營(yíng)養(yǎng)支持療法

營(yíng)養(yǎng)支持療法第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持療法二.目的：

預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良增強(qiáng)機(jī)體防御能力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)治療診斷輔助手段第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持途徑第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日回腸造口術(shù)第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日三.營(yíng)養(yǎng)支持意義：滿(mǎn)足病人營(yíng)養(yǎng)需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)治療的耐受性促進(jìn)疾病恢復(fù)增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整保護(hù)腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少安全方便第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一.管飼－勻漿膳

由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液。第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日性質(zhì)特點(diǎn)：人工管道向胃腸輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)勻漿液由多種天然食物混合配制接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受滲透壓200－400mOsm/L,以免腹瀉第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日管飼－勻漿膳適應(yīng)證：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。

eg:昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日勻漿膳--禁忌證：胃潴留或腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日勻漿膳制作原料和過(guò)程：奶類(lèi)、雞蛋、肉類(lèi)、魚(yú)禽、米面綠葉蔬菜、糖、油鹽等天然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日勻漿膳喂養(yǎng)管位置：勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日勻漿膳喂飼方法：灌喂4－5次/d、300-350ml/次總量1500－2000ml/d硅膠管滴注：40－80滴/m、2000ml-2500ml/d第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日勻漿膳并發(fā)癥：1,腹瀉原因：勻漿液受污染、滲透壓過(guò)高管飼速度過(guò)快、乳糖不耐2,誤吸－肺炎原因：管飼量過(guò)多、喂飼體位3,胃出血原因：喂飼管機(jī)械刺激

第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳－化學(xué)膳定義：一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳特點(diǎn)以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高含人體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，可代替正常飲食不含纖維素，殘?jiān)伲蟊愦螖?shù)和量減少利于腸道休息，傷口愈合第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳－化學(xué)膳

原料:水解的蛋白質(zhì)（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精）脂肪（植物油）微量營(yíng)養(yǎng)素

第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)素齊全無(wú)渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收成分明確－化學(xué)膳不含乳糖供口服或管飼適口性差第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳適應(yīng)癥:分解代謝亢進(jìn)的病人胃腸道瘺的病人術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良病人慢性消耗病人腫瘤病人提高對(duì)化療、放療耐受力第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日特殊應(yīng)用的要素膳：肝功能衰竭（支鏈↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓）腎功能衰竭（必需氨基酸、組氨酸）第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳禁忌證三個(gè)月內(nèi)的嬰兒：不能耐受高滲液體喂養(yǎng)嚴(yán)重短腸綜合征早期第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)先用TPN，然后過(guò)渡到。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)各種類(lèi)型的腸梗阻糖尿病及代謝異常的病人先天性氨基酸代謝紊亂的兒童第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

要素膳的配制：粉狀物→水稀釋:蒸餾水、生理鹽水、消毒水－國(guó)產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成25%的濃度初次使用以10%濃度為好，病人容易接受第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

要素膳供給途徑:1口服2管飼口服異味重病人不愿接受加入適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑：米湯、桔汁、肉湯沖配制成冷飲，少量多次，4～6次/日第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

要素膳供給途徑2:2.管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）濃度不宜過(guò)高，從10%開(kāi)始漸增到25%保溫在37～40℃20～40滴/分恒速輸入（輸液泵控制滴速）第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日注意：

濃度過(guò)高、過(guò)冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴(yán)重腹瀉而被迫終止治療第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日要素膳并發(fā)癥：

誤吸感染惡心、嘔吐、腹瀉、便秘代謝異常脫水

第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）特點(diǎn)：

通過(guò)胃腸外途徑提供機(jī)體所需全部營(yíng)養(yǎng)素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給－靜脈營(yíng)養(yǎng)第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇1.經(jīng)周?chē)o脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周?chē)弥行撵o脈（PICC）第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN適應(yīng)癥:

無(wú)法從胃腸道正常攝食代謝亢進(jìn)，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日胃腸道需要休息或吸收不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長(zhǎng)期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)液組成及需要量成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:1.含氮物質(zhì)

