髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座

髓內(nèi)釘發(fā)展歷史應(yīng)用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)歷史。早在100多年前，就有些人用不一樣材料棒狀物進(jìn)行過動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察。1918年，最早匯報(bào)利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國(guó)人設(shè)計(jì)并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第1頁髓內(nèi)釘固定機(jī)制髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式為對(duì)稱中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對(duì)骨折固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第2頁交鎖與非交鎖普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度相對(duì)較低，但髓內(nèi)釘有一定彈性，變形后能夠恢復(fù)，僅造成少許骨內(nèi)滑動(dòng)。交鎖髓內(nèi)釘則含有較好抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定標(biāo)準(zhǔn)，在四肢長(zhǎng)骨中得到廣泛應(yīng)用。尤其是對(duì)多段、粉碎性骨折，相對(duì)普通髓內(nèi)釘含有更加好穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第3頁擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓

擴(kuò)髓能夠插入直徑更粗、強(qiáng)度更大髓內(nèi)釘，有利于早期功效鍛煉，降低斷釘率。擴(kuò)髓可產(chǎn)生大量含有骨誘導(dǎo)作用骨碎屑，利于骨折愈合。擴(kuò)髓會(huì)損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運(yùn)，但血管可沿髓內(nèi)釘腔隙再生。擴(kuò)髓也能夠使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)髓相對(duì)增加了感染和栓塞機(jī)會(huì)，對(duì)開放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合傷等要慎用。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第4頁擴(kuò)髓優(yōu)點(diǎn):擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘與骨接觸面積增加，提升了固定穩(wěn)定性。擴(kuò)髓后可應(yīng)用直徑較大髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘強(qiáng)度，降低了斷釘率。擴(kuò)髓后骨碎屑能夠誘導(dǎo)新骨形成，利于骨折愈合。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短、出血少。對(duì)有嚴(yán)重軟組織損傷病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜血運(yùn)。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第5頁切開復(fù)位與閉合復(fù)位

四肢骨折能夠手術(shù)切開直視下復(fù)位，也能夠在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復(fù)位骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，而且切開復(fù)位深入破壞了骨折端血供。主張盡可能采取閉合復(fù)位?？衫脿恳龔?fù)位器，或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大程度降低對(duì)骨折端血供干擾。對(duì)于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大骨折塊可采取手術(shù)切開復(fù)位。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第6頁靜力固定動(dòng)力化

靜力固定動(dòng)力化概念。靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小應(yīng)力遮擋，當(dāng)前多提倡不常規(guī)行動(dòng)力化。對(duì)于骨折術(shù)后6～8個(gè)月未愈合者，通常采取原位植骨或更換擴(kuò)髓髓內(nèi)釘并動(dòng)力化。動(dòng)力化能夠作為促進(jìn)骨折愈合伎倆。因其可能造成肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進(jìn)行。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第7頁髓內(nèi)釘應(yīng)用髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第8頁肱骨交鎖髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第9頁肱骨釘適應(yīng)癥肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折適應(yīng)證為:骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，能夠選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第10頁肱骨釘特點(diǎn)肱骨干骨折手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強(qiáng)，固定牢靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易損傷橈神經(jīng)。當(dāng)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點(diǎn)，使骨折固定牢靠，失血量小，軟組織剝離少，擴(kuò)髓后相當(dāng)于局部骨移植，負(fù)荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即可開始功效鍛煉。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第11頁股骨交鎖髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第12頁股骨交鎖釘適應(yīng)癥股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第13頁股骨交鎖釘特點(diǎn)力學(xué)優(yōu)勢(shì)股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折力臂比鋼板長(zhǎng)，作用力均勻分散在整個(gè)骨干中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)釘兩端鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠(yuǎn)端鎖釘可降低髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)扭力臂，能預(yù)防縮短和旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折固定到達(dá)最大穩(wěn)定和堅(jiān)固性。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第14頁Gamma交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第15頁Gamma釘適應(yīng)癥適合用于各種類型股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，尤其是轉(zhuǎn)子下骨折。加長(zhǎng)Gamma釘（重建釘)適應(yīng)癥:高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨干骨折。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第16頁Gamma釘優(yōu)點(diǎn)由滑動(dòng)髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，主釘在髓腔中較動(dòng)力髖鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對(duì)病人體重傳導(dǎo)比動(dòng)力髖鋼板更靠近股骨距，增加了植入物力學(xué)強(qiáng)度，對(duì)于包括內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎股骨轉(zhuǎn)子下骨折，伽瑪釘防止了骨折解剖重建需要，所以有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第17頁股骨逆行髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第18頁股骨逆行釘適應(yīng)癥主要用于股骨髁上骨折，包含髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第19頁股骨逆行釘特點(diǎn)股骨髁上骨折是一個(gè)嚴(yán)重骨折，一是復(fù)位困難、二是難以到達(dá)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來慣用一個(gè)治療股骨遠(yuǎn)端骨折方法，含有良好力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠(yuǎn)端后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有利于早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。髁上合并股骨干骨折采取加長(zhǎng)髁上髓內(nèi)釘固定，處理了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以處理問題。該器械操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人能夠早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功效鍛煉。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第20頁脛骨交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第21頁脛骨釘適應(yīng)癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60％長(zhǎng)度內(nèi)不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近骨折、長(zhǎng)螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第22頁脛骨釘特點(diǎn)脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2病例骨折端有≧1cm移動(dòng)，1/4固定失效。文件報(bào)道常規(guī)對(duì)腓骨進(jìn)行固定后，脛骨遠(yuǎn)端骨折比脛骨近端骨折有更加好療效。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第23頁髓內(nèi)釘并發(fā)癥髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第24頁骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合原因各種多樣，分析原因可能有:骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;患者年紀(jì)較大;開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染;髓內(nèi)釘固定不牢靠;合并糖尿病或其它消耗疾病。

髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第25頁感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘禁忌證。開放骨折術(shù)后感染發(fā)生率取決于軟組織損傷情況和污染程度以及軟組織處理方式。較細(xì)髓內(nèi)釘會(huì)增加感染機(jī)會(huì)；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對(duì)較差，骨斷端有微動(dòng)以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長(zhǎng)。采取擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不但可提升骨折斷端穩(wěn)定性，同時(shí)能防止死腔產(chǎn)生。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第26頁脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)長(zhǎng)管骨骨折FES發(fā)生率為0.5%～2%。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)肺通氣功效無顯著影響。擴(kuò)髓時(shí)手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。當(dāng)前診療FES仍采取Gurd1971年提出標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再給予治療將延誤最正確治療時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則專家講座第27頁鄰近關(guān)節(jié)疼痛髓內(nèi)釘置入最少會(huì)包括1個(gè)關(guān)節(jié)附近軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠上或應(yīng)用直徑過大髓內(nèi)釘，可引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛主要原因。髓內(nèi)釘近