發(fā)熱待查診治思路

發(fā)燒待查診治思緒

發(fā)熱待查診治思路第1頁發(fā)燒對人類威脅由來已久人類有三大敵人：發(fā)燒、洪荒及戰(zhàn)爭，其中發(fā)燒為三敵之首?！贰W斯勒Humanityhasbutthreegreatenemies:fever,famineandwar;ofthesebyfarthegreatest,byfarthemostterribleisfever–SirWilliamOsler，1896發(fā)熱待查診治思路第2頁發(fā)燒待查最能考驗醫(yī)生智慧和功底需要扎實基礎(chǔ)理論多學(xué)科協(xié)作精神靈活臨床處置豐富臨床經(jīng)驗過人膽識認(rèn)真敬業(yè)工作態(tài)度……發(fā)熱待查診治思路第3頁發(fā)燒待查概念歷史沿革重復(fù)發(fā)燒超出38.3度，連續(xù)3周以上，其中1周為住院檢驗，仍病因不明重復(fù)發(fā)燒超出38.3度，連續(xù)3周以上，其中最少1周深入細(xì)致檢驗仍病因不明分別定義了特殊人群（院內(nèi)、中性粒細(xì)胞降低及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack和Street發(fā)熱待查診治思路第4頁特殊人群FUO概念院內(nèi)患者非感染原因住院發(fā)燒超出38.3度，經(jīng)過3天檢驗（包含2種微生物培養(yǎng)而且已經(jīng)培養(yǎng)最少2天仍為陰性）仍未明確病因。中性粒降低發(fā)燒超出38.3度連續(xù)3天，已經(jīng)有或其后1-2天內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞降低（<500/mm3）,且微生物培養(yǎng)2天仍為陰性HIV患者發(fā)燒超出38.3度連續(xù)4周或者住院超出3天仍病因不明發(fā)熱待查診治思路第5頁FUO傳統(tǒng)病因分類感染細(xì)菌：布氏桿菌病、傷寒、結(jié)核等病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒等真菌：曲霉菌、卡式肺孢子菌結(jié)締組織?。ǚ歉腥狙仔裕㏑A、SpA、SLE、大動脈炎、WG、MPA、顳動脈炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD腫瘤疾病淋巴瘤、血液病內(nèi)分泌甲亢、亞急性甲狀腺炎其它功效性低熱、藥品熱、偽裝熱等發(fā)熱待查診治思路第6頁內(nèi)容循證角度看FUO病因FUO診治思緒發(fā)熱待查診治思路第7頁FUO疾病譜改變感染腫瘤結(jié)締組織病其它診療不明MouradO,PaldaV,DetskyAS.

Acomprehensiveevidence-basedapproachtofeverofunknownorigin.ArchInternMed.Mar10;163(5):545-51.

歐美數(shù)據(jù)50-90年代發(fā)熱待查診治思路第8頁FUO疾病譜改變感染腫瘤非感染性炎癥性疾病其它診療不明歐美數(shù)據(jù)發(fā)熱待查診治思路第9頁FUO疾病譜改變(n=146)(n=110)(n=497)(n=997)國內(nèi)歷年數(shù)據(jù)發(fā)熱待查診治思路第10頁FUO疾病譜改變北京協(xié)和醫(yī)院歷年FUO病因(n=130)(n=449)(n=997)SHIXiao-chun,LIUXiao-qing,ZHOUBao-tong,etc;.MedJ;126(5)

發(fā)熱待查診治思路第11頁FUO疾病譜改變(n=997)(n=1854)(n=816)國內(nèi)幾家著名醫(yī)院FUO調(diào)查結(jié)果1.98.57發(fā)熱待查診治思路第12頁總結(jié)感染性疾病仍為主要病因國外20%-30%國內(nèi)40%-60%腫瘤作為FUO病因逐年下降可能與先進(jìn)影像設(shè)備使用相關(guān)非感染性炎性發(fā)燒略有升高趨勢不明原因發(fā)燒則百分比逐步升高

