自然流產的預防與治療

自然流產的預防與治療第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日自然流產自然流產:

（spontaneousabortion）妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g終止妊娠者,15%

1977年WHO定義：妊娠20－22周以前終止，胎兒體重小于500g習慣性流產

:(habitualabortion)經典定義，3次或3次以上自然流產，

0.5－3％復發(fā)性流產

:(recurrentspontaneousabortion)近年國際趨勢，

2次或2次以上自然流產

5％

病因復雜難以治愈不育癥第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

病因染色體異常母體生殖道異常母體內分泌異常免疫功能異常生殖道感染不明原因：50％第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日3000余例反復自然流產患者進行病因篩查，對其中資料完整的1105例患者的病因分析發(fā)現：夫妻染色體異常占1．18％子宮解剖結構異常占10．77％內分泌異常占10．59％生殖道感染占3．53％自身免疫性原因占12．85％同種免疫(即原因不明性)性原因占48．33％血液高凝狀態(tài)占8．23％早期胎盤位置過低占1．9％其他占2．62％。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

染色體異常胚胎染色體異常：

Stephenson對420例胚胎染色體核型分析54％正常，

46％核型異常

早期流產：53%

晚期流產：36%

數目異常：三倍體最多、其次多倍體、X單體、常染色體單體結構異常：染色體平衡易位、缺失、嵌合體、倒置、重疊

第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日夫婦染色體異常

復發(fā)性流產夫婦染色體異常率為3.2%，非流產夫婦0.2％常見的染色體異常為平衡易位；羅伯遜易位

移植前遺傳學診斷高度偏性X染色體失活：復發(fā)性流產夫婦占12－18％，正常占4.7％

第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內分泌失調黃體功能不全：23-60%引起妊娠蛻膜反應不良，影響孕卵著床

基礎體溫雙相型，但高溫相小于11日，或高低溫差〈0.3，子宮內膜活檢示分泌反應至少落后2日，黃體期孕酮低于15ng/ml

2－3個周期黃體檢測顯示不足，方可納入診斷第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日黃體功能不全的治療促進卵泡發(fā)育

克羅米芬、HMG促進月經中期LH峰形成

監(jiān)測卵泡成熟時，HCG5000-10000IU肌注黃體功能刺激療法

于基礎體溫上升后，HCG1000-2000U，隔日肌內注射1次，共5次黃體功能替代療法

自排卵后每日肌內注射黃體酮20mg，共10-14天；

達芙通10mgBid

琪寧100mgBidMeta分析顯示對3次以上的自然流產療效顯著，對月經稀發(fā)的復發(fā)性流產用HCG療效顯著第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內分泌異常PCOS：習慣性流產中，多囊卵巢綜合癥的發(fā)生率58%原因：卵子質量和子宮內膜容受性降低

56%的患者LH呈高分泌狀態(tài)

高濃度的LH導致卵母細胞第二次減數分裂過早完成、卵母細胞過早成熟，從而影響受精和著床

高雄激素高胰島素血癥治療：控制體重二甲雙胍孕期黃體支持第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內分泌異常高泌乳素血癥：早期流產17-25%，反復自然流產30.1%

黃體功能不全：黃體細胞存在PRL受體，高PRL抑制顆粒細胞黃素化及類固醇激素

卵子質量下降

免疫因素有學者發(fā)現PRL可減少早期人類胎盤HCG的分泌

對PRL與RSA的關系有爭議第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日溴隱停：初始劑量1.25mg，每晚睡前服用，逐漸加量可增加到2.5mg，每日1次或2次，若未達到劑量可進一步增加藥物治療維持有效低劑量妊娠期應用：有爭議第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內分泌異常甲狀腺疾?。?0－60年代認為甲低導致流產放免法檢測甲功后發(fā)現沒有關系

RSA與甲狀腺抗體的存在相關，而此類患者甲狀腺功能正常甲狀腺自身免疫激活尤其是T細胞

糖尿?。簛喤R床或控制滿意的糖尿病不會導致RSA

未經控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產率增加第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

