CRRT的規(guī)范化治療

CRRT的規(guī)范化治療第1頁/共98頁概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第2頁/共98頁CRRTCRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day所謂CRRT也就是指所有每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法。第3頁/共98頁歷史1977年，Kramer等首先提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(continuousarterio-venoushemofiltration，CAVH)1979年，Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)1980年，Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)1984年Geronemus提出CAVHD，1987-CVVHD1985年Ronco首次將CAVHDF應(yīng)用于治療l例敗血癥合并MODS患者1992年Grootendorst提出高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)1998年，Tetra等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)第4頁/共98頁主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第5頁/共98頁第6頁/共98頁第7頁/共98頁第8頁/共98頁第9頁/共98頁第10頁/共98頁第11頁/共98頁總結(jié)第12頁/共98頁急性腎損傷急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)是指發(fā)生急性腎功能異常，包括從腎功能微小改變到最終腎衰竭整個過程。第13頁/共98頁RIFLECriteriaforAcuteRenalDysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24

hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdec>75%orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4

weeksOliguria第14頁/共98頁“AcuteonChronic”DiseaseBaseline0.5(44)1.0(88)1.5(133)2.0(177)2.5(221)3.0(265)Risk0.75(66)1.5(133)2.3(200)3.0(265)3.8(332)---Injury1.0(88)2.0(177)3.0(265)---------Failure1.5(133)3.0(265)4.0(350)4.0(350)4.0(350)4.0(350)Creatinineisexpressedinmg/dLand(mcmol/L).第15頁/共98頁AKIN分層標(biāo)準(zhǔn)

StageSerumcreatininecriteriaUrineoutputcriteria

1Increaseinserumcreatinineofmorethanorequalto0.3mg/dlLessthan0.5ml/kgper(≥26.4μmol/l)orincreasetohourformorethan6hoursmorethanorequalto150%to200%(1.5-to2-fold)frombaseline

2IncreaseinserumcreatininetoLessthan0.5ml/kgpermorethan200%to300%hourformorethan12hours(>2-to3-fold)frombaseline

3IncreaseinserumcreatininetoLessthan0.3ml/kgpermorethan300%(>3-fold)fromhourfor24hoursorbaseline(orserumcreatinineofanuriafor12hoursmorethanorequato4.0mg/dl[≥354μmol/l]withanacuteincreaseofatleast0.5mg/dl[44μmol/l])第16頁/共98頁適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第17頁/共98頁腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第18頁/共98頁AcuterenalfailureAsymptomatic,nonoliguric,adequatenutritionpossible(Non)oliguric,haemodynamicallystable;life-threatheninghyperkalaemia(Non)oliguric,haemodynamicallyunstableHighriskofbleedingNohighriskExpectative@(Increasing)uraemiaIHD#UnstableCitrate-CRRTCRRTStableAlgorithmforthedialytictreatmentofacuterenalfailureaccordingtocircumstancesIHD=intermittenthaemodialysis,CRRT=continuousrenalreplacementtherapy.@Delayinitiationofdialytictreatmenttomaximisetheoddsofnativerenalrecovery,#ifnocitrate-protocolforCRRT,heparin-freeIHDmaybeusedasalternativetreatment.第19頁/共98頁非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第20頁/共98頁禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。無法建立合適的血管通路。嚴(yán)重的凝血功能障礙。嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第21頁/共98頁P(yáng)otentialindicationsforCRRTintheICUNonobstructiveoliguria(urineoutput<200ml/12h)oranuriaSevereacidaemia(pH<7.1)duetometabolicacidosisAzotaemia([urea]>30mmol/l)Hyperkalaemia([K+]>6.5mmol/lorrapidlyrising[K+])*Suspecteduraemicorganinvolvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)BellomoandRonco