（醫(yī)療水平越高，百分比越高）發(fā)熱待查診治思路第13頁內(nèi)容循證角度看FUO病因FUO診治思緒發(fā)熱待查診治思路第14頁FUO診療策略以下為全部FUO病人所必需詳細(xì)問詢病史細(xì)致體格檢驗必要試驗室及輔助檢驗進(jìn)行最可能病因歸類發(fā)熱待查診治思路第15頁病史問詢重復(fù)追問著重以下幾點熱型發(fā)燒伴隨癥狀（腔道器官、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)）既往用藥史、異物植入史、導(dǎo)管介入史外傷手術(shù)史輸血史動物接觸史居住地、旅行史……發(fā)熱待查診治思路第16頁發(fā)燒病史線索發(fā)熱待查診治思路第17頁觀察——

不明原因發(fā)燒診療法寶需要耐心細(xì)致連續(xù)性發(fā)展眼光不停思索查閱文件發(fā)熱待查診治思路第18頁觀察熱型紙和筆-最經(jīng)濟(jì)實惠診療伎倆發(fā)熱待查診治思路第19頁體溫觀察表舉例日期：月日日期：月日時間體溫時間體溫6:006:008:008:0010:0010:0012:0012:0014:0014:0016:0016:0018:0018:0020:0020:0022:0022:00觀察病情，評定療效發(fā)熱待查診治思路第20頁觀察伴隨癥狀和體征伴隨癥狀往往起到定位診療作用強調(diào)每日全方面重復(fù)體格檢驗普通情況皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝膽、脾、外陰、肛門、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱待查診治思路第21頁觀察一些特殊體征往往能夠給診療帶來轉(zhuǎn)機特殊皮疹顳動脈迂曲鞍鼻、耳朵紅腫皮下結(jié)節(jié)肝脾、淋巴結(jié)腫大心臟雜音、血管雜音相對緩脈……往往需要活檢發(fā)熱待查診治思路第22頁基本試驗室檢驗三大常規(guī)生化檢驗（肝腎功電解質(zhì)）甲狀腺功效蛋白電泳鐵蛋白免疫學(xué)檢驗血、尿、骨髓、胸、腹水培養(yǎng)，甚至腦脊液培養(yǎng)骨髓細(xì)胞學(xué)病毒學(xué)發(fā)熱待查診治思路第23頁影像學(xué)肺部CT腹部CT（必要時）彩超：心臟彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PET-CT病理活檢發(fā)熱待查診治思路第24頁怎樣進(jìn)行病因歸類感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其它疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)燒作為FUO原因發(fā)熱待查診治思路第25頁感染作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院-年細(xì)菌感染58%(336/479)結(jié)核64.5%（217/336）肺外85.7%肺內(nèi)14.3%感染性心內(nèi)膜炎19.9%（67/336）布氏桿菌病6.8%(23/336)其它血源性感染、傷寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝膿腫、膽道感染病毒感染24%(115/479)CMV、EB等真菌2.5%(12/479)中日友好醫(yī)院普通細(xì)菌感染51.9%球菌：鏈球菌、金黃色萄萄球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌、桿菌：流感嗜血桿菌、沙門菌、痢疾桿菌、布氏桿菌、軍團(tuán)菌