母體生殖道的異常子宮畸形

自然流產中15－20％與子宮畸形相關

單角子宮雙角子宮雙子宮

子宮縱隔

縱隔部位內膜發(fā)育不良，對甾體激素不敏感

48例合并子宮縱隔的RSA宮腔鏡手術后足月妊娠率提高Asherman綜合癥宮腔體積縮小，對甾體激素應答下降宮腔鏡下粘連松解第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日宮頸機能不全

晚期流產和早產

占RSA的8％國內診斷標準：非孕期8號Hagar擴張棒通過宮頸無阻力孕期出現無痛性的宮頸管消失,宮口擴張孕12周正常徑線長度>=2.5cm寬度<=3.2cm

內徑<=0.5cm(B超發(fā)現宮頸口開大2.5cm以上,宮頸長度小于2.5cm,內徑>=0.5cm)

治療:宮頸環(huán)扎術第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日子宮肌瘤與RSA的關系不確定手術干預:占據宮腔的粘模下或肌壁間肌瘤直徑大于5cm的子宮肌瘤多發(fā)性子宮肌瘤術式:考慮肌瘤的位置和手術醫(yī)師的技術,防止宮腔粘連第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日生殖道感染細菌:細菌性陰道病晚期流產及早產發(fā)生率升高沙眼衣原體解脲支原體:造成子宮內膜炎或宮頸管炎TORCH檢測中僅慢性單純皰疹病毒可能與RSA更相關第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日免疫功能異常50％與免疫功能異常相關

自身免疫：抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子抗磷脂抗體綜合癥：抗心磷脂抗體陽性伴血栓形成或病理妊娠的一組臨床征象激活血管內皮和血小板等多種途徑導致血栓栓塞，也可損傷滋養(yǎng)葉細胞至少間隔6周以上的2次中度滴度以上抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝因子陽性阿司匹林：25-75mgqd發(fā)現妊娠后至37周監(jiān)測凝血功能小劑量肝素：發(fā)現胎心后5000IUIH每日兩次長期應用骨質疏松—補鈣阿司匹林聯合小劑量肝素治療效果優(yōu)于單獨阿司匹林或阿司匹林聯合強的松第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日免疫防治自身免疫型免疫抑制抗凝療法

強的松--抗心磷脂抗體和或抗?2-GP1抗體高滴定度

阿司匹林—PAGT>78%

肝素---D-二聚體>=0.8mg和或APTT升高第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日阿司匹林預防----25mg/DD5-M

治療----發(fā)現妊娠開始

25mg/DPAGT<35%停藥低分子肝素預防---5000u/DH

D-二聚體<0.4mg

治療---發(fā)現妊娠開始

D-二聚體0.3—0.5mg/l

<0.3mg/l

停藥強的松預防---5mg/D

治療---發(fā)現妊娠開始

轉陰一個月停藥

第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日阿司匹林-----抗心磷脂抗體呈低滴度和/或血小板聚集性增高者強的松------抗心磷脂抗體呈高滴度者低分子肝素---抗心磷脂抗體呈低滴度和單純高凝狀態(tài)者阿司匹林+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈低滴度和/或血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)者阿司匹林+強的松---抗心磷脂抗體呈高滴度和血小板聚集性增高強的松+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈高滴度和高凝狀態(tài)者阿司匹林+強的松+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈高滴度血小板聚集性增高高凝狀態(tài)者第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日同種免疫型免疫原

丈夫和無關第三個體每次免疫淋巴細胞20-30x106間隔3周每療程2次孕前與孕后各免疫1療程鼓勵3個月內妊娠封閉性抗體陰性者第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日單純主動免疫主動免疫+阿司匹林—血小板聚集性增高者主動免疫+低分子肝素---高凝狀態(tài)者主動免疫+阿司匹林+低分子肝素---血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)者第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日診斷與治療規(guī)范化排除其它流產原因抗磷脂抗體陰性封閉性抗體陰性治療：主動免疫與被動免疫第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

免疫治療副作用患者接受治療后，注射局部（前臂）可能會有色素沉著、瘙癢或硬結，均為正常反應，數月后可自行消失一般說來主動免疫是比較安全的,無明顯嚴重副反應,目前尚無對母體及后代有明顯副反應的報道第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

主動免疫治療成功率國外報道成功率約65%國內妊娠成功率約86.7%