外科學(xué)教學(xué)課件：泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)核

泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)核泌尿及男性生殖系感染—概述基本定義泌尿系感染—腎臟、輸尿管、膀胱、尿道感染總稱尿路感染—尿路上皮對細菌侵入炎癥反應(yīng)，伴細菌尿和膿尿細菌尿：膿尿：尿中存在WBC2/183泌尿及男性生殖系感染—概述分類按部位：上尿路、下尿路按兩次感染之間關(guān)系：孤立（散發(fā)）感染和反復(fù)發(fā)作性（再感染、細菌持續(xù)存在或復(fù)發(fā)感染）按尿路狀態(tài)：單純、復(fù)雜、尿膿毒癥、男性生殖系統(tǒng)感染3/183泌尿及男性生殖系感染—概述診斷癥狀：尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛。女性：尿頻、尿痛同時存在，90%感染體檢：肋脊角壓痛對急性腎盂腎炎有特異性4/183泌尿及男性生殖系感染—概述實驗室檢查：尿生化檢查：亞硝酸鹽（NIT）陽性：G-桿菌。白細胞酯酶（LEU）：正常陰性，感染陽性尿沉渣顯微鏡檢查：癥狀女性敏感性60-100%，特異性49-100%5/1836/183概論—泌尿感染診治原則收集尿液:中段尿、導(dǎo)尿、穿刺細菌培養(yǎng)菌落計數(shù):>105:感染；<104:污染抗菌藥物的應(yīng)用根據(jù)藥敏實驗選擇用藥；60%經(jīng)驗用藥與培養(yǎng)結(jié)果不符；使用高效、尿液濃度高，對腎功能影響小的藥物7/183泌尿及男性生殖系感染—概述誘發(fā)感染的因素梗阻因素機體抗病能力減弱醫(yī)源性因素腎實質(zhì)病變概論—感染途徑感染途徑上行感染—最常見血行感染—免疫力下降淋巴感染直接感染8/1839/183概論—感染的防御機制正常菌叢對致病菌的抑制平衡作用(宿主防御)腎內(nèi)皮細胞的吞噬作用其他:酸性尿(PH<6)能抑制致病菌生長尿流的沖洗作用膀胱粘膜的防御作用輸尿管口的防御作用概論—預(yù)防預(yù)防終止感染途徑多飲水注意會陰部清潔10/18311/183

上尿路感染—急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎致病菌侵入腎盂和腎實質(zhì)引起的急性細菌感染上行感染、血行感染多見上尿路感染—急性腎盂腎炎臨床特點:發(fā)病率:女>男女性在兒童期、新婚期、妊娠期易發(fā)生多為逆行感染致病菌:大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等12/18313/183急性腎盂腎炎—病因病理尿路梗阻或尿液滯留為最常見原因肉眼觀:腎腫脹，表色暗淡，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)界限不清。腎盂、腎盞充血水腫，可形成潰瘍鏡下觀:腎皮質(zhì)、髓質(zhì)有出血點，白細胞浸潤。腎小管壞死。腎小球很少改變急性腎盂腎炎—病因病理小化膿灶愈合成微小纖維斑痕，不影響腎功嚴(yán)重廣泛者，可使部分腎功能喪失誘因未除可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?4/18315/183急性腎盂腎炎—診斷典型的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征血:WBC、N%高尿:WBC、RBC、Pro,尿菌培養(yǎng):治療前中段尿培養(yǎng)是最可靠指標(biāo)急性腎盂腎炎—診斷鑒別:下尿路感染膀胱刺激征為主下腹及恥骨上壓痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀少見16/18317/183急性腎盂腎炎—治療全身治療:休息、多飲水、輸液抗菌素治療—磺胺、喹諾酮、頭孢7-14天對癥治療18/183下尿路感染—膀胱炎女性多見。大腸桿菌為主男性常繼發(fā)于急性細菌性前列腺炎、結(jié)石、下尿路梗阻感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染下尿路感染—膀胱炎病理膀胱粘膜充血、水腫(三角區(qū)，尿道內(nèi)口明顯)淺表潰瘍、膿苔(治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物可轉(zhuǎn)變成慢性19/18320/183膀胱炎—臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛膿尿和終末血尿，甚至全程血尿。無發(fā)熱或僅有低熱合并急性腎盂腎炎、急性前列腺炎有高熱下尿路感染—膀胱炎慢性膀胱炎特點：上尿路感染的并發(fā)癥，或下尿路梗阻引起。反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激征膀胱鏡可以確診21/18322/183膀胱炎—診斷典型癥狀:膀胱刺激征膀胱區(qū)有壓痛女性是否合并急性腎盂腎炎、盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎尿常規(guī):WBC增多尿細菌＞10萬/ml23/183膀胱炎—治療支持治療:休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴解痙藥物M受體阻滯劑—酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新膀胱炎—治療抗菌治療:根據(jù)培養(yǎng)、藥敏試驗選用抗菌藥。如磺胺膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗如1/5000～1/10000硝酸銀、5%～10%蛋白銀以及0.5%滅滴靈等24/18325/183下尿路感染—尿道炎急性淋菌性尿道炎潛伏期2-5天尿道口紅腫、外翻，發(fā)癢或輕度疼痛尿頻、尿痛。少數(shù)病人有全身反應(yīng)起初尿道口有稀薄液體，24h轉(zhuǎn)為黃色，出現(xiàn)“晨滴”或“糊口”現(xiàn)象急性淋菌性尿道炎1w后癥狀可減輕，4-8w可消失尿道分泌物可檢淋球菌女性癥狀輕微，不易引起重視治療—頭孢、青霉素、大觀霉素26/183下尿路感染—尿道炎非淋菌性尿道炎