結(jié)核14.1%68%肺外結(jié)核傷寒副傷寒10.4%病毒感染22.1%301醫(yī)院結(jié)核49.7%46%肺外結(jié)核發(fā)熱待查診治思路第26頁感染作為FUO病因切記感染仍是第一位細(xì)菌是感染最常見原因結(jié)核在我國仍不少見尤其肺外結(jié)核發(fā)熱待查診治思路第27頁3個步驟，2個線索明確是否感染病原體診療感染部位診療細(xì)菌：常見細(xì)菌外結(jié)核、布氏桿菌、傷寒病毒：EB、CMV真菌：多有免疫抑制病史影像學(xué)可提供證據(jù)常見部位：腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常見部位：關(guān)節(jié)、骨髓、皮膚、皮下、腹腔膿腫、腹膜后、髂窩、肝膿腫,中樞,淋巴結(jié),膽道,心內(nèi)膜炎,敗血癥發(fā)熱待查診治思路第28頁病原學(xué)診療方法病史+臨床表現(xiàn)血常規(guī)痰培養(yǎng)、痰涂片、支氣管肺泡灌洗液血培養(yǎng)尿培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)分泌物培養(yǎng)膿液培養(yǎng)相關(guān)免疫學(xué)檢驗：布氏桿菌凝集試驗、肥達(dá)反應(yīng)重視培養(yǎng)發(fā)熱待查診治思路第29頁骨髓培養(yǎng)陽性率往往高于血培養(yǎng)布氏桿菌傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病1周內(nèi)即高達(dá)90%，血培養(yǎng)發(fā)病1周內(nèi)達(dá)90%，3-4周后培養(yǎng)僅30%-40%標(biāo)本量：最少1ml，需氧厭氧各1瓶尤其注意無菌操作發(fā)熱待查診治思路第30頁傷寒熱型：稽留熱臨床表現(xiàn)：發(fā)燒、消化道癥狀、玫瑰疹、相對緩脈、表情淡模等血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性血常規(guī)WBC不高，中性粒細(xì)胞減低，嗜酸粒細(xì)胞減低血肥達(dá)氏反應(yīng)陽性病史問詢非常主要：近期進(jìn)食海產(chǎn)品、腹瀉等首選奎諾酮類藥品治療

