急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第1頁

1919年美國病理學(xué)家ErnestGoodpasture報道1例流感后死于彌漫性肺出血和重癥腎炎病例,1958年，Stanton將其稱為Goodpasture綜合癥1942年英國教授ArthurEllis提出快速進(jìn)行性腎炎概念1964年Harrison將其命名為急性少尿性腎炎1966年腎臟病理學(xué)家Heptinstall提出急進(jìn)性腎炎概念

急進(jìn)性腎炎演變

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第2頁1967年Lerner和Glassock明確Goodpasture綜合癥為抗GBM抗體介導(dǎo)繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎1968年Bacani提出非感染性急進(jìn)性腎炎1982年Davies在血管炎和壞死性腎炎患者血清中發(fā)覺了ANCA，揭示血管炎與急進(jìn)性腎炎關(guān)系1988年Courser對本病作了總結(jié)性說明，按免疫病理學(xué)對急進(jìn)性腎炎進(jìn)行分類

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第3頁

國內(nèi)對急進(jìn)性腎炎認(rèn)識1964年中華內(nèi)科雜志“關(guān)于腎小球腎炎和腎盂腎炎診療、治療和治愈標(biāo)準(zhǔn)和參考意見”中提出“亞急性腎炎”1977年北戴河全國腎炎座談會上首次明確原發(fā)急進(jìn)性腎炎概念和臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1982年腎小球疾病病理分類，明確了新月體性腎炎病理診療標(biāo)準(zhǔn)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第4頁急進(jìn)性腎炎流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎分型及診療標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎治療

3內(nèi)容提要急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第5頁流行病學(xué)抗GBM抗體型抗GBM抗體介導(dǎo)新月體腎炎約占10%-20%，兩個發(fā)病高峰，分別為20歲-40歲和60歲-80歲，年輕以男性為主，老年女性略高。免疫復(fù)合物型發(fā)達(dá)國家約占新月體腎炎30%，以青少年為主；我國約占近50%。寡免疫沉積型多為原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎或腎臟局限小血管炎所致，美國ANCA相關(guān)性小血管炎成人多見，白人多于黑人；在我國是成人腎小球腎炎原因之一，男性多于女性

王海燕《腎臟病學(xué)》第3版.人民衛(wèi)生出版社..979-988

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第6頁

國外報道急進(jìn)型腎炎發(fā)病率約為每年7人/每百萬人口，占腎小球疾病活檢病理檢驗2%-5%

國內(nèi)腎活檢病理資料顯示：本病所占百分比2%；在原發(fā)性腎小球病理類型中占1%-1.6%；在兒童腎活檢資料中所占百分比＜1%。

曾彩虹,陳惠萍等.22年腎活檢資料流行病學(xué)分析.腎臟病與透析腎移植雜志,,10(1):3-7急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第7頁FolkRJ等報道約10%-20%新月體腎炎為抗GBM抗體介導(dǎo)JennetteJC等報道免疫復(fù)合物型新月體腎炎在發(fā)達(dá)國家占30%；我國約占50%我國少免疫沉積型新月體腎炎較少，且男性較女性常見FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,:1293-1380JennetteJC.Theepitheliarantigenphenotypeofglomerularcrescentcells.AmJClinPathol,1986,86:274-280.趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,,409:739-748.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第8頁免疫復(fù)合物型新月體腎炎腎小球疾病北醫(yī)一院（n=47）美國(n=36)IgA腎病17(36%)5(14%)狼瘡性腎炎9(19%)12(33%)過敏性紫癜3(6%)5(14%)膜增生性腎炎1(2%)3(8%)鏈球菌感染后腎炎1(2%)4(11%)纖維性腎小球病07(19%)特發(fā)性16(35%)？趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,,409:739-748.FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,,1314.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第9頁免疫攻擊（多形核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、C5b-9）GBM破裂纖維素吸引單核細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成包曼氏囊破裂包曼氏囊完整新月體中膠原合成，GBM增厚新月體消失纖維化及腎小球消失急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第10頁急進(jìn)性腎炎流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎分型及診療標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎治療

3內(nèi)容提要急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第11頁

急進(jìn)性腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）指在腎炎綜合癥（血尿，蛋白尿，水腫，高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿,無尿，腎功效急驟進(jìn)展一組臨床綜合癥，病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎定義急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第12頁三型分類法免疫病理特點(diǎn)血清本身抗體檢測五型分類法Ⅰ抗GBM抗體型IgG、C3沿腎小球抗GBM抗體陽性Ⅰ毛細(xì)血管襻呈ANCA陰性線條樣沉積抗GBM抗體陽性ⅣANCA陽性Ⅱ免疫復(fù)合物型Ig和補(bǔ)體顆粒樣或Ⅱ團(tuán)塊樣沉積于腎小球毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)Ⅲ寡免疫沉積型無顯著Ig成份沉積ANCA陽性ⅢANCA陰性Ⅴ分型和免疫病理特點(diǎn)CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第13頁Courser分類Ⅰ型抗GBM抗體型合并肺出血無肺出血并發(fā)于膜性腎?、蛐兔庖邚?fù)合物型感染性疾病相關(guān)鏈球菌感染后內(nèi)臟膿腫其它膠原—血管疾病狼瘡性腎炎