供靜脈用的AA全部為L(zhǎng)－AAL型結(jié)晶氨基酸溶液8組必需氨基酸幼兒：組氨酸、精氨酸、牛磺酸EAA:NEAA＝1:1～2第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日靜脈制劑的演變氨基酸制劑的發(fā)展和演變第一代：水解蛋白(70年代)

第二代：不平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液第四代：專(zhuān)病用氨基酸溶液第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:

2.葡萄糖

等滲5％，高滲10％-50%第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:

3.脂肪

TPN須用脂肪乳劑，顆粒直徑<0.6μm用量為每天1～2g/kg。

第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

脂肪乳劑組成：

植物油＋磷脂＋甘油＋水

(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)

高壓勻化器乳化

脂肪乳劑理化特性：

PH、滲透壓、顆粒、不從尿或糞中排出。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:3.脂肪脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：供能量大溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)皮無(wú)損傷，可供外周靜脈輸注促進(jìn)脂溶性維生素的吸收

第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：

同時(shí)提供必需脂肪酸代謝后不增加呼吸商和肺的功能負(fù)擔(dān)脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮效果缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不能長(zhǎng)期貯存第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:

AA種類(lèi)與肝功能衰竭肝?。哼x用富含支鏈AA，減少芳香族AA第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿AA紊亂芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids,AAA)支鏈氨基酸降低(branchedchainamino-acids,BCAA)AAA主要在肝臟代謝，BCAA主要在肌肉代謝第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:AA種類(lèi)與肝功能衰竭嚴(yán)重肝功能損害，AAA的代謝受障礙時(shí)，血漿內(nèi)AAA升高BCAA與AAA的比值明顯降低正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA＝3～3.5:1第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日肝昏迷時(shí)會(huì)降低到0.6～1.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸—轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)---肝昏迷肝?。哼x用富含BCAA，減少AAA第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:

4.無(wú)機(jī)鹽和微量元素是組織和體液的重要成分對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:

5.維生素

維持機(jī)體正常生理功能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN組成:

6.水

水是人體的重要組成部分，占總體重的60%。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，缺水3～4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。正常成人對(duì)水分需要量為30ml/kg.bw/d。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN給藥方法：營(yíng)養(yǎng)液的配備和輸注，嚴(yán)格無(wú)菌條件下操作

全部營(yíng)養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日Y型二通管輸入法：葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的AA溶液作為另一路分別連接“Y”二通管滴注

第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN的護(hù)理：

TPN支持全過(guò)程中護(hù)理工作十分重要

歸納起來(lái)有以下三個(gè)方面：

1．導(dǎo)管的護(hù)理

置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理

準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包、輸液裝置

置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥（1次/日）

導(dǎo)管拔出后要作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN的護(hù)理：

2．TPN液的配制配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺(tái)嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑按規(guī)定順序混合營(yíng)養(yǎng)液各種操作都要遵循嚴(yán)格無(wú)菌的原則第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN的護(hù)理：

3．病情觀察，做好記錄和資料登記TPN支持前稱(chēng)體重，觀察評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況TPN后觀察治療反應(yīng)，正確記錄進(jìn)出量，每天測(cè)尿糖2～3次，收集24小時(shí)尿送檢UUN，按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日普通輸液法：配好的TPN液一瓶瓶輸注AA必須與供能物質(zhì)同步輸注

第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營(yíng)養(yǎng)以后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過(guò)渡到牛奶.第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞②管栓及大血管損傷③靜脈血栓，炎癥，栓塞④敗血癥⑤氣胸，血胸及神經(jīng)損傷原因：插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮霾僮鞑皇炀毣驅(qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）外周靜脈支持導(dǎo)管或TPN液污染穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN并發(fā)癥2.糖代謝并發(fā)癥①高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水

②酮癥酸中毒③停輸后的低血糖癥原因：輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠內(nèi)源性胰島素不足第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN并發(fā)癥3.AA代謝并發(fā)癥①高氯血癥、酸中毒②血清AA譜不平衡③高氨血癥④腎前氮質(zhì)血癥原因：選用了氯化物高ＡＡ溶液AA溶液成分不合理溶液含氨高，精氨酸和門(mén)冬氨酸不足輸入AA過(guò)多第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過(guò)多原因：

補(bǔ)充不足供給過(guò)多或維生素D過(guò)多供給過(guò)多或不足第六十頁(yè)