發(fā)熱待查診治思路第31頁布氏桿菌病每年上報WHO病例50萬人主要臨床表現(xiàn)：菌血癥、變態(tài)反應(yīng)癥狀、長久周期性發(fā)燒呈弛張熱、波浪熱流行病學(xué)：羊、牛接觸，牧區(qū)旅行，喜食羊肉，特殊地域布氏桿菌凝集試驗陽性血、骨髓培養(yǎng)陽性利福平、多西環(huán)素治療有效發(fā)熱待查診治思路第32頁布氏桿菌骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)多見于年輕人，外周大關(guān)節(jié)腫痛細(xì)菌直接感染或反應(yīng)性脊柱多見于中年人，腰椎累及較多最初病變位于椎體前緣上角或下角可形成椎間隙氣體可見新骨形成，無死骨（不一樣于結(jié)核）可形成椎前或椎后間隙膿腫（較少）肌肉肌肉酸痛發(fā)熱待查診治思路第33頁布氏桿菌性脊柱炎影像學(xué)特點病變發(fā)展2種方式（1）局部侵蝕（1）彌漫進(jìn)展發(fā)熱待查診治思路第34頁X表現(xiàn)-局部侵蝕a.椎體前緣上角侵蝕b.椎體前緣上角硬化（）及骨贅（）發(fā)熱待查診治思路第35頁X線表現(xiàn)-彌漫進(jìn)展a.侵蝕彌漫進(jìn)展早期b.彌漫進(jìn)展結(jié)局發(fā)熱待查診治思路第36頁MRI表現(xiàn)椎前間隙膿腫椎體角炎癥男，38歲發(fā)燒，腰痛2月，休息不緩解，活動亦可加重。脊柱活動略感僵硬4字征陰性追問：南召人，喜食羊肉布氏桿菌凝集試驗1:180（+++）發(fā)熱待查診治思路第37頁重視結(jié)核肺外表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)白塞氏病樣表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑皮膚潰瘍發(fā)熱待查診治思路第38頁舉例女性，17歲間斷發(fā)燒六個月，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑1月無口腔潰瘍、外陰潰瘍，無腸炎化驗：輕度貧血，ANA，ANCA正常、ESR，CRP輕度升高皮膚科甲潑尼龍片24mg/d,1周減4mg8mg/d再次發(fā)燒、結(jié)節(jié)性紅斑出現(xiàn)發(fā)熱待查診治思路第39頁發(fā)熱待查診治思路第40頁肺穿刺活檢-肉芽腫性炎發(fā)熱待查診治思路第41頁查找感染部位體格檢驗不可放過身體任何一個部位、任何一個可疑體征特殊體征需引發(fā)重視皮疹、出血點、淋巴結(jié)、肝脾大、關(guān)節(jié)腫大畸形、新出現(xiàn)雜音輕易忽略部位：口腔、咽喉、甲狀腺、指端、外生殖器、肛周影像學(xué)檢驗發(fā)熱待查診治思路第42頁髂窩膿腫病例女，46歲高熱、寒戰(zhàn)18天查體無異?；濿BC25.34*109/L,N%92.44%ESR97mm/h,CRP64.99mg/LANA譜陰性，ANCA譜陰性肺部CT正?？股?zé)o效發(fā)熱待查診治思路第43頁血培養(yǎng)：陰性骨髓培養(yǎng)：陰性骨髓細(xì)胞學(xué)：感染骨髓象鐵蛋白>1000ng/L成人still??？擬加糖皮質(zhì)激素試驗性治療訴右側(cè)腹股溝不適發(fā)熱待查診治思路第44頁MRI右側(cè)右側(cè)中下腹大片狀高信號發(fā)熱待查診治思路第45頁最簡單技術(shù)處理了最關(guān)鍵問題超聲提醒：右側(cè)髂窩膿腫發(fā)熱待查診治思路第46頁超聲引導(dǎo)下膿液引流次日體溫完全正常！膿液培養(yǎng)提醒大腸埃希菌發(fā)熱待查診治思路第47頁感染作為FUO病因注意機體免疫力狀態(tài)正常人感染多為常見細(xì)菌、常見部位感染免疫力低下者（老年、應(yīng)用激素免疫抑制、腫瘤化療患者、HIV感染、妊娠）多機會性感染、重癥肺炎特殊細(xì)菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO診療技巧（二）發(fā)熱待查診治思路第48頁舉例（一）男，46歲結(jié)節(jié)性多動脈炎，服用強松治療，病情穩(wěn)定4天受涼，出現(xiàn)高熱、當(dāng)?shù)胤蜟T正常但出現(xiàn)胸悶，進(jìn)行性加重發(fā)熱待查診治思路第49頁肺CT提醒重癥肺炎發(fā)熱待查診治思路第50頁呼吸科治療呼吸機抗細(xì)菌抗真菌2周復(fù)查肺CT完全正常發(fā)熱待查診治思路第51頁舉例（二）女，25歲SLE，服強松頭痛、發(fā)燒發(fā)熱待查診治思路第52頁MRI及CT示多發(fā)腦膿腫發(fā)熱待查診治思路第53頁病理：腦膿腫致炎性肉芽腫發(fā)熱待查診治思路第54頁風(fēng)濕科醫(yī)師謹(jǐn)記發(fā)燒要想到風(fēng)濕病已治療穩(wěn)定風(fēng)濕病患者發(fā)燒要排除感染發(fā)熱待查診治思路第55頁怎樣判斷風(fēng)濕病活動還是感染十分困難病史十分主要既往治療評價（規(guī)律否、有效否、穩(wěn)定否）重視問詢有沒有感染誘因結(jié)合試驗室、細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)檢驗注意排查少見部位感染發(fā)熱待查診治思路第56頁降鈣素原（PCT）幫助感染判斷PCT是巨噬細(xì)胞分泌細(xì)菌感染時顯著升高SLE患者無感染時（不論病情穩(wěn)定是否）不高SLE合并感染時升高，感染控制后下降不過對其它風(fēng)濕病合并感染價值不大RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高發(fā)熱待查診治思路第57頁真菌感染判斷免疫力低下患者G試驗、GM試驗幫助肺部影像學(xué)治療成功關(guān)鍵早期診療早期治療強大呼吸團(tuán)體發(fā)熱待查診治思路第58頁怎樣進(jìn)行病因歸類感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其它疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)燒作為FUO原因發(fā)熱待查診治思路第59頁腫瘤作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院-年淋巴瘤68%(54/79)其它肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等301醫(yī)院淋巴瘤56.2%腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位過去認(rèn)為實體瘤不發(fā)燒，現(xiàn)在也成為過去發(fā)熱待查診治思路第60頁66例以FUO起病淋巴瘤中國數(shù)據(jù)發(fā)熱待查診治思路第61頁以FUO起病淋巴瘤臨床特點發(fā)燒特點體溫中等程度發(fā)燒高熱發(fā)燒病程

