大病歷中醫(yī)住院病歷書寫格式

入院記錄姓名:出生地:

性別:常住地址:

年齡:單位:

民族:入院時間:年月日時

婚況:病史采集時間:年月日時

職業(yè):病史陳述者:

發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.

1.起病情況:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發(fā)病時的狀態(tài),如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.

2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時間及程度.

3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.

4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間,特點及演變過程.

5.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu),科室名稱等.

6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列出.

既史往:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應詳細詢問,并按時間的先后順序記錄.

感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.

內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.

循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.

呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.

消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹,

腹瀉及黑便史.

泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.

血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.

免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.

骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.

神經(jīng)系統(tǒng):有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.

外傷及手術(shù)史:有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.

藥過物敏史:應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.

輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.

預防接種史.

個人史:

(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.

(5)其他重要個人史.

婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.

月經(jīng)史記錄格式為:

月經(jīng)生育史:初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡).

月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天

生育史:應包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.

家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫"無特殊記載".

體格檢查

T:℃,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.

一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.

皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).

淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.

頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.

眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球

(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反應),眼球(外型和運動).

耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.

鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.

口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì),

舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).

頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).

胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律,

深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).

肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運動(兩側(cè)對比),肋間隙增寬或變窄.

觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.

叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音,

濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.

聽:呼吸音(性質(zhì),強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.

心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,負性心尖搏動.

觸:心尖搏動的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強度,震顫(部位,

期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.

叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.

右(cm)肋間左(cm)

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現(xiàn)的時期,最響部位,性質(zhì),傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.

血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細血管搏動征.

觸:脈象,橈動脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.

聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.

腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動波,上腹部搏動.

觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動度).

肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動,肝區(qū)摩擦感.

膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphysign),庫瓦西耶征(Courvoisiersign).

脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無壓痛及摩擦感.

腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動度.

輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關(guān)系).

叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛,

腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).

聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.

脊柱:側(cè)凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.

四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.

外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應的檢查).

神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).

感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置

感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).

運動功能:隨意運動,被動運動,不隨意運動.

神經(jīng)反射:淺反射(角膜反射,腹壁反射,提睪反射),深反射(肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射),病理反射[巴彬斯基征(Babinskisign),奧本海姆征(Oppenheimsign),戈登征(Gordonsign),查多克征(Chaddocksign),貢達征(Gondasign),霍夫曼征(Hoffmannsign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。腦膜刺激征[頸強直(cervicalrigidity),凱爾尼格征(Kernigsign),布魯津斯基征(Beudzinskisign)],

拉塞格征(Laseguesign)，自主神經(jīng)功能(眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.

?？魄闆r:詳細,全面描述?？萍膊〉年栃?陰性體征,標志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關(guān)節(jié)特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.

(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,"4"字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.

(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗,側(cè)方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.

(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.

(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查:

XXXX年XX月XX日XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.

年月日醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.

年月日醫(yī)院,心電圖.

年月日醫(yī)院,X線結(jié)果.

年月日醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.

年月日醫(yī)院,其他檢查結(jié)果住院醫(yī)師：×××另起一頁首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時間、方式。3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數(shù)字，如一、病例特點)，后接病例特點各項內(nèi)容。病例特點具體內(nèi)容與格式為：1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫(yī)辨病辨證分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結(jié)論.5、初步診斷：

(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.

(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為"待查",應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄.

6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.

如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進行分析。7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單.內(nèi)容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對調(diào)攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.

8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名?！聊辍猎隆寥铡習r×××主治醫(yī)師查房

患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報告寫進去。最后接治療意見，當天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由；9）臨時處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補充資料；12）修正診斷或補充診斷及其依據(jù)；13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求

一,?？茩z查

本專科檢查的重點是神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據(jù)中應有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容.

二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數(shù);電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標題,居中):

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.

(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.

(3)入院診斷.

(4)診療經(jīng)過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進行的治療.

(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.

(6)目前診斷.

(7)交班注意事項.

(8)醫(yī)師簽名.

2.接班記錄:要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.

接班記錄(標題,居中):

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.

(2)扼要地進行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.

(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療.

(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.

(5)目前診斷.

(6)診療過程中還存在的問題.

(7)接班治療計劃和注意事項.

(8)醫(yī)師簽ming.

注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應寫交接班記錄.同一科室由監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房應寫交班記錄.

六,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科