CritCare2000,4:339–345第22頁/共98頁P(yáng)otentialindicationsforCRRTintheICUProgressiveseveredysnatraemia([Na+]>160or<115mmol/l)Hyperthermia(coretemperature>39.5°C)Clinicallysignificantorganoedema(especiallylung)DrugoverdosewithdialyzabletoxinCoagulopathyrequiringlargeamountsofbloodproductsinpatientwithoratriskofpulmonaryoedema/ARDSAnyoneoftheseindicationsconstitutessufficientgroundsforconsideringtheinitiationofCRRT.TwooftheabovecriteriamakeCRRThighlydesirable.CombineddisorderssuggesttheinitiationofCRRTevenbeforesomeoftheabove-mentioned‘limits’havebeenreached.*IHDremovespotassiummoreefficientlythanCRRT.However,ifCRRTisstartedearlyenough,hyperkalaemiaiseasilycontrolled.?Forexample,afulminantliverfailurepatientwithadultrespiratorydistresssyndrome(ARDS),aninternationalnormalizedratio>3andspontaneousepistaxis.Unlessvolumeisrapidlyremoved,asfreshfrozenplasmaisrapidlygiven,thepatientisverylikelytodeveloppulmonaryoedema.第23頁/共98頁治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第24頁/共98頁CRRT現(xiàn)狀調(diào)查Uchino等報(bào)道:前瞻性、觀察研究結(jié)果，2000.9-2001.12，23個國家、54家ICU、1006例患者的CRRT應(yīng)用情況。除1例外均采用V-V通路，CVVH占52.8%，33.1%不抗凝，平均劑量為20.4ml/kg/h，僅11.7%＞35ml/kg/h。第25頁/共98頁CRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常見并發(fā)癥為低血壓19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)用低分子肝素者出血為11.4%醫(yī)院死亡率為63.8%，存活者中有85.5%腎功能恢復(fù)第26頁/共98頁Age(years)66(51–74)ReasonstostartCRRTGender(male)662/1006(65.8%)Oliguria/anuria703/1002(70.2%)PremorbidrenalfunctionHighurea/creatinine531/1002(53.0%)Normal590/1006(58.6%)Metabolicacidosis437/1002(43.6%)Chronicimpairment283/1006(28.1%)Fluidoverload368/1002(36.7%)Unknown133/1006(13.2%)Hyperkalemia186/1002(18.6%)SAPSII48(39–62)Immunomodulation136/1002(13.6%)Predictedmortality(%)41.5(23.0–71.4)Others70/1002(7.0%)HospitaltoICU(days)1(0–7)ICUmortality555/1003(55.3%)ICUtostart(days)1.2(0.4–4.1)Hospitalmortality641/999(64.2%)ContributingfactorstoARFSMR1.38(1.28–1.50)Sepsis/septicshock504/1003(50.2%)Majorsurgery377/1003(37.6%)Lowcardiacoutput262/1003(26.1%)Hypovolemia201/1003(20.0%)Druginduced176/1003(17.5%)Hepatorenalsyndrome73/1003(7.3%)Obstructiveuropathy20/1003(2.0%)Others114/1003(11.4%)Dataarepresentedasmedianandinterquartileranges(25th–75thpercentiles)orpercentages;SAPSII,SimplifiedAcutePhysiologyscore;HospitaltoICU,durationbetweenhospitaladmissionandintensivecareunitadmission;ICUtostart,durationbetweenintensivecareunitadmissionandstudyinclusion;ARF,acuterenalfailure;SMR,standardizedmortalityratio;ICU,intensivecareunit病人基本情況IntensiveCareMed(2007)33:1563–1570第27頁/共98頁CRRTmodeAnticoagulationCVVH531/1006(52.8%)Unfractionatedheparin429/1000(42.9%)CVVHDF342/1006(34.0%)Sodiumcitrate99/1000(9.9%)CVVHD132/1006(13.1%)Nafamostatmesilate61/1000(6.1%)CAVHD1/1006(0.1%)Low-molecular-weight44/1000(4.4%)DilutionsiteforreplacementfluidheparinPredilution509/870(58.5%)Prostacyclin11/1000(1.1%)Postdilution361/870(41.5%)Hirudin9/1000(0.9%)FiltermaterialHeparin-protamine6/1000(0.6%)Polyacrylonitrile457/975(46.9%)Othersb3/1000(0.3%)Polysulfone209/975(21.4%)Combinationc7/1000(0.7%)Polyamide164/975(16.8%)Noanticoagulation331/1000(33.1%)Cellulosetriacetate89/975(9.1%)Polymethyl-methacrylate27/975(2.8%)Polyarylether-sulfone14/975(1.4%)Cellulosediacetate11/975(1.1%)Othersa4/975(0.4%)a3Polyester-polymer-alloy,1ethylene-vinylalcohol;b2danaparoid,1warfarin;c4heparin-citrate,2heparin-prostacyclin,1nafamostatmesilate-low-molecular-weightheparinCRRT使用情況IntensiveCareMed(2007)33:1563