<3月

3-6月

>6月熱型連續(xù)發(fā)燒波狀熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱伴寒顫病程多為6個月內(nèi)高熱居多熱型不規(guī)律發(fā)熱待查診治思路第62頁活檢部位淋巴結(jié)外組織活檢淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)針吸淋巴結(jié)外組織針吸以FUO起病淋巴瘤臨床特點活檢部位發(fā)熱待查診治思路第63頁以FUO起病淋巴瘤臨床特點FUO起病淋巴瘤與非FUO起病淋巴瘤區(qū)分臨床特征盜汗體重下降多漿膜腔積液嗜血綜合征淋巴結(jié)外侵犯FUO起病淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結(jié)外組織侵犯多見發(fā)熱待查診治思路第64頁以FUO起病淋巴瘤臨床特點結(jié)外組織侵犯情況脾臟骨髓肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng)FUO起病淋巴瘤：脾臟、骨髓、肝臟侵犯較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少發(fā)熱待查診治思路第65頁試驗室檢驗白細(xì)胞降低中性粒細(xì)胞降低淋巴細(xì)胞降低貧血血小板降低肝功異常低蛋白血癥谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高谷草轉(zhuǎn)氨酶升高膽紅素升高直接膽紅素升高乳酸脫氫酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高堿性磷酸酶升高免疫球蛋白升高

IgG

IgAIgM血沉FUO起病淋巴瘤血象異常、肝功異常發(fā)生率高發(fā)熱待查診治思路第66頁以FUO起病淋巴瘤進(jìn)展較快，病情相對較重結(jié)外侵犯較多，診療難度相對較大及時行淋巴結(jié)及結(jié)外組織活檢有利于診療發(fā)熱待查診治思路第67頁關(guān)于淋巴結(jié)活檢應(yīng)在使用激素前活檢直徑小于1cm活檢常無意義直徑1cm~2cm可觀察直徑大于2cm活檢意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結(jié)活檢意義大不提議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結(jié)有時需屢次、多部位活檢發(fā)熱待查診治思路第68頁CTD作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院-年成人still病31.2%(53/168)血管炎24.4%(41/168)UCTD14.9%(25/168)風(fēng)濕性多肌痛9.5%(12/168)其它：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性肌病、脊柱關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等中日友好醫(yī)院成人Still病36.59%SLE

19.2%SS5.8%RA

5.07%301醫(yī)院成人Still病55.2%SLE4.9%血管炎17.1%發(fā)熱待查診治思路第69頁非感染非腫瘤非內(nèi)分泌炎癥性發(fā)燒排除感染排除腫瘤排除內(nèi)分泌疾病炎癥性發(fā)燒風(fēng)濕科醫(yī)師菜常見CTD（RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)血管炎等）少見CTD（PAN、whipple?。┏扇薙till病發(fā)熱待查診治思路第70頁作為風(fēng)濕科醫(yī)師掌握常見風(fēng)濕免疫疾病表現(xiàn)時刻銘記少見風(fēng)濕病表現(xiàn)結(jié)節(jié)性多動脈炎風(fēng)濕性多肌痛巨細(xì)胞動脈炎大動脈炎顯微鏡下多血管炎白塞氏病發(fā)熱待查診治思路第71頁病例男，45歲4月前出現(xiàn)高熱8時始升，14時高峰(39.8)，夜間下降3月前小腿脹痛，活動加重，伴踝關(guān)節(jié)腫痛2月前陰囊痛當(dāng)?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR60-72mm/h,乙肝1,4,5陽性，HBV-DNA3.76*108/L血培養(yǎng)陰性抗生素及保肝治療發(fā)熱待查診治思路第72頁1月前雙足麻木北京協(xié)和醫(yī)院查：ANA陰性，ANCA陰性，CRP95.3mg/L提議住院，未住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI：雙側(cè)脛骨中段髓腔、雙側(cè)脛骨前脛骨后肌肉及肌間隙異常信號，炎癥病變可能發(fā)病來體重下降3kg既往史2年前體檢發(fā)覺血壓高160/110mmHg，服降壓藥品，血壓控制可發(fā)熱待查診治思路第73頁體格檢驗T39度，BP130/80mmHg淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無皮疹心肺聽診無異常肝脾未及腫大四肢關(guān)節(jié)無異常雙小腿肌輕壓痛雙足背側(cè)及足底感覺異常，深感覺減退腱反射尚存在，病理征陰性發(fā)熱待查診治思路第74頁403938373635發(fā)熱待查診治思路第75頁化驗血常規(guī)WBC6.2*109/L,Hb81g/L,PLT315*109/LN%79.9%,N絕對值正常尿常規(guī)：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五項2,4,5陽性HBV-DNA定量7.22*106/L發(fā)熱待查診治思路第76頁化驗免疫學(xué)：ANA譜(-),ANCA譜（-）炎癥指標(biāo)ESR57mm/h,hs-CRP23.39mg/L,鐵蛋白504ng/L血清蛋白電泳未見M帶屢次血培養(yǎng)陰性發(fā)熱待查診治思路第77頁檢驗神經(jīng)電圖：雙下肢部分被檢神經(jīng)運動及末梢感覺異常；右下肢H反射誘發(fā)電位缺如；右脛前神經(jīng)源性改變；左下肢深感覺傳導(dǎo)周圍段傳導(dǎo)延遲，右下肢深感覺傳導(dǎo)路誘發(fā)電位缺如骨髓細(xì)胞學(xué)無顯著異常發(fā)熱待查診治思路第78頁診療？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高發(fā)熱待查診治思路第79頁診療？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高結(jié)節(jié)性多動脈炎發(fā)熱待查診治思路第80頁治療效果強松20mgtid

發(fā)熱待查診治思路第81頁隨訪年5月雙下肢麻木完全消失深感覺恢復(fù)強松隔日1片血常規(guī)、ESR、CRP完全正常發(fā)熱待查診治思路第82頁結(jié)節(jié)性多動脈炎累及中等血管壞死性血管炎造成受累器官或組織缺血腸道-急腹癥、腸道缺血壞死腎臟-寡蛋白尿、腎性高血壓心臟-心絞痛發(fā)作，心梗皮膚-皮疹、潰瘍腦部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神經(jīng)損傷生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血……表現(xiàn)極為多樣經(jīng)典影像學(xué)表現(xiàn)中等血管瘤樣擴張總有你想不到?jīng)]有PAN辦不到關(guān)鍵在于警覺性發(fā)熱待查診治思路第83頁結(jié)節(jié)性多動脈炎病例（二）男，35歲發(fā)燒六個月，Tmax38-39度既往無高血壓史，測BP160/110mmHg化驗：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細(xì)胞陰性二十四小時尿蛋白定量：0.18gCr160umol/LESR48mm/h,CRP50mg/L乙肝陰性腎血管彩超正常激素治療有效發(fā)熱待查診治思路第84頁結(jié)節(jié)性多動脈炎病例（三）男性，33歲突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)燒急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療急腹癥，剖腹探查廣泛腸管缺血壞死，行切除手術(shù)術(shù)后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手術(shù)切除轉(zhuǎn)入我院抗感染療效不佳ANCA、抗磷脂抗體譜、ANA均陰性激素有效發(fā)熱待查診治思路第85頁風(fēng)濕科醫(yī)師還應(yīng)記住排除感染和腫瘤是永恒話題成人still病永遠(yuǎn)是排他性診療，即使診療之后且治療有效，仍需長久隨訪觀察發(fā)熱待查診治思路第86頁病例-疑診MPA，結(jié)果淋巴瘤男，37歲發(fā)燒20天，既往腹瀉無CTD表現(xiàn)P-ANCA(+),MPO-ANCA39(0-20)ESR69mm/h,CRP59mg/L消化科疑炎性腸病風(fēng)濕科疑MPA發(fā)熱待查診治思路第87頁腸鏡：結(jié)腸巨大潰瘍發(fā)熱待查診治思路第88頁病理：非霍奇金淋巴瘤發(fā)熱待查診治思路第89頁FUO診療陷阱結(jié)節(jié)性紅斑重復(fù)口腔潰瘍患者小心BD診療陷阱發(fā)熱待查診治思路第90頁現(xiàn)病史女，23歲5年前間斷發(fā)燒、重復(fù)口腔潰瘍每年發(fā)作4-5次，伴面部皮疹，呈痤瘡樣3年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜間顯著，活動后稍緩解3月前外陰部膿皰樣皮疹10天前手背輸液針眼處膿皰樣改變發(fā)熱待查診治思路第91頁入院體檢T37.5度營養(yǎng)良好四肢、背部可見膿皰樣皮疹，部分結(jié)痂伴有脫屑右側(cè)頸部0.8*1.0cm淋巴結(jié)，左側(cè)頸部0.5*0.8cm淋巴結(jié)，活動度可，輕壓痛，無粘連，表面皮膚無異常口腔未見潰瘍心肺聽診無異常脊柱棘突無壓痛及叩擊痛發(fā)熱待查診治思路第92頁入院化驗血常規(guī)WBC9.1*109/L,Hb118g/L,PLT180*109/LE%8.8%,E0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范圍Alb36.9g/L,Glb34.4g/L免疫學(xué)ANA譜陰性炎癥指標(biāo)ESR11mm/h,CRP3.69mg/L（<5mg/L）發(fā)熱待查診治思路第93頁診療青年女性重復(fù)口腔潰瘍每年3次以上伴有膿皰樣皮疹針刺反應(yīng)陽性

