第二十七章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物演示文稿

第二十七章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物演示文稿1當(dāng)前1頁(yè)，總共35頁(yè)。2優(yōu)選第二十七章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物當(dāng)前2頁(yè)，總共35頁(yè)。病

例當(dāng)前3頁(yè)，總共35頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones）是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱包括：鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素**性激素當(dāng)前4頁(yè)，總共35頁(yè)。

（醛固酮）（皮質(zhì)醇）當(dāng)前5頁(yè)，總共35頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素

(Mineralocorticoids)

醛固酮，影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)束狀帶：糖皮質(zhì)激素

(Glucocorticoids，GCS)

皮質(zhì)醇，影響糖代謝及其他受ACTH（促皮質(zhì)素）調(diào)節(jié)網(wǎng)狀帶：性激素(SexHormones)當(dāng)前6頁(yè)，總共35頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)當(dāng)前7頁(yè)，總共35頁(yè)。皮質(zhì)激素分泌節(jié)律正常分泌量：20mg/天應(yīng)激：200~300mg/天正常分泌的晝夜規(guī)律最高峰：早晨8～10時(shí)最低：晚上午夜12時(shí)當(dāng)前8頁(yè)，總共35頁(yè)。本章主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用及作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥當(dāng)前9頁(yè)，總共35頁(yè)?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：甾核功能基團(tuán)：C3的酮基、C4~5的雙鍵、C20的羰基引入雙鍵或甲基、羥基、氟，則抗炎作用↑,水鹽代謝↓,如：潑尼松(prednisone)

潑尼松龍(prednisolone)

地塞米松(dexamethasone)當(dāng)前10頁(yè)，總共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素（GCS）作用機(jī)制CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白；G：糖皮質(zhì)激素；R：糖皮質(zhì)激素受體；R*：激活的糖皮質(zhì)激素受體；HSP：熱休克蛋白；IP：免疫親和素RRIPIPGIPHSP70HSP90R*R*R*R*DNAGRE

轉(zhuǎn)錄復(fù)合體（RNA聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效應(yīng)活性蛋白細(xì)胞漿細(xì)胞核編輯（不穩(wěn)定）CBGIPIPGGGGGGG激素-受體二聚體（激活）受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)當(dāng)前11頁(yè)，總共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素作用在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝過(guò)程，是維持其自身穩(wěn)定的重要物質(zhì)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體分泌大量糖皮質(zhì)激素，通過(guò)允許作用等，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。超生理劑量時(shí),除影響物質(zhì)的代謝外，還可產(chǎn)生抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用。當(dāng)前12頁(yè)，總共35頁(yè)。一、生理作用糖代謝：糖原異生↑、分解↓、利用↓→血糖↑、肝、肌糖原↑

蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成（負(fù)氮平衡）

※皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長(zhǎng)緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢。脂肪代謝：①促進(jìn)分解，抑制合成；②使脂肪重新分布→形成滿月臉和水牛背--向心性肥胖。其他：核酸代謝、水和電解質(zhì)代謝：弱。加重、誘發(fā)糖尿病皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長(zhǎng)緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢滿月臉和水牛背--向心性肥胖高血壓、水腫、骨質(zhì)疏松當(dāng)前13頁(yè)，總共35頁(yè)。二、允許作用糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞無(wú)直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。例如糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用胰高血糖素的升血糖作用當(dāng)前14頁(yè)，總共35頁(yè)。三、藥理作用**抗炎作用***免疫抑制與抗過(guò)敏作用抗休克作用**其他作用退熱作用血液與造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼及心血管系統(tǒng)當(dāng)前15頁(yè)，總共35頁(yè)。1、抗炎作用感染或非感染因素激活趨化因子刺激

急性期炎癥介質(zhì)血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤(rùn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）炎癥介質(zhì)膠原物質(zhì)增多纖維組織增生組胺、LTs、PGs、TNF-αIL-1、4、13

TNF-α、IL-1~6IL-8、生長(zhǎng)因子阻斷趨化因子阻斷刺激降低黏附穩(wěn)定溶酶體膜阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴(kuò)張降低通透性抑制成纖維細(xì)胞GCS紅、腫、熱、痛當(dāng)前16頁(yè)，總共35頁(yè)?？寡鬃饔锰攸c(diǎn)強(qiáng)，廣-各種炎癥：急性、慢性,感染、非感染性炎癥。炎癥早期：緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：防止粘連及瘢痕形成。降低機(jī)體的防御功能-感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合延緩對(duì)病原菌毫無(wú)抑制和殺滅作用當(dāng)前17頁(yè)，總共35頁(yè)?？寡鬃饔脵C(jī)制**GCS與R結(jié)合后,通過(guò)↑或↓一些參與炎癥的基因的轉(zhuǎn)錄，從而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。對(duì)炎癥抑制蛋白和某些靶酶

的影響對(duì)細(xì)胞因子和粘附分子的影響誘導(dǎo)炎細(xì)胞的凋亡。當(dāng)前18頁(yè)，總共35頁(yè)?？寡鬃饔玫睦捅桌焊纳蒲装Y早期的紅、腫、熱、痛癥狀;

