神經(jīng)病理性疼痛的化診療

神經(jīng)病理性疼痛的診療提綱神經(jīng)病理性疼痛的診療背景國外診治的醫(yī)療模式神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療路徑展望提綱神經(jīng)病理性疼痛的診療背景國外診治的醫(yī)療模式神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療路徑展望慢性疼痛的發(fā)生率疼痛的分類中樞敏化機(jī)制AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain2009,9:123神經(jīng)病理性疼痛的定義IASP將神經(jīng)病性痛定義為：“神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能異常所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁础盜ASP神經(jīng)病性痛專業(yè)組對神經(jīng)病性痛的定義進(jìn)行了最新修訂：“由累及軀體感覺系統(tǒng)的病損或疾病所致的疼痛（Paincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem”2011年1994年MerskeyH,etal.Seattle:IASPPress.1994.212

JensenTS,etal.Pain.2011,152:2204國際診療指南NeP治療新目標(biāo)與原則疼痛診療中心：國際現(xiàn)狀國內(nèi)疼痛診療現(xiàn)狀中國尚未建立適合國情的疼痛診療體系疼痛人群數(shù)量巨大，認(rèn)知程度不高國內(nèi)對神經(jīng)病理性疼痛的診治缺乏規(guī)范與流程基礎(chǔ)研究不斷進(jìn)展，臨床轉(zhuǎn)化研究相對滯后診斷技術(shù)相對單一；治療手段缺乏提綱神經(jīng)病理性疼痛的診療背景國外診治的醫(yī)療模式神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療路徑展望常見神經(jīng)病理性疼痛舌咽神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛卒中后中樞痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛腕管綜合征脊髓損傷后疼痛術(shù)后疼痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛幻肢痛其他壓迫性脊髓病多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森相關(guān)性疼痛缺血后脊髓病其他HIV脊髓病放射后脊髓病周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛診治專家組.中華內(nèi)科雜志.2009(48)6:526-530神經(jīng)病理性疼痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣蟻行感燒灼樣痛刺痛電擊樣痛冰凍痛撕裂樣痛麻木瘙癢麻刺感疼痛感覺異常DidierBouhassira,etalPain114(2005)29–36黃宇光.神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué).2010:90神經(jīng)病理性疼痛常見病因徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》.2007:320如：神經(jīng)橫斷損傷后疼痛受壓型神經(jīng)病變疼痛診療：病史的特點(diǎn)疼痛診治：疼痛分布類型神經(jīng)病理性疼痛涉及相關(guān)名詞診斷：神經(jīng)病理性疼痛評估量表診斷篩選量表LeedsAssessmentofNeuropathicSymptomsandSigns(LANSS)ScaleDN4PainQuestionnaireDN4疼痛問卷NeuropathicPainQuestionnaire(short-form)神經(jīng)病理性疼痛問卷NeuropathicPainScale神經(jīng)病理性疼痛量表painDETECTQuestionnaire疼痛病情嚴(yán)重程度評估量表PainVisualAnalogScaleVAS疼痛評分量表PainLikertScale疼痛Likert量表McGillPainQuestionnaire(short-form)McGill疼痛問卷NeuropathicPainSymptomInventory神經(jīng)病理性疼痛癥狀問卷BriefPainInventory(BPI)簡易疼痛問卷疼痛病情嚴(yán)重程度的評估實(shí)用工具：神經(jīng)病理性疼痛篩選量表量表項目敏感性特異性出處LANSS5個癥狀項2個檢查項82%~91%80%~94%Bennett,2001NPQ10個感覺項2個情感項66%74%Krause,2003DN47個癥狀項3個檢查項83%90%Bouhassira,2005painDETECT7個感覺項時間與放射項各183%85%Freynhagen,2006ID-Pain5個感覺項1個疼痛部位項NR?NR?Portenoy,2006*Comparedtoclinicaldiagnosis#DouleurNeuropathicen4questions?NotReportedBennettetal.Pain.2007;127:199實(shí)用工具：神經(jīng)病理性疼痛篩選量表依賴于一定臨床輔助檢查實(shí)用工具：神經(jīng)病理性疼痛篩選量表不依賴于一定臨床輔助檢查患者自測量表實(shí)用工具：神經(jīng)病理性疼痛篩選量表檢查：神經(jīng)系統(tǒng)，感覺檢查…檢查：神經(jīng)系統(tǒng)，感覺檢查…神經(jīng)病理性疼痛的篩查流程TreedeRD,etal.Neurology.2008,70:1630神經(jīng)病理性疼痛的隨訪流程神經(jīng)病理性疼痛的評估和治療IASPDworkinetal.Pain.2007;132(3):237-51英國NICE指南樂瑞卡?作用機(jī)制：調(diào)控鈣離子通道抑制中樞敏化1.DooleyDJ,etal.TrendsPharmacolSci.2007(28)2:75-82正常狀態(tài)過度興奮樂瑞卡?進(jìn)行調(diào)節(jié)神經(jīng)元狀態(tài)演示圖樂瑞卡?止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控鈣離子通道調(diào)節(jié)過度興奮神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮性增高3232脊髓感覺皮層邊緣系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)上行傳入下行調(diào)節(jié)抗驚厥藥(如卡馬西平2)TCAs/SNRI類抗抑郁劑1樂瑞卡1,3,4MARKSTILLMAN,MD.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006;73(8):726-739VictoriaChapman，etal.Effectsofsystemiccarbamazepineandgabapentinonspinalneuronalresponsesinspinalnerveligatedrats.Pain75(1998)261–272YuichiTakeuchietal.Neuropharmacology2007;53:842-853MitsuoTanabe,etal.PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury.JournalofNeuroscienceResearch86:3258–3264(2008)MichaelTuchman,etal.CentralSensitizationandCaVa2dLigandsinChronicPainSyndromes:PathologicProcessesandPharmacologicEffect.TheJournalofPain,Vol11,No12(December),2010:pp1241-1249樂瑞卡?