白塞氏病右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢然而頸部淋巴結(jié)？發(fā)熱待查診治思路第94頁淋巴結(jié)病理肉芽腫性炎考慮結(jié)節(jié)病或結(jié)核干酪樣壞死淋巴細(xì)胞浸潤黃色箭頭：多核巨細(xì)胞發(fā)熱待查診治思路第95頁肺CT：結(jié)核灶發(fā)熱待查診治思路第96頁胸椎CT：骨質(zhì)破壞發(fā)熱待查診治思路第97頁胸椎MRIT1-5椎體破壞對應(yīng)椎體前方可見縱行異常信號影，考慮膿腫流注膿腫椎體破壞發(fā)熱待查診治思路第98頁診療肺結(jié)核、胸椎結(jié)核四聯(lián)抗結(jié)核發(fā)熱待查診治思路第99頁隨訪

年1月年3月年4月發(fā)熱待查診治思路第100頁經(jīng)過嚴(yán)格細(xì)致檢驗仍未果PET-CT查找炎癥證據(jù)及病變原發(fā)灶對于炎癥指標(biāo)正常患者，意義不大作為二線伎倆（價格問題）發(fā)熱待查診治思路第101頁PET-CT在FUO中診療價值幫助診療炎癥指標(biāo)升高大血管炎敏感性（77-92%），特異性（89-100%）評價大血管炎療效（尤其顳動脈炎）幫助判斷腫瘤部位，判別良惡性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師決議發(fā)熱待查診治思路第102頁GCA累及胸主動脈1例發(fā)熱待查診治思路第103頁PET-CT指導(dǎo)醫(yī)師決議女性，68歲不明原因發(fā)燒六個月伴有肢體水腫炎癥指標(biāo)高免疫學(xué)正常發(fā)熱待查診治思路第104頁PET-CT：脾臟代謝活躍膿腫脾臟淋巴瘤不排除發(fā)熱待查診治思路第105頁CT引導(dǎo)下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤發(fā)熱待查診治思路第106頁處理FUO應(yīng)該注意一些問題重視年紀(jì)及性別特征重視病理活檢發(fā)熱待查診治思路第107頁重視年紀(jì)及性別特征青少年結(jié)核(肺,骨,關(guān)節(jié),骨髓炎);感染性心內(nèi)膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大動脈炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人結(jié)核，尤其是隱匿性結(jié)核發(fā)生率高RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)性血管炎腫瘤(MDS,AA,淋巴瘤,實體瘤)發(fā)熱待查診治思路第108頁重視年紀(jì)及性別特征老年人、青少年注意排除腫瘤老年人實體瘤發(fā)生率增加腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高尤其診療JIA應(yīng)多加小心發(fā)熱待查診治思路第109頁重視病理活檢尋找能夠行病理活檢體征皮疹、淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)發(fā)熱待查診治思路第110頁舉例老年男性皮膚潰瘍4月，發(fā)燒、口腔潰瘍3月皮下潰瘍部位：頸前→頸周圍、前胸、后背、左顳部、枕部、雙手