護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座

安徽省護(hù)理文書(shū)

書(shū)寫(xiě)要求年4月15日護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第1頁(yè)第一節(jié)

基本要求

1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水，統(tǒng)計(jì)者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，應(yīng)該經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定正當(dāng)護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及署名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。

3.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)該文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第2頁(yè)

4.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上（統(tǒng)計(jì)者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線(xiàn)，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線(xiàn)），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)字跡。

5．病例書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。

6．護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)包含：體溫單、醫(yī)囑單、病程統(tǒng)計(jì)中手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)和危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第3頁(yè)第二節(jié)

體溫單1.體溫單為表格式，內(nèi)容包含：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥品過(guò)敏統(tǒng)計(jì)等。

2.用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)楣欄中姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)體溫單第一天及跨月份第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第4頁(yè)用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫(xiě)直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫(xiě)同上。若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)后面畫(huà)一斜線(xiàn)，再填寫(xiě)“Ⅱ”。比如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅墨水筆)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第5頁(yè)

3.在40～42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫(xiě)新科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。

4.新入院患者天天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正?；颊咛焯鞙y(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫到達(dá)37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫到達(dá)38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（最少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00能夠不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫到達(dá)38.5℃及以上者須行物理或藥品降溫。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第6頁(yè)

5.體溫、脈搏、呼吸圖繪制：

（1）體溫曲線(xiàn)繪制：

①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線(xiàn)相連。

②物理降溫或藥品降溫半小時(shí)后，所測(cè)體溫畫(huà)在物理降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線(xiàn)相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中作對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第7頁(yè)③體溫不升，低于35℃者，在35℃線(xiàn)處畫(huà)記體溫標(biāo)識(shí)。

④患者因?yàn)樵\療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線(xiàn)以下對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線(xiàn)斷開(kāi)不相連，天天最多寫(xiě)2次外出(7:00,15:00)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第8頁(yè)（2）脈搏、心率曲線(xiàn)繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線(xiàn)相連。

②如脈搏與體溫重合，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。

③脈搏短絀患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連，在心率與脈搏曲線(xiàn)之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。

④使專(zhuān)心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線(xiàn)相連。

⑤心率大于180次/分患者，其心率繪制于180次/分處。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第9頁(yè)（3）呼吸曲線(xiàn)繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線(xiàn)相連。

②使用呼吸機(jī)患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連。

③如呼吸與體溫重合，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)于其外。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第10頁(yè)6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥品過(guò)敏名稱(chēng)等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱(chēng)，只需填數(shù)字，無(wú)須寫(xiě)單位。

7.大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)問(wèn)詢(xún)，結(jié)果記入當(dāng)日大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門(mén)者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫(huà)斜線(xiàn)表示，“C”為分母，尿量為分子。比如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下空格內(nèi)寫(xiě)上“其它（ml）”，將除尿量外出量數(shù)字統(tǒng)計(jì)于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第11頁(yè)8.新入院患者首次血壓、體重常規(guī)統(tǒng)計(jì)在體溫單對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每七天均需測(cè)量體重，統(tǒng)計(jì)于當(dāng)日對(duì)應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥品過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)藥品名稱(chēng)（填寫(xiě)于做過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)。

10.長(zhǎng)久住院精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采取自制統(tǒng)計(jì)單統(tǒng)計(jì)生命體征測(cè)量數(shù)值。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第12頁(yè)第三節(jié)

醫(yī)囑執(zhí)行統(tǒng)計(jì)1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名。暫時(shí)醫(yī)囑單包含醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名等。

2.醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人查對(duì)并署名。

3.普通情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第13頁(yè)第四節(jié)

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)l.病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程客觀統(tǒng)計(jì)。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和生活自理能力確定特級(jí)護(hù)理患者均須統(tǒng)計(jì)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)，一級(jí)護(hù)理中病重患者亦須統(tǒng)計(jì)。

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第14頁(yè)3.統(tǒng)計(jì)要求：患者病情改變時(shí)需隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。病?；颊呙堪嘧钌俳y(tǒng)計(jì)1次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)最少統(tǒng)計(jì)一次，病重患者最少2天統(tǒng)計(jì)一次。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘，統(tǒng)計(jì)完成后護(hù)士署名。4.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：應(yīng)統(tǒng)計(jì)體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情改變、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士署名等。出入液量依據(jù)病情和醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)。體溫統(tǒng)計(jì)依據(jù)體溫統(tǒng)計(jì)要求。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第15頁(yè)5.記出入量?jī)?nèi)容及要求：

（1）入量包含每日飲水、食物中含水量、TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量容器測(cè)量。固體食物須統(tǒng)計(jì)其數(shù)量，再折算含水量給予統(tǒng)計(jì)。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿給予記量；自行排尿者，統(tǒng)計(jì)每次尿量，或依據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量統(tǒng)計(jì)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第16頁(yè)（2）統(tǒng)計(jì)格式：出入液量詳細(xì)內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥品不超出5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，詳細(xì)量用數(shù)值表示記入“量”欄內(nèi)。

（3）出入量統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫(huà)一藍(lán)橫線(xiàn)，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫(huà)一條橫線(xiàn)下總結(jié)，再畫(huà)一條藍(lán)橫線(xiàn)），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第17頁(yè)6.病情觀察及處理：包含患者病情改變、藥品反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗(yàn)結(jié)果等方面異常情況，針對(duì)異常情況采取辦法以及處理后患者效果。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第18頁(yè)第五節(jié)

手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)l.手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指患者在接收手術(shù)過(guò)程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。

2.患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫(xiě)患者術(shù)前普通情況和術(shù)前診療、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。

3.手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢驗(yàn)手術(shù)所用各種無(wú)菌包滅菌時(shí)間、使用期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，統(tǒng)計(jì)“合格”。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第19頁(yè)

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行查對(duì)登記，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行查對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對(duì)、確認(rèn)并署名。

5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、查對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)詳細(xì)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，要求填寫(xiě)詳細(xì)查對(duì)數(shù)目。查對(duì)無(wú)誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同署名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第20頁(yè)

6.術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉統(tǒng)計(jì)末次數(shù)值一致），有沒(méi)有氣管插管、留置引流管和帶回液體名稱(chēng)和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7.巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。標(biāo)本送檢與交接，另按手術(shù)室相關(guān)要求執(zhí)行。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第21頁(yè)第六節(jié)

各專(zhuān)科危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)1.病危患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)及要求。

2.ICU患者護(hù)理單2統(tǒng)計(jì)及要求，本單適合用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。

3.CCU危重患者護(hù)理單統(tǒng)計(jì)及要求。

4.NICU危重患者護(hù)理單2統(tǒng)計(jì)及要求，本單適合用于使用呼吸機(jī)病危患者。

5.心臟外科危重患者護(hù)理單2統(tǒng)計(jì)及要求，本單適合用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求專(zhuān)家講座第2