“兩上一下”作用于疼痛通路，抑制中樞敏化進(jìn)展，最終改善相關(guān)癥狀5TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥SNRI：去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑考克蘭(Cochrane)匯總分析顯示:

樂瑞卡?

300-600mg/天有效治療PHN疼痛緩解≥50%的患者比例(%)基于19項研究，7003例患者的Cochrane匯總分析顯示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治療PHN1.MooreRA,etal.PregabalinforAcuteandChronicPaininAdults.TheCochraneCollaboration.2010(11):1-83帶狀皰疹后神經(jīng)痛0510201530253540450mg/d150mg/d300mg/d600mg/d中國注冊臨床研究顯示：

中國PHN患者大多數(shù)也需要高劑量8周靈活劑量研究：前4周如疼痛控制不理想，可增加劑量后4周維持第4周末劑量不變中國PHN注冊研究顯示：一大半患者（54.7%)達(dá)到了600mg/天僅11.5%的患者還維持在150mg/天上述數(shù)據(jù)提示：中國大多數(shù)患者可獲益于高劑量普瑞巴林，且耐受性好1.YZGuan,etal.EfficacyofPregabalinforPeripheralNeuropathicPain:Resultsofan8-Week,Flexible-Dose,Double-Blind,Placebo-ControlledStudyConductedinChina.ClinicalTherapeutics,2011.普瑞巴林加巴噴丁口服生物利用度高，>90%，與劑量無關(guān)隨劑量增加而降低單一劑量300mg：60%單一劑量600mg：40%吸收快(血藥濃度隨劑量增加而增高)慢(血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后不隨劑量增加而增高)達(dá)最大血藥濃度時間1h2-3h半衰期4-7h5-9h起始劑量75-150mg/d100-900mg/d有效劑量150-600mg/d1800-3600mg/d滴定時間數(shù)天后達(dá)最大劑量數(shù)周后達(dá)最大耐受劑量給藥方案TID或BIDTIDChiechioS,etal.ClinDrugInvest.2009;29(3):203-13.普瑞巴林與加巴噴丁區(qū)別（藥代動力學(xué)上）36普瑞巴林與加巴噴丁的差異

由于結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)不同

普瑞巴林可以快速滴定，快速起效。加巴噴丁不可普瑞巴林起始劑量就是有效劑量在藥效上普瑞巴林藥效更強(qiáng)緩解疼痛、調(diào)節(jié)情緒，改善睡眠普瑞巴林在緩解疼痛的同時，可以抗焦慮，改善睡眠，達(dá)到更好的治療效果推薦：樂瑞卡?起始劑量為150mg/d，

4-7天內(nèi)可增加至300mg/d

，服用至少4周1150mg，每日2次1周內(nèi)(根據(jù)需要)300mg/d300mg，每日2次2-4周后(根據(jù)需要)600mg/d單劑量給藥，每日2次2空腹或餐后服用均可2可根據(jù)個體反應(yīng)情況靈活調(diào)整劑量275mg，每日2次初始劑量150mg/d1.MooreRA,etal.PregabalinforAcuteandChronic