起源：肝細(xì)胞。理化性質(zhì)MW11.5-14萬，5個(gè)多肽鏈亞單位非共價(jià)結(jié)合為盤形多聚體，電泳位于慢Υ帶，有時(shí)可延伸至β區(qū)帶。功效：能夠和肺炎鏈球菌Ｃ－多糖結(jié)合，結(jié)合各種細(xì)菌，真菌等體內(nèi)多糖物質(zhì)及卵磷脂、核酸等，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，是第一個(gè)被認(rèn)定APR.臨床意義：作為急性時(shí)相反應(yīng)一個(gè)極靈敏指標(biāo)。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第50頁CRP與冠心病CRP和冠心病親密相關(guān)，被看做獨(dú)立危險(xiǎn)原因；CRP升高反應(yīng)了動(dòng)脈硬化存在低度炎癥過程和粥樣斑塊脫落；超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)，是冠心病一個(gè)長(zhǎng)久或短期危險(xiǎn)原因，<2mg/L。

hsCRP和TC：HDL-C聯(lián)合分析，大大提升了預(yù)測(cè)冠心病準(zhǔn)確性。highsensitivityCRP心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第51頁心肌損傷部分早期標(biāo)志物

標(biāo)志物名稱 MW半衰期(h) 臨界值(L)增高(h)高峰(h)回復(fù)(d)

C反應(yīng)蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉樣蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前體蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-選擇素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纖維蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸結(jié)合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白輕鏈(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動(dòng)蛋白(a-actin)43000 1 7肌紅蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第52頁心力衰竭生物化學(xué)改變B鈉尿肽：又稱腦鈉肽，由腦和心室合成，32aa，10kD。

B–typenatriureticpeptidesbrainnatriureticpeptides,BNP)，心鈉肽：又稱心鈉素，由心房分泌，28aa，4kD。（atrialnatriureticpeptides,ANP），B鈉尿肽心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第53頁均促進(jìn)尿和尿鈉排泄和血管擴(kuò)張。是調(diào)整體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓主要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。在心衰因?yàn)楹铣稍黾樱珹NP和BNP顯著異常，而且其增加程度和心衰嚴(yán)重度成正比，和射血分?jǐn)?shù)成反比，并隨治療有效而下降。在心衰中BNP作用強(qiáng)于ANP。ANP和BNP作用心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第54頁1）心室張力增加，心臟超負(fù)荷可促進(jìn)BNP分泌，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管生理作用。2）BNP是一個(gè)較可靠CHF診療指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致。懷疑心衰者首選檢驗(yàn)BNP，BNP陽性者，再作超聲和其它檢驗(yàn)。3）BNP有很高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP正?？膳懦乃ゴ嬖?。4）在呼吸困難病人，BNP是一個(gè)未來發(fā)生CHF較強(qiáng)預(yù)示因子。BNP有以下特征心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第55頁伴隨敏感性和特異性更高心肌壞死生化標(biāo)志物——心臟肌鈣蛋白（cTn）推廣和應(yīng)用，以及愈加準(zhǔn)確無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，人們對(duì)心肌梗死有了新認(rèn)識(shí)。年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗診療標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第56頁（1）檢測(cè)到心肌壞死生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超出參考值上限（URL）99百分位值并有動(dòng)態(tài)改變，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：缺血性癥狀、ECG提醒新發(fā)缺血性改變（新發(fā)ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[LBBB]）、心電圖提醒病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提醒新發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失；（2）突發(fā)心源性死亡（包含心臟停搏），通常伴有心肌缺血癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（或尸檢）證實(shí)新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡經(jīng)常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)覺心肌損傷標(biāo)志物升高之前；年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗診療標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第57頁（3）基線cTn水平正常者接收經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，假如心臟標(biāo)志物水平升高超出URL99百分位值，則提醒圍手術(shù)期心肌壞死；假如心臟標(biāo)志物水平超出URL99百分位值3倍，則定義為與PCI相關(guān)心肌梗死；（4）基線cTn水平正常者接收冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，假如心臟標(biāo)志物水平升高超出URL99百分位值，則提醒圍手術(shù)期心肌壞死；假如心臟標(biāo)志物水平超出URL99百分位值5倍，同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)：新發(fā)病理性Q波、新發(fā)LBBB、冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或本身冠脈閉塞、新出現(xiàn)存活心肌丟失影像學(xué)證據(jù)，則定義為與CABG相關(guān)心肌梗死；（5）病理檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺急性心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)和臨床意義第58頁1型：自發(fā)性心肌梗死，因?yàn)樵l(fā)冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂等引發(fā)心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌供氧和耗氧不平衡所造成心肌缺血，如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失?；虻脱獕旱?；3型：心源性猝死，有心肌缺血癥狀和新出現(xiàn)ST段抬高或新LBBB，但未及采集血樣之前就死亡；4型：與因缺血性冠脈事件