顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成床路徑一、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（：I67.6（二）診斷依據(jù)。根臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)編著民衛(wèi)生出版社《中國(guó)腦血管病防治指南學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1.急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識(shí)障礙。2.臨床表現(xiàn)多樣，主要為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損。3.頭顱CT直接征象和間接征象提示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，頭顱MRV示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良，DSA顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良。4.腰穿腦脊液壓力增高，常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病。5.排除良性顱內(nèi)壓增高等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中國(guó)腦血管病防治指南學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1.抗血栓治療：（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或華法令（每日監(jiān)測(cè)APTT、INR（2）溶栓：尿激酶或。2.病因治療：針對(duì)炎癥性和非炎癥性兩類疾病進(jìn)行治療。3.對(duì)癥治療：（1）降低顱內(nèi)壓。（2）控制體溫。（3）防治癲癇。（4）維持水電解質(zhì)平衡。（5）治療感染。（6）營(yíng)養(yǎng)支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2–4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合：I67.6顱內(nèi)靜脈竇血栓形成疾病編碼。2.患有其他疾病期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施。3.無(wú)嚴(yán)重腦內(nèi)出血及其他并發(fā)癥和伴發(fā)疾惡性腫瘤液系統(tǒng)疾病疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭、外傷等（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等半胱氨酸、凝血功能、抗“O白原水平；（3）心電圖、X線胸片；（4）腰穿腦脊液壓力、常規(guī)生化、病原學(xué)檢查等檢查；（5）頭顱CT平掃及增強(qiáng)掃描、頭顱和CTV/MRV。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：腫瘤全項(xiàng)、抗核抗體類風(fēng)濕因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、全腦血管造影（（七）選擇用藥。1.尿激酶或r-TPA等溶栓藥物（急性起病，病程相對(duì)較短患者2.普通肝素/低分子肝素及華法令（每日監(jiān)測(cè)、INR）等。3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（顱內(nèi)壓增高患者4.對(duì)癥治療藥物：（1）有癲癇發(fā)作者抗癇藥物治療。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)和神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.原發(fā)疾病或并發(fā)癥使病情危重，需轉(zhuǎn)入治療。2.住院期間感染（顱內(nèi)或顱外）加重，需進(jìn)一步抗感染治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。

3.顱內(nèi)壓難以控制并有引起腦疝可能者需請(qǐng)神經(jīng)外科協(xié)助診治。4.并發(fā)癥加重者須進(jìn)一步治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

二、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑表單適用對(duì)象：第診為內(nèi)靜脈竇血栓形成（ICD-10：I67.6）患者姓名：性：年齡：門號(hào)：住號(hào)：住院日期：年月日出日期：年月日標(biāo)住院日2–周時(shí)主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主護(hù)工病變記護(hù)簽醫(yī)簽

住第天□詢病史及體格檢查□完輔助檢查□評(píng)既往輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)復(fù)查□初確定治療方案□完首次病程記錄等病歷書(shū)寫□向者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查的知情同意書(shū)□必時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及預(yù)后長(zhǎng)醫(yī)：□神科護(hù)理常規(guī)□一二護(hù)理□用依據(jù)病情下達(dá)臨醫(yī)：□血規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、腫瘤全項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等同型半胱氨酸、凝血功能、抗O維蛋白原水平□心圖X線片□腰：壓力、腦脊液常規(guī)、生化、病原學(xué)等檢查□頭CT平掃及增強(qiáng)掃描、頭MRICTV/MRV全腦血管造影（DSA）□入宣教及護(hù)理評(píng)估□正執(zhí)行醫(yī)囑□嚴(yán)觀察患者病情變化□無(wú)□，原因：1.2.

時(shí)主要診療工作

□□□□

住第天上級(jí)醫(yī)師查房書(shū)寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通復(fù)查患者抽血項(xiàng)目中異常的檢查

□□□□□□

住第3–5天三級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會(huì)診病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)

住第天□上醫(yī)師查房□根患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神科查體□完上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑

長(zhǎng)醫(yī)：□神科護(hù)理常規(guī)□一二護(hù)理□既基礎(chǔ)用藥□抗藥物或溶栓藥物臨醫(yī)：□必時(shí)復(fù)查異常的檢查□如使用華法令，每日測(cè)INR，使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□根特殊病史選擇相應(yīng)

估，并制定康復(fù)計(jì)劃長(zhǎng)醫(yī)：□神科護(hù)理常規(guī)□一二護(hù)理□既基礎(chǔ)用藥□抗藥物臨醫(yī)：□必時(shí)復(fù)查異常的檢查□如使用華法令日測(cè)INR，若用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□依病情需要下達(dá)

□康治療長(zhǎng)醫(yī)：□神科護(hù)理常規(guī)□一二護(hù)理□既基礎(chǔ)用藥□抗藥物臨醫(yī)：□必時(shí)復(fù)查異常的檢查□如使用華法令日INR，使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□依病情需要下達(dá)主護(hù)工

檢查□相科室會(huì)診□觀病情變化同前□觀察病情變化同前□按評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理□按評(píng)估病情應(yīng)護(hù)理措施到位措到位

□觀病情變化同前□按評(píng)估病情應(yīng)理措施到位病□無(wú)□有，原因：變1.記2.護(hù)簽醫(yī)簽

□無(wú)□，原因：1.2.

□無(wú)□，原因：1.2.

時(shí)主要診療工作

住第–12天□三醫(yī)師查房□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相科室會(huì)診□復(fù)結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查

□□□□

住第–27天主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原

住第28天（院）□再向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)□患辦理出院手續(xù)□告患者定期隨訪重點(diǎn)醫(yī)囑主護(hù)工

□康治療長(zhǎng)醫(yī)：□神科護(hù)理常規(guī)□一護(hù)理□既基礎(chǔ)用藥□抗藥物臨醫(yī)：□必時(shí)復(fù)查異常的檢查□如果使用華法令，定期測(cè)INR，若使用普通肝素，定期測(cè)APTT□依病情需要下達(dá)□觀病情變化同前□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位

因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)醫(yī)：□神科護(hù)理常規(guī)□一護(hù)理□既基礎(chǔ)用藥□抗藥