ARDS的診治及機械通氣治療

ARDS的診治及機械通氣治療第1頁/共62頁ARDS診斷1994年歐美聯(lián)席會議標準（現(xiàn)已不使用）①急進性起??；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg[不管呼氣末正壓（PEEP）水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標準，則診斷為ALI。第2頁/共62頁診斷—2011年柏林標準第3頁/共62頁

ARDS是“綜合征”病因：直接原因：直接損傷，細菌、病毒、毒素、低氧等因素直接損傷肺毛細血管及肺組織間接原因：炎癥反應損傷，肺是炎癥細胞激活和聚積的重要場所全身性感染休克嚴重非胸部創(chuàng)傷大面積燒傷重癥胰腺炎：發(fā)生率高心肺復蘇后誤吸：腸梗阻麻醉，老年人等肺部感染：肺鈍挫傷：溺水：肺栓塞：放射性肺損傷：意外事件第4頁/共62頁特征性改變肺容積減少：“嬰兒肺”肺順應性降低：“鐵肺”嚴重的通氣/血流比例失調(diào)ABCA區(qū)：正常肺區(qū)(約30％)過度通氣,“氣多血少”B區(qū)：陷閉區(qū)(20~30%)動態(tài)周期性開放與塌陷C區(qū)：實變區(qū)(40~50%)通氣中不開放,“血多氣少”第5頁/共62頁

第6頁/共62頁常見臨床表現(xiàn)起病急呼吸頻速、窘迫發(fā)紺和低氧血癥X線：雙肺透光度降低第7頁/共62頁ARDS重癥病人的治療對癥：器官支持對因：治原發(fā)病爭取時間加強效果減少并發(fā)癥根本上改善預后減少支持的壓力第8頁/共62頁ARDS的治療病因治療非機械通氣機械通氣

第9頁/共62頁ARDS綜合治療（非機械通氣）液體管理肌松劑俯臥位通氣糖皮質(zhì)激素吸入NO體外生命支持保護右心及治療PAH營養(yǎng)支持肺表面活性物質(zhì)吸入支氣管擴管劑他汀類藥物凝血與抗凝治療干細胞治療降低氧耗的其他措施……第10頁/共62頁測量平臺壓實施肺復張和/或單獨使用高PEEP實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和死腔通氣吸入NO治療糖皮質(zhì)激素考慮實施體外生命支持<30cmH2O>30cmH2OStep1Step2Step3Step4Step5Step6無改善無改善無改善DiazJV,etal.Crit

Care

Med

2010ARDS機械通氣六步法第11頁/共62頁ARDS液體管理

第12頁/共62頁限制性液體管理策略隨機研究，北美20個中心(June8,2000-October3,2005)篩選11512例，納入1001例：保守組503例/任意組498例通過輸液或利尿…任意組：CVP10-14mmHg，PAOP14-18mmHg保守組：CVP<4mmHg，PAOP<8mmHg前7天累計液體平衡(±SE)：保守組–136±491ml任意組6992±502ml(P<0.001)第13頁/共62頁限制“限制性”輸液顯著減少了液體凈平衡，但未增加與其相關的副作用“限制性”輸液能改善肺功能、縮短機械通氣時間和ICU治療時間，且未增加肺外器官衰竭第14頁/共62頁CritCareMed2005Vol.33,No.8氧合與液體平衡第15頁/共62頁液體蓄積與死亡率BoydJH,etal.CritCareMed2011時間Quartile1（dry）Quartile2Quartile3Quartile4（wet）12h凈平衡（ml）710（-132-1480）2880(2510-3300)4900(4290-5530)8150(7100-10,100)4d凈平衡（ml）1560(-723-3210)8120(6210-9090)13,000(11,800-14,700)20,500(17,700-24,500)評價液體平衡與患者死亡的關系回顧性研究778例膿毒癥休克患者校正年齡、疾病及休克的嚴重程度等因素wetWetdryDry第16頁/共62頁液體蓄積在臨床很常見激進的液體復蘇、隨意的“液體復蘇”血管通透性增加不合理的后期液體管理頻繁的補液試驗補液“保腎”容量狀態(tài)的誤判低蛋白等。。。。。。第17頁/共62頁合理液體治療早期充分液體復蘇——減少器官衰竭及死亡率合理的后繼液體管理——減少液體負荷，改善器官功能及病程、預后第18頁/共62頁液體治療的核心問題不在于“開放”與“限制”在于保證灌注與減少蓄積不在于什么病種在于什么時相第19頁/共62頁時機與度的把握組織灌注不足：容量反應性有容量反應性：補液的速度及方式、成分補液的終點：滴定組織灌注充足：是否存在液體過負荷或氧合不能維持液體過負荷/低氧不能維持：利尿的速度及方式液體負平衡的終止：氧合的變化情況滴定第20頁/共62頁ARDS的機械通氣治療

