上消化道出血原因表現(xiàn)診斷和治療附高清內(nèi)鏡

部位與范圍當(dāng)前1頁(yè)，總共73頁(yè)。病

因消化性潰瘍：是最常見(jiàn)的病因，占30～40%；急性胃粘膜病變：占22%～30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂占20%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血：9.5%；其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等當(dāng)前2頁(yè)，總共73頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共73頁(yè)。消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽(yáng)性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性當(dāng)前4頁(yè)，總共73頁(yè)。食管潰瘍當(dāng)前5頁(yè)，總共73頁(yè)。胃角潰瘍A1期當(dāng)前6頁(yè)，總共73頁(yè)。潰瘍腐蝕血管當(dāng)前7頁(yè)，總共73頁(yè)。球部對(duì)吻性潰瘍當(dāng)前8頁(yè)，總共73頁(yè)。Du伴出血當(dāng)前9頁(yè)，總共73頁(yè)。食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。灰嗫梢蛳詽?、急性糜爛性胃炎、門(mén)脈高壓性胃病等引起。當(dāng)前10頁(yè)，總共73頁(yè)。串珠樣食管靜脈曲張當(dāng)前11頁(yè)，總共73頁(yè)。串珠樣食管靜脈曲張當(dāng)前12頁(yè)，總共73頁(yè)。胃底靜脈曲張當(dāng)前13頁(yè)，總共73頁(yè)。食管曲張靜脈出血當(dāng)前14頁(yè)，總共73頁(yè)。門(mén)脈高壓性胃病當(dāng)前15頁(yè)，總共73頁(yè)。PHG伴

出

血當(dāng)前16頁(yè)，總共73頁(yè)。急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕當(dāng)前17頁(yè)，總共73頁(yè)。急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱(chēng)Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱(chēng)Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類(lèi)消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確當(dāng)前18頁(yè)，總共73頁(yè)。NASIDs所致的糜爛性胃炎當(dāng)前19頁(yè)，總共73頁(yè)。NASIDs所致幽門(mén)前區(qū)潰瘍當(dāng)前20頁(yè)，總共73頁(yè)。胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大當(dāng)前21頁(yè)，總共73頁(yè)。潰瘍型胃癌當(dāng)前22頁(yè)，總共73頁(yè)。腸型胃癌當(dāng)前23頁(yè)，總共73頁(yè)。胃淋巴瘤當(dāng)前24頁(yè)，總共73頁(yè)。MALT淋

巴

瘤當(dāng)前25頁(yè)，總共73頁(yè)。胃腸間質(zhì)瘤當(dāng)前26頁(yè)，總共73頁(yè)。膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲(chóng)、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊當(dāng)前27頁(yè)，總共73頁(yè)。膽道出血當(dāng)前28頁(yè)，總共73頁(yè)。EST術(shù)后出血當(dāng)前29頁(yè)，總共73頁(yè)。食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門(mén)、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)當(dāng)前30頁(yè)，總共73頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共73頁(yè)。食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血當(dāng)前32頁(yè)，總共73頁(yè)。恒徑動(dòng)脈綜合癥當(dāng)前33頁(yè)，總共73頁(yè)。畢II式術(shù)后出血當(dāng)前34頁(yè)，總共73頁(yè)。胃血管增生不良當(dāng)前35頁(yè)，總共73頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人當(dāng)前36頁(yè)，總共73頁(yè)。嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別當(dāng)前37頁(yè)，總共73頁(yè)。失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高當(dāng)前38頁(yè)，總共73頁(yè)。氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭當(dāng)前39頁(yè)，總共73頁(yè)。發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。當(dāng)前40頁(yè)，總共73頁(yè)。血象失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常當(dāng)前41頁(yè)，總共73頁(yè)。潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺(jué)神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等當(dāng)前42頁(yè)，總共73頁(yè)。并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血當(dāng)前43頁(yè)，總共73頁(yè)。診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識(shí)別是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷當(dāng)前44頁(yè)，總共73頁(yè)。失血量估計(jì)當(dāng)前45頁(yè)，總共73頁(yè)。出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高當(dāng)前46頁(yè)，總共73頁(yè)。診斷病史與體征實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查吞線試驗(yàn)內(nèi)窺鏡檢查X線鋇餐檢查：出血停止后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像剖腹探查當(dāng)前47頁(yè)，總共73頁(yè)。Du當(dāng)前48頁(yè)，總共73頁(yè)。Du當(dāng)前49頁(yè)，總共73頁(yè)。Gu當(dāng)前50頁(yè)，總共73頁(yè)。食管靜脈曲張當(dāng)前51頁(yè)，總共73頁(yè)。胃癌當(dāng)前52頁(yè)，總共73頁(yè)。治療當(dāng)前53頁(yè)，總共73頁(yè)。

急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程54當(dāng)前54頁(yè)，總共73頁(yè)。一般治療

臥床休息胃管測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺當(dāng)前55頁(yè)，總共73頁(yè)。一般急救措施臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息當(dāng)前56頁(yè)，總共73頁(yè)。病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)當(dāng)前57頁(yè)，總共73頁(yè)。糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量當(dāng)前58頁(yè)，總共73頁(yè)。常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入當(dāng)前59頁(yè)，總共73頁(yè)。常規(guī)止血藥止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。當(dāng)前60頁(yè)，總共73頁(yè)。抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）當(dāng)前61頁(yè)，總共73頁(yè)。pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解當(dāng)前62頁(yè)，總共73頁(yè)。PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大PPIH2受體拮抗劑當(dāng)前63頁(yè)，總共73頁(yè)。PPI的作用機(jī)制弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價(jià)二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌當(dāng)前64頁(yè)，總