–1570第28頁/共98頁Hypotension188/1000(18.8%)Bleeding33/997(3.3%)Indwellingvascularcathetersites13/997(1.3%)Intra-abdominal3/997(0.3%)Gastrointestinal3/997(0.3%)Nostril3/997(0.3%)Sternalwound3/997(0.3%)Othersa8/997(0.8%)Arrhythmia43/1000(4.3%)Atrialfibrillation24/1000(2.4%)Supraventriculartachycardia7/1000(0.7%)Cardiacarrest4/1000(0.4%)Bradycardia3/1000(0.3%)Ventriculartachycardia3/1000(0.3%)Atrialflutter1/1000(0.1%)Ventricularfibrillation1/1000(0.1%)aIntracranial,lowerleg,bonemarrowaspirationsite,oral,andpericardial并發(fā)癥IntensiveCareMed(2007)33:1563–1570第29頁/共98頁Venkataramanetal,JCritCare,2002CRRT處方與實(shí)際完成的比較第30頁/共98頁何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開始RRT（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.第31頁/共98頁AllEarlystarters:Latestarters:pvalue(n=100)BUN<60mg/dBUN>60mg/dl(n=41)(n=59)BUNpriortoCRRT(mg/dl)73.2(39.6)42.6(12.9)94.5(28.3)<0.0001SerumcreatininepriortoCRRT(mg/dl):nonrhabdomyolysispatients(n=89)a3.26(1.8)2.69(1.6)3.59(4.3)0.025SerumcreatininepriortoCRRT(mg/dl)rhabdomyolysispatientsonly(n=11)5.94(1.2)5.73(1.06)6.50(1.8)0.387CreatinineclearancepriortoCRRT(ml/min)b15.1(19.3)17.4(26.4)13.4(11.6)0.332AlbuminpriortoCRRT(g/dl)c2.612.762.500.049OliguriconCRRTday1(%)46.0056.1039.000.091Heartrate(beats/min)110.0116.8105.3<0.001Meanbloodpressure(mmHg)88.087.888.20.915Cardiacindex(l/minperm2)5.074.955.150.525Strokevolume(ml)91.88596.60.056Oxygendeliveryindex(mlO2/minperm2)738.8707.6760.40.239PatientsmeetingSIRScriteriapriortoCRRT(%)91.2094.6088.900.345HospitaldayofCRRTinitiation15.8(23.4)10.5(15.3)19.4(27.2)<0.0001aBecauseofadifferentserumcreatinineresponse,rhabdomyolysispatientsareanalyzedseparatelyfromnonrhabdomyolysispatientsbTwo-hourearlymorningtimedcollections(incompletedata,n=70)cIncompletedata(n=91)Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999第32頁/共98頁Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999第33頁/共98頁AllEarlystartersLatestarterspvalueHospitalLOS(days)50.3(43.4)46.5(37.0)53.0(47.4)0.459DurationofCRRTperiod(days)a19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.448NumberofCRRTdaysb18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.546Survival(%)c28.039.020.300.041Recoveryofrenalfunctioninsurvivors(%)96.4010091.600.248aTimecourseofCRRTperiodfromstarttofinish(includesdayswithoutCRRT)bActualnumberofdayswhereCRRTwasemployedcOfsurvivors(n=28),16wereearlystartersand12werelatestartersGettingsetal.,IntensiveCareMed1999第34頁/共98頁早期開始CRRT？Demirkilic等回顧性分析3413例心臟外科手術(shù)病人，其中61例需CRRT治療（CVVHDF），分為二組；27例在Cr＞5mg/dl或K＞5.5mEq/l時(shí)開始CRRT治療，平均術(shù)后2.6±1.7天；34例在尿量＜100ml/8h即開始，平均術(shù)后0.9±0.3天。結(jié)果：早期和晚期組ICU和醫(yī)院死亡率分別為：17.6-48.1%，23.5-55.5%JCardSurg2004;19:17-20第35頁/共98頁早期開始CRRT？Elahi等報(bào)道了類似結(jié)果，1264例心臟外科手術(shù)病人，64例需CRRT治療（CVVH），分二組：28例（晚期組），BUN＞84mg/dl或Cr＞2.8mg/dl或K＞6.0mEq/L開始，平均術(shù)后2.6±2.2天；36例早期組尿量＜100ml/8h即開始，平均術(shù)后0.8±0.2天結(jié)果：早期組和晚期組，醫(yī)院死亡率為22%vs43%EurJCardiothoracSurg第36頁/共98頁治療時(shí)機(jī)的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第37頁/共98頁治療時(shí)機(jī)的選擇對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第38頁/共98頁應(yīng)用CRRT原因Louise等進(jìn)行的隨機(jī)、多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示：116例ICU患者應(yīng)用CRRT原因分別為：少尿或無尿62%，尿毒癥難以控制22.4%，液體負(fù)荷過重6%，高鉀血癥3.5%，嚴(yán)重酸中毒2.6%，多因素3.5%。VanBommel主張?jiān)缙贑RRT指征為少尿>24小時(shí)，無尿>12小時(shí)；BUN>25-30mmol/lAmJRespirCritCareMedVol162.pp191–196,2000第39頁/共98頁治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第40頁/共98頁