第21頁/共62頁ARDS機械通氣的基本原則改善低氧：提供病人基本氧合和通氣需要機械通氣措施非機械通氣措施肺保護：盡力避免機械通氣所致肺損傷第22頁/共62頁改善低氧的措施——基本措施提高氧濃度增加肺泡通氣量增加PEEP第23頁/共62頁測量平臺壓實施肺復張和/或單獨使用高PEEP實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和死腔通氣吸入NO治療糖皮質(zhì)激素考慮實施體外生命支持<30cmH2O>30cmH2OStep1Step2Step3Step4Step5Step6無改善無改善無改善DiazJV,etal.Crit

Care

Med

2010改善低氧的措施——挽救治療第24頁/共62頁肺保護性通氣小潮氣量（8ml/Kg-6ml/Kg-4ml/kg)恰當?shù)母逷EEP允許性高碳酸血癥第25頁/共62頁為什么要肺保護？呼吸機相關性肺損傷氣壓傷容積傷剪切傷生物傷第26頁/共62頁為什么要肺保護？氣壓傷：主要由于高氣道壓導致肺通氣過度或肺泡破裂肺間質(zhì)氣腫皮下氣腫縱隔氣腫肺大皰張力性氣胸第27頁/共62頁ARDS肌松劑應用

第28頁/共62頁SSC指南(2008)

3.WerecommendthatNMBAsbeavoidedifpossibleinthesepticpatientduetotheriskofprolongedneuromuscularblockadefollowingdiscontinuation.IfNMBAsmustbemaintained,eitherintermittentbolusasrequiredorcontinuousinfusionwithmonitoringthedepthofblockadewithtrain-of-fourmonitoringshouldbeused(Grade1B).建議對sepsis患者盡可能避免應用NMBAs，因停藥后有長期神經(jīng)肌肉阻滯的風險第29頁/共62頁神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDS第30頁/共62頁神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDS多中心雙盲試驗340例，前48h內(nèi)急性發(fā)作ARDS入ICU者隨機分組，分別接受48h苯磺順阿曲庫銨(178例)初始靜注15mg，繼而37.5mg/h輸注48h安慰劑(162例)

嚴重ARDS定義：PaO2/FiO2＜150PEEP≥5cmH2O，VT6~8ml/kg預期體重第31頁/共62頁神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDS90天死亡：與基礎PaO2:FIO2、平臺壓及SAPII評分校正后與安慰劑比較，順阿曲組0.68(95%CI0.48to0.98;P=0.04)90天病死率：順阿曲組31.6%，安慰劑組40.7%(P=0.08)28天病死率：順阿曲23.7%、安慰劑33.3%(P=0.05)ICU獲得性肌無力發(fā)生率組間沒有差別第32頁/共62頁改善存活40.7%31.6%

23.7%33.3%(P=0.08)(P=0.05)90天病死率

28天病死率第33頁/共62頁神經(jīng)肌肉阻滯劑用于早期ARDSConclusions嚴重ARDS患者早期應用神經(jīng)阻滯劑，改善校正的90天存活，增加無機械通氣時間，而不增加肌肉無力的發(fā)生NEnglJMed363:1107(2010)第34頁/共62頁可能的機制直接的抗炎效應減少呼吸肌和其他肌肉的氧消耗、降低心輸出量、增加混合靜脈血氧分壓、提高動脈血氧分壓可能改善通氣血流灌注比而改善氧合減輕呼吸機誘導性肺損傷第35頁/共62頁肌松劑，不止于ARDS結論：嚴重膿毒癥和呼吸系統(tǒng)感染機械通氣患者，早期使用肌松劑治療與低的醫(yī)院病死率相關。CritCareMed2014;42:90–96TreatmentWithNeuromuscularBlockingAgentsandtheRiskofIn-HospitalMortalityAmongMechanicallyVentilatedPatientsWithSevereSepsis第36頁/共62頁俯臥位通氣

第37頁/共62頁增加功能殘氣量（FRC)改善通氣血流比，減少分流改善膈肌的運動有利于分泌物引流改善通氣，改善氧合俯臥位通氣第38頁/共62頁俯臥位通氣GattinoniL,etal.EffectOfPronePositioningOnTheSurvivalOfPatientsWithAcuteRespiratoryFailure.NEnglJMed2001;345:568–573.GuerinC,etal.EffectsOfSystematicPronePositioningInHypoxemicAcuteRespiratoryFailure:ARandomizedControlledTrial.Jama2004;292:2379–2387.早期研究結果矛盾俯臥位不能改善存活,可能與一些有害后果相關但盡管如此，可能降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，改善嚴重低氧血癥患者的氧合無充分理由對所有ARDS患者常規(guī)使用第39頁/共62頁Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia俯臥位通氣降低急性呼吸衰竭和嚴重低氧血癥患者病死率：

