D二聚體臨床意義沈翀

D二聚體臨床意義沈翀第1頁/共29頁目錄靜脈血栓栓塞（VTE）D-二聚體常見問題第2頁/共29頁靜脈血栓栓塞（VTE）第3頁/共29頁

VTE是一種常見的病癥，在發(fā)達國家，大約有400萬人患有靜脈血栓癥。每年在普通人群的發(fā)生率為0.2%，臨床表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成（DVT）以及它的主要的并發(fā)癥肺栓塞（PE）。靜脈血栓栓塞（VTE）靜脈中的血凝塊（血栓）形成DVTPE第4頁/共29頁深部靜脈血栓形成（DVT）主要由下肢大靜脈的血凝塊（血栓）的形成引起，并可能導(dǎo)致部分的或者完全的循環(huán)阻滯。深部靜脈血栓形成

肺栓塞PE是DVT主要的嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由遷移到肺循環(huán)中的血凝塊引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被檢測出無癥狀PE70%的確認了PE癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)有無癥狀的靜脈血栓形成第5頁/共29頁VTE風(fēng)險因子強風(fēng)險因子骨折（髖部或者小腿）髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換大型普通外科手術(shù)大的創(chuàng)傷脊髓損傷中等風(fēng)險因子關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)導(dǎo)管插入術(shù)（中央靜脈輸血導(dǎo)管）化療心臟充血或呼吸衰竭激素替代治療腫瘤口服避孕藥癱瘓發(fā)作妊娠/產(chǎn)后以前有VTE具有血栓形成傾向弱風(fēng)險因子臥床>3天活動性?。ɡ缭谵I車上或者飛機中的長途旅行）年齡增加（>40歲）腹腔鏡手術(shù)肥胖妊娠/分娩前靜脈曲張第6頁/共29頁DVT常見癥狀腓腸肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痙攣和水腫VTE臨床癥狀PE常見癥狀胸痛，呼吸困難（呼吸短促）和/或者暈厥第7頁/共29頁VTE的診斷

侵入性技術(shù)：

診斷DVT和PE的金標準方法分別為靜脈造影術(shù)和肺血管造影術(shù)。

非侵入性技術(shù)：例如用于DVT的加壓超聲成像以及用于PE的螺旋CT肺血管造影術(shù)（CTPA）等。侵入性、昂貴且并不普及普及性、費用及效率存在局限性第8頁/共29頁VTE有癥狀的患者其癥狀缺乏特異性，需要一種快速的、非侵入性且費用合理的排除VTE的診斷方法VTE大部分（超過80%）的醫(yī)院急診科就診的患者，臨床表現(xiàn)為疑似靜脈血栓栓塞并沒有這一疾病。第9頁/共29頁>4分為高度可疑，≦4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分鐘1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1VTE臨床診斷評價評分表第10頁/共29頁排除肺栓塞診斷肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氣分析、胸片、心電圖臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺動脈造影正常陽性急性肺栓塞的診斷流程第11頁/共29頁D-二聚體第12頁/共29頁D-二聚體

纖維蛋白單體與凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過程標記物之一。

只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，D-二聚體就會升高。定義第13頁/共29頁自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白Iβ鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶D-二聚體的形成分子量為19000，是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的交聯(lián)片段第14頁/共29頁溶栓治療彌散性血管內(nèi)凝血肝腎臟疾病心肌梗死腦梗死創(chuàng)傷、腫瘤、感染等D-二聚體可能升高原因：第15頁/共29頁臨床應(yīng)用靜脈血栓栓塞（VTE）的排除性診斷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷；腦梗死的診斷及預(yù)后判斷；ACS的輔助診斷；肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷；惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效觀察；妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測；外科手術(shù)患者的預(yù)后判定；溶栓治療的監(jiān)測第16頁/共29頁

D-二聚體在臨床上主要作用為陰性可以基本排除深靜脈血栓形成的可能，指南文獻高度推薦將D-二聚體和臨床評估作為疑似VTE診斷的首要步驟。研究表明，定量檢測D-二聚體對肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)測值均為100%。第17頁/共29頁美國臨床實驗室標準化研究所CLSIH59-P指南：在低、中臨床危險度峰值時，定量檢測D-二聚體用作靜脈血栓栓塞癥(VTE)的排除性診斷。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性肺動脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標。第18頁/共29頁為什么選擇D-二聚體作為VTE的標志物？避免不必要的影像檢查和治療減少住院的時間或者轉(zhuǎn)院的需要?；颊吒惺埽罕苊馇秩胄圆僮飨嚓P(guān)的風(fēng)險；避免與不必要的抗凝血治療相關(guān)的血管適應(yīng)癥。第19頁/共29頁DIC多種基礎(chǔ)疾病的共同病理過程，與多器官功能衰竭密切相關(guān)，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。D-DD-二聚體在DIC診斷中，陽性診斷率是100%，預(yù)測值為91%，特異性為97％，被認為是目前診斷DIC最有價值的指標之一。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)第20頁/共29頁D-二聚體檢測目前臨床上幾種主要的測定方法，包括：自身紅細胞凝集法乳膠凝集法酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)熒光抗體檢測法免疫金標法免疫金標法操作簡單、快速，適用于急診測定的優(yōu)點，又具有ELISA能夠準確定量的特點，與ELISA比較具有顯著的相關(guān)性，同時不受膽紅素,Hb、纖維蛋白原、可溶性的纖維蛋白及FDP等干擾，但類風(fēng)濕因子、肝素及脂血等有一定的干擾。第21頁/共29頁D-二聚體常見問題第22頁/共29頁D-二聚體1.基于陰性的D-二聚體結(jié)果排除疑似患者的VTE安全么？臨床實際是的，D-二聚體的結(jié)果陰性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制條件：（1）用于解釋D-二聚體結(jié)果是否陰性的推薦臨界水平必須經(jīng)過合適的驗證；（2）D-二聚體檢測效率只在疑似門診患者的VTE排除中有效。因此，根據(jù)患者的臨床實際來對陰性結(jié)果進行解釋是至關(guān)重要的：臨床檢測前概率（PTP）；癥狀持續(xù)時間；之前進行過抗凝治療。第23頁/共29頁2.是否陽性的D-二聚體結(jié)果意味著我的患者有VTE？不是的，D-二聚體沒有VTE特異性，且在其他很多條件下都會升高，特別是：年齡較大妊娠腫瘤動脈疾?。ü跔顒用}疾病，休克等）彌散性血管內(nèi)凝血肝臟疾病感染炎癥第24頁/共29頁3.D-二聚體檢測能應(yīng)用在妊娠，腫瘤，以前有VTE或者老年（>70歲）的門診患者亞組中以排除VTE么？Answer可以。沒有數(shù)據(jù)顯示這些臨床條件會影響檢測的敏感性。盡管在不同的患者亞群中診斷率較低（排除比例可能會低到10%），但進行D-二聚體檢測仍然是值得的，因為它快讀而且費用低廉，并且仍可使1/10的患者避免影像學(xué)檢測。第25頁/共29頁不能，目前為止還不行。盡管有前瞻性的觀察研究顯示這很有希望，但延長治療時間的益處可能會被出血風(fēng)險的增加所抵消。D-二聚體作為一個很有希望的VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，在鑒別低風(fēng)險的患者時更為顯著，但引入常規(guī)的臨床實踐之前需要更進一步研究進行探討。4.可以將D-二聚體用于指導(dǎo)抗凝治療的持續(xù)時間嗎？第26頁/共29頁Answer

是的。D-二聚體很有可能用于動脈血栓形成為臨床醫(yī)生提供有價值的輔