CRRT常用治療模式比較

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)第41頁/共98頁CRRT劑量慢性腎衰血透的劑量要求是：kt/V1.2CRRT的治療劑量目前尚無統(tǒng)一意見高容量血液濾過（HVHF）在嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎（SIRS）中受推崇。第42頁/共98頁1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE第43頁/共98頁SurvivalTime(Days)CUMULATIVEPROPORTIONSURVIVAL50403020100..Group1Group3Group2(p=0.0007)(p=0.0013)第44頁/共98頁Saudanetal,KidneyInt2006第45頁/共98頁Saudanetal,KidneyInt2006第46頁/共98頁Bouman研究Boumanetal.,CritCareMed2002第47頁/共98頁Boumanetal.,CritCareMed2002第48頁/共98頁Boumanetal.,CritCareMed2002第49頁/共98頁Schiffletal,NEJM2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系第50頁/共98頁Schiffletal,NEJM2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系第51頁/共98頁Schiffletal,NEJM2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系第52頁/共98頁Kellum,NatureClinPractNephrol2007治療劑量與預(yù)后的關(guān)系第53頁/共98頁第54頁/共98頁P(yáng)alevskyetal,NEJM

2008;349(May20)不同治療強(qiáng)度間死亡率比較第55頁/共98頁RENAL研究：RandomizedEvaluationofNormalversusAugmentedLevelReplacementTherapyStudy第56頁/共98頁

Kaplan–MeierEstimatesoftheProbabilityofDeath.Mortalityat28dayswassimilarinthehigher-intensityandlower-intensitytreatmentgroups(38.5%and36.9%,respectively),andmortalityat90dayswasthesame(44.7%)inbothgroups.NEnglJMed2009;361:1627-38.第57頁/共98頁透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第58頁/共98頁血管通路

臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第59頁/共98頁抗凝方案普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前30～60分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第60頁/共98頁抗凝方案低分子肝素：首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射；追加劑量30～40IU/kg，每4～6小時(shí)靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第61頁/共98頁抗凝方案局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水度。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第62頁/共98頁抗凝方案阿加曲班：一般1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250μg/kg左右），應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。無抗凝劑：治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60分鐘，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第63頁/共98頁血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第64頁/共98頁置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第65頁/共98頁