系統(tǒng)綜述和meta-分析

IntensiveCareMed(2010)36:585–599急性缺氧性呼吸衰竭，不同缺氧程度嚴重低氧血癥：PaO2/FiO2＜100mmHg中度低氧血癥：100mmHg≤PaO2/FiO2≤300mmHg符合納入標準的試驗10項(N=1,867)，多為ALI第40頁/共62頁Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia俯臥位通氣對病死率的影響PaO2/FiO2＜100(N=555)，病死率降低(RR0.84，95%CI0.74–0.96；p=0.01)PaO2/FiO2≥100(N=1169)，病死率不降低(RR1.07，95%CI0.93–1.22；p=0.36)亞組間的RR差別，有顯著性(p=0.012)在治療前3天中，俯臥位通氣改善氧合達27–39%第41頁/共62頁納入7項RCTs1675例成人患者，其中862例俯臥位通氣“ALI/ARDS”，較早的3項“OnlyARDS”，新的4項(并采用長俯臥位時間和保護性通氣)俯臥位對ICU病死率總體未降低(OR=0.91,95%CI0.75~1.2;P=0.39)僅ARDS的研究中顯著降低(OR:0.71;95%CI:0.5-0.99;P=0.048;NNT:11)第42頁/共62頁提示：真正的ARDS患者才能獲益第43頁/共62頁目的：評價早期使用俯臥位通氣治療重癥ARDS的治療效果。多中心前瞻隨機對照研究納入466例重度ARDS患者主要終點指標：28d全因病死率次要終點指標：90d病死率，拔管成功率，拔管時間……NEnglJMed2013;368:2159-68俯臥位通氣第44頁/共62頁干預措施俯臥位通氣俯臥通氣次數(shù)4±4perpatient每次俯臥通氣時間17±3hours俯臥通氣時間比例73%ofthe22,334patient-hours輔助治療措施ECMO2.6%versus0.8%NO15.7%versus9.7%NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7dSedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d第45頁/共62頁研究結果病死率P＜0.001P＜0.001第46頁/共62頁結論Inconclusion,thistrialshowedthatpatientswithARDSandseverehypoxemia(asconfirmedbyaPao2:Fio2ratioof<150mmHg,withanFio2of≥0.6andaPEEPof≥5cmofwater)canbenefitfrompronetreatmentwhenitisusedearlyandinrelativelylongsessions.第47頁/共62頁副作用及不良事件VAP壓瘡氣管導管堵塞氣管導管意外拔除/脫落中心靜脈/動脈導管意外脫落氣切導管脫落氣胸心搏驟停不良事件試驗(例，事件)RR第48頁/共62頁指征與風險準備人員流程監(jiān)護與觀察俯臥位通氣如何實施？第49頁/共62頁俯臥位？還可以坐IntensiveCareMed(2013)39:1121–1127p=0.07p=0.08p=0.005p=0.01p=0.07p=0.08p=0.15第50頁/共62頁俯臥位？還可以坐IntensiveCareMed(2013)39:1121–1127p=0.07p=0.08結論：患者體位，特別是坐位，是一種相對簡單的改善氧合的方式，尤其是在中重度ARDS。研究中使用的工具：特殊病床和氮洗進/洗出方法常規(guī)使用，為ARDS治療提供一個簡單合理的前景。第51頁/共62頁其他措施

第52頁/共62頁糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可以通過抑制中性粒細胞活化、成纖維細胞增殖和膠原沉積，阻止病情進展為嚴重和持續(xù)的ALI/ARDS糖皮質(zhì)激素的使用劑量，療程以及有效性和安全性存在很多的爭議第53頁/共62頁糖皮質(zhì)激素前述干預措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者，可以考慮使用糖皮質(zhì)激素治療但不應該開始于診斷第14天后使用低劑量（1mg/kg/d）的甲基強的松龍每天評估氧合指數(shù)，順應性與PaCO2，如果3天后較基線水平?jīng)]有改善，則停止治療如果有改善，那么治療可以延長，但最佳時間未知。七天的治療，可足以改善氧合，但也有一些研究者認為停止類固醇過快會使炎癥加重和拔管失敗。建議權衡風險和個別病人長期治療的好處來決定使用時間。第54頁/共62頁一氧化氮吸入機理：擴張肺動脈改善V/Q比、抗炎效應研究顯示改善氧合：4天內(nèi)較早的綜述:一氧化氮對ALI患者氧合和病死率的影響：系統(tǒng)綜述和meta分析Effectofnit