過敏性紫癜混合性冷球蛋白血癥原發(fā)性腎臟疾病

IgA腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎特發(fā)性Ⅲ型寡免疫沉積物型

血管炎顯微鏡下多血管炎Wegener肉芽腫特發(fā)性CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第14頁

類型臨床表現(xiàn)病理表現(xiàn)預(yù)后Ⅰ型急進(jìn)性腎炎綜合癥，IgG/C3沿GBM呈線條樣差，多依賴部分患者有肺出血沉積。多數(shù)腎小球新月腎臟替換治體形成且新月體類型較療為一致，常伴GBM及包曼囊斷裂Ⅱ型急進(jìn)性腎炎綜合癥，Ig和補(bǔ)體呈顆粒樣和團(tuán)療效尚可，可有腎臟基礎(chǔ)病表現(xiàn)塊樣沿腎小球毛細(xì)血管及時治療可襻和系膜區(qū)沉積，腎小脫離透析球細(xì)胞沉積顯著Ⅲ型急進(jìn)性腎炎綜合癥，無明Ig沉積，可有腎小療效很好，多有全身多臟器受球襻壞死，新月體多新及時治療可累表現(xiàn)舊不一脫離透析王海燕《腎臟病學(xué)》第3版.人民衛(wèi)生出版社..988-989。

不一樣免疫病理類型新月體腎炎特點(diǎn)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第15頁腎活檢組織光鏡及免疫熒光檢測—光鏡：大量新月體形成—免疫熒光：免疫復(fù)合物型、抗GBM抗體型、

ANCA相關(guān)性

試驗室檢驗肉眼：急性期見腎臟腫大，色暗或蒼白，表面有點(diǎn)片狀出血故稱蚤咬腎或大彩腎急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第16頁急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第17頁++

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第18頁血清GBM測定—間接免疫熒光法（正常腎組織+患者血清+抗人IgG熒光抗體）—放射免疫分析法—酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第19頁急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第20頁血清抗中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）測定診療Wegener’s肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及寡免疫型新月體性腎炎間接免疫熒光法胞漿型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA）ELISA和放射免疫分析

蛋白酶-3（PR3）、髓過氧化物酶（MPO）循環(huán)免疫復(fù)合物測定急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第21頁

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體P-ANCAC-ANCA急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第22頁急進(jìn)性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）伴進(jìn)行性腎功效下降腎臟病理

50%以上腎小球有新月體形成新月體體積大于小球體積50%血清學(xué)檢驗抗GBM抗體、ANCA等診斷急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第23頁急性腎衰竭急性腎小管壞死過敏性間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病慢性腎臟疾病急驟進(jìn)展繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎Goodpasture綜合征、SLE、過敏性紫癜腎炎所致新月體腎炎原發(fā)性腎小球?。褐匕YMPGN等判別診療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第24頁急進(jìn)性腎炎流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎分型及診療標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎治療

3內(nèi)容提要急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第25頁急進(jìn)型腎炎治療強(qiáng)化治療基礎(chǔ)治療替換治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第26頁強(qiáng)化治療AAAAABAACEAAD強(qiáng)化血漿置換治療免疫吸附治療細(xì)胞置換治療甲潑尼龍沖擊治療磷酰胺沖擊治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第27頁將患者血漿和血細(xì)胞分離后，棄去血漿用等量正常新鮮冷凍血漿(或血漿白蛋白）置換患者血漿，每次置換2L-4L,

qdorqod普通需置換6-10次主要適合用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型。作用必定，快速需配合應(yīng)用波尼松1mg/kg/d，2-3月后減量及CTX2-3mg/kg/d,總量＜8g強(qiáng)化血漿置換急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第28頁雙重濾過血漿置換（新方法）由第一個膜血漿濾器分離患者血細(xì)胞和血漿，分離出血漿再經(jīng)過第二個膜血漿濾器，后者膜孔小，能阻擋球蛋白經(jīng)過，最終將過濾后血漿輸回體內(nèi)。

既可去除致病抗體及免疫復(fù)合物，又可防止大量輸注他人血漿急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第29頁分離血漿后，血漿經(jīng)過免疫吸附柱去除致病抗體或免疫復(fù)合物慣用GBM吸附柱去除抗GBM抗體，或蛋白A吸附柱去除抗體及免疫復(fù)合物主要適合用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型，作用必定，快速

免疫吸附急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第30頁分級純化廢物枸緣酸鹽緩沖液pH7.0洗脫液pH2.2血泵血泵免疫吸附柱免疫吸附治療示意圖急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第31頁本身血漿被回輸，無需替換液預(yù)防傳染性疾?。ú《拘愿窝?，AIDS等）吸附含有選擇性或特異性，血漿成份、包含凝血因子等僅輕微下降不影響藥品治療