衣原體、支原體為主

潛伏期1-5W

診斷—接種培養(yǎng)治療—美滿霉素、紅霉素27/18328/183生殖系統(tǒng)感染—前列腺炎急性細菌性前列腺炎（ABP）有感染史或明顯誘因:大腸桿菌。起病突然，有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。有排尿痛，會陰痛生殖系統(tǒng)感染—前列腺炎急性細菌性前列腺炎直腸指診:前列腺腫大，溫度高，有壓痛，形成膿腫有波動感禁忌前列腺按摩穿刺肛診有波動，B超有膿腫，切開引流29/18330/183生殖系統(tǒng)感染—慢性前列腺炎占門診1/5，多伴有精囊炎?；疾÷?.4%慢性細菌性前列腺炎（CBP）泌尿系感染直腸細菌直接擴散或通過淋巴管蔓延血源性感染生殖系統(tǒng)感染—慢性前列腺炎非細菌性前列腺炎（CNP）久坐，長途騎車夫妻長期分居、性交中斷有關(guān)滴蟲、支原體、衣原體、芽生菌有關(guān)31/18332/183慢性前列腺炎—診斷臨床癥狀前列腺痛尿道口滴白下腹部、會陰部、腰部不適或疼痛會陰、睪丸、陰莖頭放射痛膀胱刺激征慢性前列腺炎—檢查尿常規(guī)+前列腺液常規(guī)（推薦）白細胞或膿細胞＞10/H，卵磷脂小體減少前列腺液培養(yǎng)+分段尿培養(yǎng)（選擇）尿流率、膀胱鏡、影像學(xué)檢查（選擇）PSA：年齡大于50推薦33/18334/183慢性前列腺炎—治療休息、多飲水及通便等鎮(zhèn)痛解痙a受體阻滯劑，M受體阻滯劑非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑抗菌藥物選用：喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺類前列腺按摩、生物反饋、熱療、經(jīng)會陰體外沖擊波、心理治療35/183生殖系統(tǒng)感染—附睪炎多見于青壯年，泌尿系感染、前列腺炎所致輸精管逆行感染經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等。大腸桿菌多見高熱、白細胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股溝部有牽扯痛?；紓?cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛生殖系統(tǒng)感染—附睪炎診斷—須與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。治療—休息，抗菌素，鎮(zhèn)痛劑。局部熱敷、理療、托起陰囊。膿腫需切開引流。慢性附睪炎多因急性轉(zhuǎn)變慢性，伴慢性前列腺炎，一般不作附睪切除術(shù)。36/18337/183泌尿系結(jié)核GenitourinaryTuberculosis

全身結(jié)核的一部份，90年代疫情回升WHO2011數(shù)據(jù)：中國75/10萬人發(fā)病率，104/10萬人患病率原發(fā)灶在肺；肺外10%,泌尿系占30-40%輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核生殖系統(tǒng)結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核38/183泌尿系結(jié)核

多發(fā)生在20～40歲的男性青壯年，約占70%。病因和病理:原發(fā)灶:肺傳播途徑：血液傳播；病理型腎結(jié)核、臨床型腎結(jié)核2-20年尿路感染、淋巴感染、直接蔓延泌尿系結(jié)核病理主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫，繼之干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，進一步纖維化膀胱結(jié)核好發(fā)三角區(qū)，輸尿管口周圍潰瘍、瘢痕、攣縮、反流39/18340/183腎結(jié)核41/183泌尿系結(jié)核輸尿管:增粗、變硬、狹窄。腎自截膀胱:攣縮膀胱，引起健側(cè)腎及輸尿管積水尿道:狹窄前列腺精囊及附睪:結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死輸精管:纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)42/183泌尿系結(jié)核—臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛血尿膿尿腰痛腰部腫塊全身:晚期低熱，盜汗、消瘦及貧血等43/183泌尿系結(jié)核—診斷病史—慢性膀胱炎癥狀，抗菌治療無效結(jié)核菌素試驗（推薦）尿液檢查及其他檢查方法：尿液酸性，有膿細胞，培養(yǎng)無菌生長；尿沉渣抗酸桿菌連查3-5次，檢出率5.8-42.7%（推薦）24小時尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)：最具診斷價值，陽性率低，耗時4-8周尿結(jié)核菌DNA檢測（可選擇）泌尿系結(jié)核—診斷B超:（推薦）結(jié)核性膿腎在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。膀胱縮小、壁毛糙X線:（推薦）KUB+IVU,早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空洞形成。腎自截時表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管狹窄或僵直.CT檢查:推薦，臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)胸部及脊柱X線檢查：推薦，多有異常44/183泌尿系結(jié)核—診斷逆行泌尿系造影（RU，可選擇）B超引導(dǎo)下穿刺造影（可選擇）磁共振尿路成像（MRU，可選擇）放射性核素檢查（可選擇）膀胱鏡檢:充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍，三角區(qū)明顯45/18346/183影像學(xué)檢查47/183膀胱鏡下所見48/183泌尿系結(jié)核—藥物治療藥物治療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物適應(yīng)癥:圍手術(shù)期用藥；2-4w單純藥物治療:男性生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核病變不超過2腎盞，輸尿管無梗阻泌尿系結(jié)核—藥物治療標(biāo)準(zhǔn)化方案：6月短程化療（推薦）強化階段：2月HRZE鞏固階段：4月HR或HRE用藥方法：督導(dǎo)治療；頓服治療重視藥物毒副作用49/183泌尿系結(jié)核—手術(shù)治療結(jié)核病變毀損性手術(shù)及重建手術(shù)藥物治療2-4w，血沉、病情穩(wěn)定實施，術(shù)后繼續(xù)藥物治療腎切除術(shù)：無功能、病變累及整腎廣泛破壞，難治高血壓腎部分切