防止炎癥后期的組織粘連及瘢痕形成弊:降低↓機(jī)體防御功能→感染擴(kuò)散、創(chuàng)

口愈合延遲。當(dāng)前19頁(yè)，總共35頁(yè)。2、免疫抑制與抗過(guò)敏作用免疫抑制作用：作用于免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)

小劑量抑制細(xì)胞免疫

大劑量干擾體液免疫注意：GCS對(duì)正常生理免疫和病理免疫無(wú)特異性，長(zhǎng)期使用可使機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生感染?？惯^(guò)敏作用：減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放當(dāng)前20頁(yè)，總共35頁(yè)。3、抗休克作用**用于各種嚴(yán)重休克，尤其是感染性休克。機(jī)制：抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌收縮無(wú)力與內(nèi)臟血管收縮；興奮心臟、加強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增多；擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。當(dāng)前21頁(yè)，總共35頁(yè)。4、其它作用退熱作用：具有迅速而良好的退熱作用，但在發(fā)熱診斷未明前，不可濫用，以免掩蓋癥狀。血液及造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血使RBC、Hb、PLT↑;中性粒細(xì)胞↑但功能被↓;淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞↓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性↑：焦慮、抑郁、躁狂降低致癲癇閾值↓—誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。骨質(zhì)疏松、骨折：GCS可抑制成骨細(xì)胞活性，減少骨中膠原的合成。心血管系統(tǒng)：兒茶酚、ATⅡ敏感性↑—高血壓當(dāng)前22頁(yè)，總共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用*嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾病替代療法抗休克治療血液病局部應(yīng)用當(dāng)前23頁(yè)，總共35頁(yè)。臨床應(yīng)用（一）嚴(yán)重急性感染：伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等?！卸拘愿腥鞠扔米懔坑行У目咕?，后用激素。帶狀皰疹等一般病毒感染不用。但對(duì)嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。當(dāng)前24頁(yè)，總共35頁(yè)。臨床應(yīng)用（二）防止某些炎癥的后遺癥：結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性瓣膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等。自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾?。鹤陨砻庖咝约膊。褐痪徑獍Y狀，采取綜合療法。器官移植排斥反應(yīng)：抑制免疫反應(yīng)

過(guò)敏性疾?。阂话悴捎每菇M胺藥和擬腎上腺素藥。替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。

腎上腺皮質(zhì)功能不全。當(dāng)前25頁(yè)，總共35頁(yè)。思考題為什么中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療?治療時(shí)必須合用什么?停藥時(shí)先停什么藥后停什么藥?用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴(kuò)散。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。當(dāng)前26頁(yè)，總共35頁(yè)。臨床應(yīng)用（三）抗休克治療：對(duì)各種休克均有一定療效，但必須同時(shí)采用綜合性治療措施?！霸?、短時(shí)間、大量突擊應(yīng)用感染性休克：首選中毒性休克：足量有效抗菌藥合用。過(guò)敏性休克：首選腎上腺素；本藥為次選。低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)血液?。簝和绷埽瑢?duì)非淋效果差，再障、粒細(xì)胞減少癥、易復(fù)發(fā)。局部應(yīng)用：接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等。當(dāng)前27頁(yè)，總共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)**長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)停藥反應(yīng)當(dāng)前28頁(yè)，總共35頁(yè)。1、長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)**醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥***誘發(fā)或加重感染心血管系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮傷口愈合遲緩糖尿病其他：精神病或癲癇。當(dāng)前29頁(yè)，總共35頁(yè)。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥痤瘡、多毛、水腫皮膚變薄向心性肥胖高血壓、高血脂低血鉀、肌無(wú)力高血糖傾向骨質(zhì)疏松當(dāng)前30頁(yè)，總共35頁(yè)。2、停藥反應(yīng)**醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等。原因：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，引起腎上腺皮質(zhì)功能不全防治方法：①緩慢減量，不可驟然停藥，②停藥后連續(xù)應(yīng)用ACTH

7天。反跳現(xiàn)象：表現(xiàn)：原病復(fù)發(fā)或惡化原因：病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制處理：增大劑量重新治療。當(dāng)前31頁(yè)，總共35頁(yè)。禁忌癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥嚴(yán)重的精神病和癲癇潰瘍病：活動(dòng)性潰瘍病、角膜潰瘍一些疾病：嚴(yán)重高血壓、糖尿病特殊時(shí)期：骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；孕婦抗菌素不能控制的感染：水痘、麻疹及霉菌感染等。當(dāng)前32頁(yè)，總共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素，利弊并存，必須權(quán)衡，正確應(yīng)用使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥當(dāng)適應(yīng)癥與禁忌癥同存時(shí),應(yīng)權(quán)衡利弊慎重決定。當(dāng)前33頁(yè)，總共35頁(yè)。療程與用法大劑量突擊療法：危重病人的搶救一般劑量長(zhǎng)期療法：慢性疾病反復(fù)發(fā)作，腎病綜合征、支氣管哮喘、結(jié)締組織病等。一般開始潑尼松，后給維持量(稍高于生理劑量）。維持量有兩種給法：