優(yōu)點(diǎn)急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第32頁白細(xì)胞置換粒細(xì)胞置換近年已經(jīng)有個案報道治療ANCA陽性急進(jìn)性腎炎取得很好療效，但尚需積累經(jīng)驗細(xì)胞置換急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第33頁甲潑尼龍每次0.5-1.0g或7-15mg/kg靜脈注射qd或qod，3次一療程；可用1-3療程，療程間隔3-7天間歇期可用強(qiáng)松60mg/d口服,2-3月漸減量至10mg/d維持常見副作用:水鈉潴留、高血壓、高血糖、消化道出血及感染等甲潑尼龍沖擊急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第34頁每次1g或0.5–1.0g/m2靜脈注射，每個月1次，共應(yīng)用6次，后改為每3個月1次，再應(yīng)用6次注意：不要片面強(qiáng)調(diào)環(huán)磷酰胺總量而過早停用，從而不能有效到達(dá)病情完全緩解；監(jiān)測WBC計數(shù)和肝功效環(huán)磷酰胺沖擊急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第35頁國內(nèi)

潑尼松+環(huán)磷酰胺國外潑尼松+硫唑嘌呤新免疫來氟米特抑制劑嗎替麥考酚酯

基礎(chǔ)治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第36頁美國國立衛(wèi)生研究院對14名經(jīng)環(huán)磷酰胺和激素誘導(dǎo)緩解WG患者給予MMF維持治療,平均隨訪10個月,結(jié)果提醒53.1%患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā),且無顯著副反應(yīng)出現(xiàn)。

急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第37頁

近年來來氟米特在血管炎維持期治療中取得了理想效果Metzler等選擇經(jīng)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后處于完全或部分緩解20例韋格納肉芽腫患者,給予來氟米特20mg/d聯(lián)合小劑量激素(≤10mg/d)治療12周,隨以后氟米特劑量增加至30mg/d。觀察1～2.5年發(fā)覺,20例患者中11例病情無活動或復(fù)發(fā);8例出現(xiàn)一過性病情活動,但經(jīng)來氟米特增大劑量至40mg/d治療后病情均再次趨于穩(wěn)定;

只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究證實(shí)來氟米特能夠作為韋格納肉芽腫緩解期長久維持用藥替換方案之一急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第38頁唐政等利用MMF治療19例小血管炎患者,其中12例為Ⅲ型新月體腎炎,平均治療10.5個月,血管炎活動性均得到控制,8例完全緩解(42.1%),7例部分緩(36.8%),僅4例無效(21.2%)。解放軍腎臟病研究所報道19例大劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯治療寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎患者，該研究認(rèn)為MMF聯(lián)合激素治療能有效控制血管炎活動,并改進(jìn)腎功效。

胡偉新等.霉酚酸酯治療小血管炎腎損害臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志,,11(2):110-115急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第39頁

來氟米特和嗎替麥考酚酯有望成為治療急進(jìn)性腎炎有效藥品急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第40頁替換治療凡急性腎衰已達(dá)透析指征應(yīng)及時透析對于慢性腎功效不全、尿毒癥進(jìn)行血液靜化，病情穩(wěn)定后六個月可考慮腎移植Ⅰ型RPGN應(yīng)在血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后六個月方可進(jìn)行腎移植NACA陽性小血管炎患者只要病情控制就能夠進(jìn)行腎移植急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第41頁

類型治療方案預(yù)后Ⅰ型抗GBM抗體型首選血漿置換；差，多依賴MP沖擊療法；腎臟替換治療糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥品Ⅱ型免疫復(fù)合物型MP沖擊療法；療效尚可，及時糖皮質(zhì)激素+治療可脫離透析細(xì)胞毒藥品Ⅲ型寡免疫沉積物型MP沖擊療法；療效很好，及時糖皮質(zhì)激素+治療可脫離透析細(xì)胞毒藥品不一樣免疫病理類型新月體腎炎治療急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第42頁近年來已經(jīng)有用單克隆或多克隆抗體來抑制免疫反應(yīng)抗TNF-α抗體（infliximab）抗胸腺抗體球蛋白（ATG）抗CD52抗體細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞蛋白4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）抗CD20抗體（rituximab）抗IL-4抗體抗IL-18抗體脫氧精胍菌素(DSG):新型免疫抑制劑治療進(jìn)展急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第43頁抗TNF-α單克隆抗體infliximab,已被應(yīng)用于臨床研究,BoothA等研究對于16名急性期血管炎患者和16名非急性期患者分別給予infliximab,結(jié)果發(fā)覺緩解率達(dá)88%

BoothA,etal.ProspectivestudyofTNF-alphablockadewithinfliximabinanti-neutrophilcytoplasmicantibody-associatedsystemicvasculitis[J].JAmSocNephrol,,15:717-721急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第44頁

抗胸腺抗體球蛋白(ATG)或抗T細(xì)胞單抗(比如抗CD52抗體)可造成淋巴細(xì)胞耗竭,從而阻遏血管炎病情活動。該療法正在進(jìn)行小樣本臨床試驗。Hagen等匯報9/10例難治性患者經(jīng)過ATG治療后部分或完全緩解。有學(xué)者對16/17個難治性WG患者使用抗C