碳酸氫鹽置換液成份及濃度鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氫鹽30～40mmol/L鈣1.25~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dl(5.5～11.1mmol/L)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第66頁/共98頁置換液糖：濃度通常為100～200mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第67頁/共98頁置換液前稀釋與后稀釋模式：對于CVVH和CVVHDF模式，置換液既可以從血濾器前的動脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容＞35％者。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第68頁/共98頁CRRT與IHD與IHD相比，CRRT有利于ARF患者腎功能的恢復(fù)CRRT對降低死亡率似乎有優(yōu)勢，但意見不一，目前無定論。第69頁/共98頁CurrOpinCritCare12:538-43對急性腎衰不同地區(qū)治療模式的選擇第70頁/共98頁Liaoetal,ArtifOrgans2003不同模式對血尿素氮的影響第71頁/共98頁CRRT(n=65)IHD(n=28)PvalueTimetoRRT(hr)84(±80)68(±60)0.52Age(yr)54.7(±15.4)62.6(±13.4)0.02GenderMale45(69%)17(61%)0.43Female20(31%)11(39%)DiagnosticgroupMedical46(71%)17(61%)Surgical12(18%)10(36%)0.23Transplant7(11%)1(3%)APACHEIIscore25.1(±7.3)23.5(±8.5)0.37TISS47.8(±1.3)37.6(±2.0)0.0001Mechanicalventilation65(100%)28(100%)1.0Acutelunginjury32(49%)6(21%)0.01Admissionserum289(±217)410(±223)0.02creatinine(μmoL·L–1)Vasoactivedrugsrequired40(62%)10(36%)0.02不同RRT模式病人的基本情況Jackaetal.CANJANESTH2005/52:3/pp327–332第72頁/共98頁CRRTIHDPvalue(n=65)*(n=28)*Oliguria<0.5mL·kg–1·hr–147(73%)17(60%)0.27Creatinine>600μmoL·L–18(12%)5(18%)0.48Urea>35mmoL·L–111(17%)10(36%)0.05K>6mmoL·L–13(5%)2(7%)0.62pH<7.214(22%)6(21%)0.99RRT的指征及比較CRRTIHDPvalue(n=65)(n=28)Cerebralinjury1(2%)0(0%)0.51Hepaticfailure31(47%)0(0%)0.0001Dopamine>5μg·kg–1·min–118(27%)6(18%)0.53Epinephrine15(23%)1(3%)0.02Norepinephrine29(44%)5(15%)0.014Crossovertoalternate18(67%)0(0%)0.002modeofRRTJackaetal.CANJANESTH2005/52:3/pp327–332第73頁/共98頁A)ICUsurvivalvsRRTmodeSurvivedDiedCRRT29(45%)36(55%)IHD20(71%)8(29%)P=0.02B)HospitalsurvivalvsRRTmodeSurvivedDiedCRRT24(37%)41(63%)IHD14(50%)14(50%)P=0.24C)RenalrecoveryvsRRTmodeRecoveredChronicdialysisCRRT21(87%)3(13%)IHD5(36%)9(63%)P=0.0003Jackaetal.CANJANESTH2005/52:3/pp327–332結(jié)果比較第74頁/共98頁Clarketal,BloodPurif2006腎功能的恢復(fù)第75頁/共98頁Uchinoetal,IntJArtifOrgans2007腎功能的恢復(fù)第76頁/共98頁Belletal,IntensiveCareMed2007腎功能的恢復(fù)第77頁/共98頁Mehtaetal(2002)腎功能的恢復(fù)第78頁/共98頁Mannsetal,CritCareMed2003腎功能的恢復(fù)第79頁/共98頁誰管理CRRT？腎科醫(yī)務(wù)人員ICU醫(yī)務(wù)人員兩者合作危重腎臟病專家第80頁/共98頁MehtaRL,LetteriJM: