出血血栓和止血檢查

（優(yōu)選）出血血栓和止血檢查當前1頁，總共167頁?？鼓δ軝z查(凝血酶凝固時間，抗凝血酶Ⅲ測定)，纖溶功能檢查(可溶性纖維蛋白單體檢查，F(xiàn)DP和D-二聚體測定，纖溶酶、纖溶酶抑制物復合體，纖溶酶原活性)。凝血酶生成標志物檢查(纖維蛋白肽A測定，凝血酶抗凝血酶Ⅲ復合物測定)，血管系統(tǒng)相關標志物檢查(組織型纖溶酶原激活物檢查，血栓調節(jié)素檢查)。出血性疾病的檢查(出血性疾病的過篩實驗，特殊檢查，播散性血管內凝血的基本檢查)。當前2頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制血管壁的作用

（1）收縮反應增強：當小血管受損時，通過神經軸突反射和收縮血管的活性物質如兒茶酚胺、血管緊張素、血栓烷A2（TXA2）、5-HT和ET等使受損的血管發(fā)生收縮，損傷血管壁相互貼近，傷口縮小，血流減慢，凝血物質積累，局部血粘度增高，有利于止血。當前3頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制（2）血小板的激活：小血管損傷后，血管內皮下組分暴露，致使血小板發(fā)生粘附、聚集和釋放反應，結果在損傷的局部形成血小板血栓，堵塞傷口，也有利于止血（一期止血）。當前4頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制（3）凝血系統(tǒng)激活：小血管損傷后，內皮下組分暴露，激活因子Ⅻ，啟動內源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動外源凝血系統(tǒng)。最后在損傷局部形成纖維蛋白凝血塊，堵塞傷口，有利于止血（二期止血）。當前5頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制（4）局部血粘度增高：血管壁損傷后，通過激活因子和Ⅻ和激肽釋放酶原，生成激肽（bradykinin），激活的血小板釋放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮。血粘度增高，血流減慢，有利于止血。當前6頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制血小板的作用1．血小板粘附血小板粘附于內皮下暴露的膠原纖維上與血小板糖蛋白（GP）I有關，而VWF因子是它們中間的橋梁。2．血小板聚集指血小板之間相互的粘附作用，血小板的聚集主要通過：①ADP途徑；②前列腺素環(huán)過氧化物及TXA2途徑；③PAF途徑。血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa對聚集起重要作用。GPⅡb/Ⅲa能形成鈣離子復合物，在血小板膜上組成纖維蛋白受體。當前7頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制3．血小板的釋放反應大部分能引起血小板聚集的誘導劑同時能引起釋放反應，但誘導劑的強度對釋放的結果有差別，有的只能引起α或δ顆粒釋放，有的引起溶酶體內容物釋放，釋放的活性物質均有利于止血。4．血小板的促凝活性血小板表面有吸附的各種凝血因子如纖維蛋白原、因子Ⅴ、Ⅺ、ⅩⅢ等均能促進凝血。血小板的接觸產物活性（CPFA）在ADP相互作用時可激活因子Ⅻ，血小板的膠原誘導凝血活性（CICA）在與膠原接觸后能激活因子Ⅺ。當前8頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制5.血塊收縮血小板合成釋放的TXA2和5-HT捉進一步收縮，血小板收縮蛋白則最終可使纖維蛋白收縮（血塊收縮），使血栓更為堅固，止血更加徹底。6.維持血管內皮細胞完整性在正常的血液循環(huán)中，血小板并不與內皮細胞表面或其他細胞發(fā)生作用，而是沿著毛細血管內壁排列，維持其完整性，血管局部受損傷時，血小板的止血兼有機械性的堵塞傷口和生物化學性粘附聚集作用。當前9頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制凝血因子的作用凝血過程分3期1期凝血活酶的生成期2期凝血酶的生成期3期纖維蛋白的形成期當前10頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細胞質膜中的一種特異性跨膜蛋白。當組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復合物。一般認為，單獨的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結合會很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。當前11頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制外源性凝血所需的時間短，反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物（TFPI）調節(jié)。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內皮細胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結合形成復合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。當前12頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制內源性凝血途徑：是指參加的凝血因子全部來自血液（內源性）。臨床上常以活化部分凝血活酶時間（APTT）來反映體內內源性凝血途徑的狀況。內源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當血管壁發(fā)生損傷，內皮下組織暴露，帶負電荷的內皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨的Ⅸa激活因子X的效力相當低，它要與Ⅷa結合形成1：1的復合物，又稱為因子X酶復合物。這一反應還必須有Ca2+和PL共同參與。當前13頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制凝血的共同途徑從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內源、外源凝血的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。當前14頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制血漿凝血因子凝血因子編號名稱生成部位半壽期（h）參與凝血途徑Ⅰ纖維蛋白肝46－144共同Ⅱ凝血酶原肝48－60共同Ⅲ組織因子腦．肺等組織－外源Ⅳ鈣離子－－－Ⅴ易變因子肝12－15共同Ⅵ穩(wěn)定因子肝4－6外源Ⅶ抗血友病球蛋白不明8－12內源Ⅷ血漿凝血活酶肝24－48內源ⅨStuart-Prower肝48-72共同Ⅹ血漿凝血活酶前質肝48－84內源Ⅺ接觸因子肝48－60內源Ⅻ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝48－122共同巨核細胞血小板激肽釋放酶原肝－內源高他子量激肽原肝144內源當前15頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制當前16頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制抗血液凝固系統(tǒng)

（1）抗凝物的種類：包括抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物(TFPI)、肝素輔因子Ⅱ(HCⅡ)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、α2巨球蛋白(α2-M)和C1-抑制劑(C1-INH)。

（2）抗凝機制：由細胞和體液因素完成。細胞機制：主要通過單核-巨噬細胞系統(tǒng)、肝細胞及血管內皮細胞來完成。

當前17頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制體液抗凝作用包括①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）：由肝、血管內皮細胞分泌，是體內主要的抗凝物質。它的機制是肝素與AT-Ⅲ以1：1比例結合形成復合物，從而使酶失去活性起抗凝作用。②蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C、蛋白S、血栓調節(jié)蛋白(TM)及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝臟合成，是依賴維生素K的抗凝物質。抗凝機制是凝血酶與TM以1：1比例結合形成復合物，生成活化蛋白C起抗凝作用。當前18頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（1）纖溶系統(tǒng)組成及特性：

①組織型纖溶酶原激活物(t-PA)：是一種絲氨酸蛋白酶，由血管內皮細胞合成。

②尿激酶型纖溶酶原激活物(U-PA)：是由腎小管上皮細胞和血管內皮細胞產生。可以直接激活纖溶酶原而不需要纖維蛋白作為輔因子。

③纖溶酶原(PLG)：是由肝臟合成，在t-PA或U-PA的作用下，被激活為纖溶酶，促使纖維蛋白溶解。

當前19頁，總共167頁。止血、凝血和纖溶機制（2）纖維蛋白溶解機制

①纖溶酶原（PLG）可通過三條途徑（內激活途徑、外激活途徑和外源激活途徑）被激活為纖溶酶PL。

②纖維蛋白(原)降解機制：PL不僅降解纖維蛋白，而且可以降解纖維蛋白原。PL降解纖維蛋白原產生X、Y、D和E片段。降解纖維蛋白則產生X’、Y’、D-D、E’片段。以上統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產物(FDP)。

當前20頁，總共167頁。血管壁檢查毛細血管抵抗力試驗毛細血管抵抗力試驗(CRT)是在手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給毛細血管以負荷，檢查一定范圍內的新出現(xiàn)的出血點數目來估計血管壁的完整性及脆性。毛細血管壁的完整性和脆性與毛細血管壁的結構和功能、血小板數量和質量以及vWF等因素有關。當上述因素有缺陷或者維生素C及P缺乏，血管受到微生物、或物理因素的損害時，毛細血管壁的完整性受到破壞，使其脆性和通透性增加，新出血點則增多。當前21頁，總共167頁。血管壁檢查在前臂肘窩下4cm處畫一直徑為5cm的圓圈，仔細觀察圓圈內有無出血點，如發(fā)現(xiàn)有出血點則以標記筆標記。

將血壓計袖帶縛于該側上臂，先測量血壓，然后使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力。

解除壓力5min后，計算圓圈內皮膚新出血點的數目。

當前22頁，總共167頁。血管壁檢查

結果的判定：正常男性0-5個，女性0-10個，若出血點>10個為陽性，10-50個為“+”，>50個為“++”，前臂伸側及手背有出血點者“+++”，前臂屈、伸側以及手臂均有出血點或紫斑者為“++++”。當前23頁，總共167頁。血管壁檢查臨床意義

(1)毛細血管缺陷：如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、壞血病、過敏性紫癜、老年性紫癜等，本試驗較有價值。

(2)血小板有缺陷的疾?。涸l(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、血小板無力癥、血管性血友病(Vonwillebranddisease。VWD)、血小板病。

(3)其他：偶見于嚴重的凝血異常，毛細血管造成損傷的疾病。如肝臟疾病、尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癜。當前24頁，總共167頁。血管壁檢查出血時間（BT）測定在一定條件下，人為刺破皮膚毛細血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時間，稱為出血時間(bleedingtime，BT)。BT測定受血小板的數量和質量、毛細血管結構和功能以及血小板與毛細血管之間相互作用的影響，而受血液凝固因子含量及活性作用影響較小。當前25頁，總共167頁。血管壁檢查正常值出血時間測定器法：6.9±2.1min，＞9min為異常。

當前26頁，總共167頁。血管壁檢查臨床意義

(1)出血時間延長見于：

①血小板數量異常，如血小板減少癥和血小板增多癥；

②血小板功能缺陷，如先天性和獲得性血小板病等；

③某些凝血因子缺乏，如血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內凝血等；

④血管疾病，如遺傳性毛細血管擴張癥等；

⑤藥物影響，如服用潘生丁、乙酰水楊酸等。

(2)出血時間縮短見于：某些嚴重的高凝狀態(tài)和血栓形成。當前27頁，總共167頁。血小板檢測血塊收縮試驗

是在富含血小板的血漿中加入鈣離子和凝血酶，使血漿凝固形成凝塊。血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足，偽足前端連接到纖維蛋白束上。當偽足向心性收縮，使纖維蛋白網眼縮小，檢測析出血清的容積可反映血小板血塊收縮能力。當前28頁，總共167頁。血小板檢測參考值定性法：30—60min開始收縮，24小時收縮完全全血定量法：55%--77%當前29頁，總共167頁。血小板檢測臨床意義1．血塊收縮不良或不收縮：(1)血小板功能缺陷，收縮蛋白作用減弱，使血塊收縮受限，如血小板無力癥等。(2)血小板數量減少，使血塊收縮作用減弱，當血小板數小于50x109/L時，血塊收縮明顯減退，如原發(fā)性血小板減少性紫癜等。(3)嚴重凝血障礙者，血液不能正常凝固，使血塊收縮受限，如顯著的凝血因子缺乏、低(無)纖維蛋白原血癥等。(4)紅細胞增多癥時，由于血塊內紅細胞多，體積大，影響血塊收縮。2．血塊收縮過度：(1)凝血因子XIII缺乏時，凝固的血液沒有形成纖維蛋白交聯(lián)網，使血塊空隙減小，收縮過度。(2)嚴重貧血或失血者，紅細胞少，使血塊收縮程度增加。當前30頁，總共167頁。血小板檢測血小板相關免疫球蛋白（PAIg）的檢測PAIg包括PAIgG、PAIgM、PAIgA和PAC3?，F(xiàn)以PAIgG檢測為例。ELISA法（雙抗體夾心）法：將抗人IgG抗體包被在酶標板反應孔內，加入被檢血小板裂解液，若此液中存在PAIgG，便與包被的抗體結合，再加入酶標的抗人IgG抗體，與結合在板上的PAIgG結合，最后加入底物顯色，其深淺與血小板裂解液中的PAIgG成正比。根據被檢者所測得的吸光度，從標準曲線中計算出血小板裂解液中的PAIgG含量。當前31頁，總共167頁。血小板檢測參考值：PAIgG：0～78.8ng／107血小板；PAIgM：0～7.0ng／107血小板；PAIgA：0～2.0ng／107血小板。當前32頁，總共167頁。血小板檢測臨床意義

1）PAIg增高：見于特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），90%以上ITP患者的PAIgG增高，若同時測定PAIgM、PAIgA和PAC3，其靈敏度可高達100%.但其特異性較低，許多疾病如同種免疫性血小板減少性紫癜（多次輸血、輸血后紫癜）、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、Evan綜合征、良性單株丙球蛋白血癥等也有不同程度的升高。

2）觀察病情：經治療后，ITP患者的PAIg水平下降；復發(fā)后，則又可升高。當前33頁，總共167頁。血小板檢測血小板黏附功能試驗生理情況下，血小板具有黏著于異物（玻球法、玻璃珠柱法）表面的功能稱血小板黏附功能。測定血小板黏附功能的方法稱血小板黏附試驗（PAdT）。當前34頁，總共167頁。血小板檢測正常值（1）玻球法：62.5%±8.61%。（2）玻璃珠柱法：男性：28.9%～40.9%；女性：34.2%～44.6%。當前35頁，總共167頁。血小板檢測臨床意義

（1）血小板黏附率減低：血管性血友?。╒WD）、巨大血小板綜合征、愛-唐綜合征以及肝硬化、尿毒癥、骨髓增生綜合征、服用血小板抑制藥物等。（2）血小板黏附率增高：高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦血管疾病、糖尿病、深靜脈血栓形形形成、妊娠高血壓綜合征、腎小球疾病等。當前36頁，總共167頁。血小板檢測血小板聚集試驗

指血小板之間相互粘著的能力。血小板膜上存在著ADP特殊受體，ADP可使血小板聚集。血小板釋放內源性ADP可使血小板聚集，如果血小板釋放內源性ADP量不足或不能釋放，血小板就會解聚而恢復正常形態(tài)。當前37頁，總共167頁。血小板檢測正常值ADP最大聚集率為62.7±16.1%，聚集曲線因方法與誘導劑不同而異。當前38頁，總共167頁。血小板檢測臨床意義

血小板聚集功能增高見于：糖尿病、急性心肌梗死、靜脈血栓形成、高β脂蛋白血癥、抗原一抗體復合物反應、人工瓣膜、口服避孕藥、高脂飲食及吸煙等。

血小板聚集功能減少見于：血小板無力癥、巨大血小板綜合征、儲存池病、May-Heegglin異常、低(無)纖維蛋白原血癥、肝硬化、尿毒癥、感染性心內膜炎、服用抗血小板藥物等。當前39頁，總共167頁。凝血因子檢測活化部分凝血活酶時間測定在抗凝血漿中，加入足量的活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內源抗凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）。APTT的長短反映了血漿中內源凝血系統(tǒng)凝血因子共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗是目前最常用的敏感的檢查內源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗。當前40頁，總共167頁。凝血因子檢測[參考值]32～43s當前41頁，總共167頁。凝血因子檢測[臨床意義]

1.APTT延長：APTT結果超過正常對照10s以上即為延長。APTT是內源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ低于25%甲型血友病，但對于亞臨床型血友?。ㄒ蜃英笥?5%）和血友病攜帶者欠佳。結果延長也見于因子Ⅺ（血友病乙）、Ⅻ和Ⅶ缺乏癥；血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時，當凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時也可延長，其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。當前42頁，總共167頁。凝血因子檢測2.APTT縮短：見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。3.肝素治療監(jiān)護：APTT對血漿肝素的濃度很為第三故是目前廣泛應用的實驗室監(jiān)護指標。此時要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。當前43頁，總共167頁。凝血因子檢測血漿凝血酶原時間測定凝血酶原時間是外源凝血系統(tǒng)較為敏感和最為常用的篩選試驗。主要反映外源性凝血是否正常。其原理是在抗凝血中，加入足夠量的組織凝血活酶（組織因子，TF）和適量的鈣離子，滿足外源性凝血條件，從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即為PT。當前44頁，總共167頁。凝血因子檢測正常值1113秒之間活動度正常值80%-100%當前45頁，總共167頁。凝血因子檢測臨床意義1PT延長見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；低（無）纖維蛋白原血癥；獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝病、血循環(huán)中有抗凝物質（如口服抗凝劑、肝素）。2PT主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平決定，它在肝病中的作用尤為重要。急性肝炎PT異常率為10%～15%，慢性肝炎為15%～51%，肝硬化為71%，重型肝炎為90%。在2000年病毒性肝炎診斷標準中，PTA是病毒性肝炎患者臨床分期的指標之一。慢性病毒性肝炎患者輕度PTA>70%、中度70%～60%、重度60%～40%；肝硬化代償期PTA>60%、失代償期PTA<60%；重型肝炎PTA<40%。Child-Pugh分級中PT延長1～4s計1分、4～6s計2分、>6s計3分，結合其它4項指標（白蛋白、膽紅素、腹水、腦?。⒏尾』颊吒喂δ軆浞譃锳、B、C級；當前46頁，總共167頁。凝血因子檢測3PT縮短：見于先天性凝血因子V增多、口服避孕藥、高凝狀態(tài)（DIC早期、急性心肌硬塞等）、血栓性疾?。X血栓形成、急性血栓性靜脈炎）、多發(fā)性骨髓瘤、洋地黃中毒、乙醚麻醉后。4INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數，試劑出廠時由廠家定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結果具有可比性。國際上強調用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量（如華發(fā)令、雙香豆素等）的重要指標。INR在用藥為合理和安全。當前47頁，總共167頁。凝血因子檢測血漿纖維蛋白原測定參考值2～4g/L。當前48頁，總共167頁。凝血因子檢測臨床意義

1.纖維蛋白原增加月經期和妊娠期、糖尿病、動脈硬化癥、大葉肺炎、支氣管腫瘤、腎病綜合征、淀粉樣變性、尿毒癥、亞急性細菌性心內膜炎、心包炎、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等。劇烈運動后纖維蛋白原增加。

2.纖維蛋白原減少先天性纖維蛋白原缺乏癥、異常纖維蛋白原血癥、新生兒、早產兒、肝損傷（如氯仿、磷、急性黃色肝萎縮，微生物毒素中毒、肝硬化），惡性腫瘤，燒傷，纖維蛋白原溶解活性增高，見于DIC。當前49頁，總共167頁?？鼓镔|檢測血漿抗凝血酶活性測定參考值發(fā)色底物法：108.5%±5.3%當前50頁，總共167頁?？鼓镔|檢測臨床意義1.增高見于血友病、白血病和再生障礙性貧血等的急性出血期；也見于口服抗凝藥治療過程中。2.減低見于先天性和獲得性抗凝血酶Ⅲ缺陷癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。當前51頁，總共167頁?？鼓镔|檢測肝素定量監(jiān)測正常參考范圍：正常人肝素濃度：0

.IU/ml當前52頁，總共167頁?？鼓镔|檢測臨床意義：肝素和低分子肝素是臨床上廣泛用于預防和治療血栓性疾病的抗凝藥物。所以血漿肝素（包括低分子肝素）含量檢測是監(jiān)測療效和防止出血的有效指標。當前53頁，總共167頁?？鼓镔|檢測APTT與肝素濃度檢測在監(jiān)測肝素治療效果方面的優(yōu)缺點⑴APTT的優(yōu)、缺點：最常用、檢測方便，較便宜。但治療范圍與試劑和批號有關，只是普通的凝血檢測指標，針對肝素檢測是非特異性的，只能用于普通肝素監(jiān)測，而不能用于低分子肝素。當前54頁，總共167頁。抗凝物質檢測⑵肝素檢測的特點：針對肝素直接、準確；且檢測結果的均一性遠好于APTT，能可靠地反映治療范圍；也可用于低分子肝素的監(jiān)測。有文獻報道，針對VTE的治療，應用APTT監(jiān)測24小時內治療濃度的達標率只有57%，而依靠肝素監(jiān)測者的達標率為87%。另有研究發(fā)現(xiàn)，依靠APTT監(jiān)測，血栓復發(fā)/出血事件分別是6.1%/6.1%,而肝素監(jiān)測的則為1.5%/4.6%。APTT組比肝素監(jiān)測組每天多用4000U肝素。當前55頁，總共167頁?？鼓镔|檢測3，一般情況是，肝素使用治療劑量時用APTT(活化部分凝血活酶時間)監(jiān)測，PCI、CABG需使用大劑量肝素則通過ACT(活化凝血時間)監(jiān)測。當前56頁，總共167頁。纖溶活性檢測纖維蛋白降解產物檢查

正常值定性陰性；定量<5mg/L(乳膠凝集法)。當前57頁，總共167頁。纖溶活性檢測臨床意義纖維蛋白（原）降解產物主要反映纖維蛋白溶解功能。增高見于：(1)原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(2)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進：高凝狀態(tài)、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等(3)血管栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ?、心肌梗死、閉塞性腦血管病、深部靜脈血栓）(4)白血病化療誘導期后、出血性血小板增多癥、尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。當前58頁，總共167頁。纖溶活性檢測血漿D-二聚體參考值定性試驗：陰性，定量試驗：<200μg/L。

當前59頁，總共167頁。纖溶活性檢測臨床意義血漿D-二聚體是纖維蛋白降解后的特異性產物，測定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進癥提供重要依據。

原發(fā)性纖溶亢進癥時，纖維蛋白原在沒有大量轉化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高；繼發(fā)性纖溶亢進癥，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進，因此D—二聚體陽性或顯著升高。當前60頁，總共167頁。纖溶活性檢測血漿魚精蛋白副凝（3P）試驗

正常值陰性。當前61頁，總共167頁。纖溶活性檢測臨床意義將魚精蛋白加入患者血漿后，可與纖維蛋白降解產物（FDP）結合，使血漿中原與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進癥提供重要試驗。血漿魚精蛋白副凝試驗陽性見于：彌散性血管內凝血（DIC）的早期或中期、血栓性疾病、溶栓治療期、血液高凝狀態(tài)等。應排除假陽性。血漿魚精蛋白副凝試驗陰性見于：正常人、彌散性血管內凝血（DIC）的晚期和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。當前62頁，總共167頁。肝臟病常用實驗室檢查當前63頁，總共167頁。掌握肝臟病常用的實驗室檢查項目及臨床意義；熟悉各類黃疸的實驗室鑒別要點；熟悉各類肝炎病毒(甲，乙，丙，丁，戊型)標志物檢查的臨床意義了解肝癌標記蛋白檢查。當前64頁，總共167頁。肝功能檢查項目通常包括：（1）反映肝實質損害的指標主要包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）等，其中ALT是最常用的敏感指標，1%的肝細胞發(fā)生壞死時，血清ALT水平即可升高1倍。AST持續(xù)升高，數值超過ALT往往提示肝實質損害嚴重，是慢性化程度加重的標志。（2）反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標主要包括總膽紅素（TBil）、直間接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血膽汁酸（TBA）、γ—谷氨酰轉肽酶（γ—GT）及堿性磷酸酶（ALP）等。肝細胞變性壞死，膽紅素代謝障礙或者肝內膽汁淤積時，可以出現(xiàn)上述指標升高。溶血性黃疸時，可以出現(xiàn)間接膽紅素升高。（3）反映肝臟合成功能的指標主要包括白蛋白、前白蛋白、膽堿脂酶及凝血酶原時間和活動度等，長期白蛋白、膽堿脂酶降低，凝血酶原活動度下降，補充維生素K不能糾正時，說明正常肝細胞逐漸減少，肝細胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝臟儲備功能減退，預后不良。當前65頁，總共167頁。肝臟病常用實驗室檢查（4）反映肝纖維化的指標主要包括Ⅲ型前膠原（PⅢP）、Ⅳ型膠原透明質酸（HA）、層連蛋白（LN）等，這些指標可以協(xié)助診斷肝纖維化和早期肝硬化。（5）肝臟凝血功能的檢測指標肝臟能合成Ⅲ及因子a鏈以外的全部凝血因子，在維持正常凝血機能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成均減少，臨床可出現(xiàn)牙齦、鼻黏膜出血，皮膚淤斑，嚴重者可出現(xiàn)消化道出血。一般，最早出現(xiàn)、減少最多的因子Ⅶ，其次是因子Ⅱ和Ⅹ，最后出現(xiàn)，減少最少的是因子Ⅴ。當前66頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測(掌握)血清總蛋白（TP）是血清白蛋白（A）和球蛋白（G）的總和。白蛋白是由肝實質細胞合成，在血漿中的半壽期約為20天，是血漿中含量最多的蛋白質，占血漿TP的40%～60%。白蛋白是血漿中重要的運輸蛋白。當前67頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測(掌握)許多非水溶性的物質易與白蛋白結合后被運輸，如：膽紅素、長鏈脂肪酸、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、藥物等。白蛋白具有維持血漿膠體滲透壓和緩沖血液酸堿的能力，血清白蛋白的濃度也能反映肝損傷的程度、療效的觀察及預后的判斷。從TP中減白蛋白量，即為球蛋白含量。當前68頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測(掌握)參考值：血清總蛋白：60～82g/L白蛋白：40～55g/L，球蛋白：20～30g/L，A/G1.5～2.5:1。當前69頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測(掌握)

臨床意義：

1.急性肝臟損傷早期或局灶性肝臟損傷等輕度肝損害時，白蛋白（A）可正?；蜉p度下降、球蛋白（G）可輕度升高、TP和A/G均可正常。亞急性重癥肝炎早期多數TP為明顯下降，而γ-球蛋白增加；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。

2.慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，肝實質細胞受損，常見白蛋白減少和球蛋白（主要是γ球蛋白）增加，A/G比值下降。隨病情加重而出現(xiàn)A/G比值倒置，此時提示肝功能嚴重損害。白蛋白持續(xù)下降者多預后不良；治療后白蛋白上升，說明治療有效；白蛋白減少到30g/L以下，易產生腹水。

3.肝外疾?。嚎偟鞍谆虬椎鞍诇p少可見于蛋白質丟失過多，如：腎病綜合征、大面積燒傷等；蛋白質分解過盛，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等；蛋白質攝入不足，如慢性營養(yǎng)障礙等。球蛋白增加：可見于自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；γ球蛋白單克隆增生，如多發(fā)性骨髓瘤；慢性感染，如黑熱病、血吸蟲病等。當前70頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測血清蛋白電泳在堿性環(huán)境里，血清蛋白皆帶陰電荷，在電場中向陽極泳動，因各蛋白質等電點和分子量有差異，分子量小、陰電荷多泳動最快；分子量大、陰電荷較少者泳動較慢。電泳后，從陽極開始，依次為白蛋白、a1球蛋白、a2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五個區(qū)帶。當前71頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測正常值醋酸纖維素膜電泳法：白蛋白0.61～0.71（61%～71%）、α1球蛋白0.03～0.04（3%～4%），α2球蛋白0.06～0.10（6%～10%），β球蛋白0.07～0.11（7%～11%），γ球蛋白0.09～0.18（9%～18%）。當前72頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測臨床意義（1）白蛋白減少：見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。（2）α1球蛋白（糖蛋白）增高：見于原發(fā)性肝癌。在重型肝炎、肝硬化、肝昏迷時則減少，與白蛋白呈正相關。肝病時測定α1球蛋白對判斷肝炎的嚴重程度和預后有參考價值。一般情況下，α1球蛋白增加示病情較輕，α1球蛋白減少則提示病情較重，在嚴重肝功能衰竭時，其血清含量可顯著降低。當前73頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測（3）α2球蛋白：病毒性肝炎初期無明顯變化，一周后逐漸增加，亞急性肝炎和急性肝壞死、失代償期肝硬化則減少。（4）β球蛋白增高：見于脂肪肝、高脂血癥、腎病綜合征、糖尿病合并高膽固醇血癥、梗阻性黃疸、惡性腫瘤。在膽汁淤積性肝病時其含量升高，與α2球蛋白升高相平行。降低于見于急、慢性肝炎，肝硬化，尤以失代償期肝硬化和壞死肝硬化下降最為顯著。當前74頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測（5）γ球蛋白增高：見于慢性肝炎、肝硬化、肝膽疾患。典型肝硬化尚可見β和γ帶相融合，形成β-γ橋。肝病患者γ球蛋白的變化可反映病情的嚴重程度。隨病情好轉，其含量可逐漸降至正常，如一直在高水平持續(xù)不降，提示病情嚴重，預后不良，并有向慢性肝炎及肝硬化發(fā)展的趨勢。此外，感染、血吸蟲病、多發(fā)性骨髓瘤、結締組織病等也可升高。降低見于丙種球蛋白缺乏癥、部分化療患者等。當前75頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測血氨測定血中的氨主要來自氨基酸脫氨基反應，正常情況下，氨在肝臟中被轉變?yōu)槟蛩?。當肝臟發(fā)生嚴重病變時，氨不能進行正常代謝，無法被清除掉，故血氨可能升高。高血氨有神經毒性，可以引起肝性腦病。

當前76頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測參考值：11～35μmol／L。當前77頁，總共167頁。蛋白質代謝功能檢測臨床意義：

增高：見于肝昏迷，重癥肝炎，肝腫瘤，休克，尿毒癥，有機磷中毒，先天性高氨血癥及嬰兒暫時性高氨血癥。減低：見于低蛋白飲食，貧血等。當前78頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查膽紅素是血紅蛋白的降解產物。在血液中與清蛋白結合運輸，稱為未結合膽紅素或游離膽紅素。然后被肝細胞攝取，與Y蛋白(或Z蛋白)結合后，進一步在肝細胞內形成葡萄糖醛酸膽紅素，也稱結合膽紅素。當膽紅素代謝異常時即出現(xiàn)黃疸。測定血中膽紅素含量對診斷肝、膽疾病及某些血液疾病有重要意義。當前79頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查參考值：總膽紅素：3.4～17.1μmol/L直接膽紅素：0～6.8μmol/L間接膽紅素：1.7～10.2μmol/L當前80頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查臨床意義（1）判斷有無黃疸及其程度：總膽紅素17.1～34.2μmol/L為隱性黃疸；34.2～171μmol/L為輕度黃疸；171～342μmol/L為中度黃疸；＞342μmol/L為重度黃疸。（2）判斷黃疸的性質：完全阻塞性黃疸為342～513μmol/L，不完全阻塞為171～266.8μmol/L，肝細胞性黃疸為17.1～119.7μmol/L，溶血性黃疸為＜85.5μmol/L。當前81頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查（3）膽紅素分類鑒別黃疸類型：總膽紅素和非結合膽紅素增高，見于溶血性黃疸、血型不合的輸血反應、惡性瘧疾及新生兒黃疸等，以非結合膽紅素增高為主；總膽紅素和結合膽紅素增高為阻塞性黃疸，如膽石癥、肝癌、胰頭癌等，以結合膽紅素增高為主；總膽紅素、結合膽紅素、非結合膽紅素均增高為肝細胞性黃疸，如急性黃疸性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化和急性黃色肝壞死等。當前82頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查（4）用于肝細胞損害程度和預后判斷：在肝臟疾病中，膽紅素濃度明顯升高，常反映肝細胞損傷嚴重，預后不良。但少數亞急性肝炎可無黃疸出現(xiàn)。膽汁淤積性肝炎，血清膽紅素甚高，而肝細胞受損程度較輕。（5）有助于了解新生兒溶血癥的嚴重程度，制定合理的治療方案。（6）再生障礙性貧血，慢性腎炎貧血患者總膽紅素減低。當前83頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查尿膽紅素定性試驗膽紅素是紅細胞破壞后的代謝產生?？煞譃槲唇浉翁幚淼奈唇Y合的膽紅素和經肝與葡萄糖醛酸結合形成的結合膽紅素。未結合膽紅素不溶于水，在血中與蛋白質結合不能通過腎小球濾膜。當前84頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查結合膽紅素分子量小，溶解度高，可通過腎小球濾膜，由尿中排出。由于正常人血中結合膽紅素含量很低，濾過量極少，因此尿中檢不出膽紅素，如血中結合膽紅素增加可通過腎小球膜使尿中結合膽紅素量增加，尿膽紅素試驗量陽性反應。當前85頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查正常值：定性：陰性。敏感度7~14umol/L。當前86頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查臨床意義溶血性黃疸紅細胞大量破壞，釋放出大量間接膽紅素，超出了肝臟的加工能力，間接膽紅素滯留在血液中，腸道吸收的尿膽原增多，雖然尿膽紅素呈陰性，但尿膽原呈強陽性。

當前87頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查肝細胞性黃疸肝細胞受損，無能力攝取間接膽紅素，也無能力攝取直接膽紅素，導致血液中的直接與間接膽紅素都增加，而直接膽紅素經腎臟排出，因此，尿膽原陽性，尿膽紅素陽性。梗阻性黃疸膽道受阻，肝臟產生的直接膽紅素逆流入血，導致尿膽紅素陽性。當前88頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查尿膽原檢查膽紅素通過膽道排入腸道，在腸道細菌的作用下，生成糞膽原，大部分隨大便排出體外，小部分被腸道吸收入血最后通過腎臟隨尿排出，稱為尿膽原。臨床上利用膽紅素尿膽原檢測對鑒別阻塞性黃疸、溶血性黃疸與肝細胞性黃疸有重要的價值。當前89頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查正常值陰性或弱陽性0.84～4.2μmol／24小時尿。當前90頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查臨床意義：利用尿膽紅素、尿膽原和血膽紅素等檢查可協(xié)助鑒別黃疸病因：

（1）溶血性黃疸：當體內有大量紅細胞破壞時未結合膽紅素增加，使血中含量增高，由于未結合膽紅素通過腎，故尿膽紅素試驗陰性。未經結合紅素增加，導致肝細胞代償性產生更多的結合膽紅素。當前91頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查當將其排入腸道后轉變?yōu)榧S膽原的量亦增多，因而腸道吸收糞膽原及由尿中排出尿膽原的量均亦相應增加，尿膽原試驗呈明顯陽性。溶血性黃疸可見于各種溶血性疾病、大面積燒傷等。

當前92頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查（2）肝細胞性黃疸：肝細胞損傷時其對膽紅素的攝取、結合、排除功能均可能受損。由于肝細胞攝取血漿中未結合膽紅素能力下降使其在血中的濃度升高，而結合膽紅素又可能由于肝細胞腫脹、毛細膽管受壓，而在腫脹與壞死的肝細胞間彌散經血竇進入血循環(huán)，導致血中結合膽紅素亦升高，因其可溶于水并經腎排出，使尿膽紅素試驗呈陽性。當前93頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查此外經腸道吸收的糞膽原也因肝細胞受損不能將其轉變?yōu)槟懠t素，而以尿膽原形成由尿中排出，故肝細胞黃疸時尿膽紅素與尿膽原均量明顯陽性。在急性病毒性肝炎時，尿膽紅素陽性可早于臨床黃疸。其它原因引起的肝細胞黃疸，如藥物、毒物引起的中毒性肝炎也可出現(xiàn)類似的結果。

當前94頁，總共167頁。膽紅素代謝檢查（3）阻塞性黃疸：膽汁淤積使肝膽管內壓增高，導致毛細血膽管破裂，結合膽紅素不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽素檢查陽性。由于膽汁排入腸道受阻，故尿膽原亦減少?？梢娪诟鞣N原因引起的肝內、外完全或不完全梗阻，如膽石癥、膽管癌、胰頭癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。當前95頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)血清氨基轉移酶測定血清丙氨酸氨基轉移酶（

ALT）ALT在肝細胞中含量較多，且主要存在于肝細胞的可溶性部分，當肝臟受損時，此酶可釋放人血，致血中該酶活性濃度增加，故測定ALT常作為判斷肝細胞損傷的靈敏指標，但其他疾病或因素亦會引起ALT不同程度的增高。當前96頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)正常情況下，谷草轉氨酶（AST）存在于組織細胞中，其中心肌細胞中含量最高，其次為肝臟，血清中含量極少。谷草轉氨酶主要存在于肝細胞線粒體內，當肝臟發(fā)生嚴重壞死或破壞時，才能引起谷草轉氨酶在血清中濃度偏高。谷草轉氨酶偏高，肝炎患者轉氨酶數值老是居高不下，反映肝細胞炎癥始終未停止，肝細胞腫脹、壞死等病變持續(xù)存在。測定血清中此酶含量可用以協(xié)助診斷疾病和觀察愈后。當前97頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)參考值：

ALT10-40U／L，AST10-40U／L，ALT／AST≤1。當前98頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)臨床意義（1）急性病毒性肝炎：ALT陽性率為80％～l00％，急性黃疸型肝炎患者出現(xiàn)黃疸前2～3周即有轉氨酶的明顯升高，最高可達500U以上，多為ALT>AST.肝炎恢復期，ALT轉入正常；重癥肝炎或亞急性肝壞死時，一度上升的ALT在癥狀惡化的同時，酶活性反而降低，是肝細胞壞死后增生不良，預后不佳。以上說明，監(jiān)測ALT可以觀察病情的發(fā)展，并作預后判斷。

當前99頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)（2）慢性活動性肝炎或脂肪肝：ALT輕度增高（100～200U），或屬正常范圍，且AST>ALT.（3）肝硬化、肝癌時，ALT有輕度或中度增高，提示可能并發(fā)肝細胞壞死，預后嚴重。當前100頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)（4）其他原因引起的肝臟損害，如心功能不全時，肝淤血導致肝小葉中央帶細胞的萎縮或壞死，可使ALT、AST明顯升高：某些化學藥物如異菸肼、氯丙嗪、苯巴比妥、四氯化碳、砷劑等可不同程度的損害肝細胞，引起ALT的升高。（5）骨骼肌損傷、多發(fā)性肌炎等亦可引起轉氨酶升高。當前101頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)堿性磷酸酶及其同工酶測定堿性磷酸酶(ALP)是一種含鋅的糖蛋白，在堿性環(huán)境中(最適pH：10左右)能水解很多磷酸單酯化合物。堿性磷酸酶用電泳法可分為六型：ALP1、

ALP2、

ALP3、ALP4、ALP5、ALP6，堿性磷酸酶同工酶測定測定對診斷肝膽疾病有一定幫助，尤其是肝癌。當前102頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)【參考區(qū)間】40～110U／L。當前103頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)【臨床意義】生理情況下，ALP活性增高主要與骨生長、妊娠、成長、成熟和脂肪餐后分泌等相關。病理情況下，血清ALP測定常用于肝膽疾病和骨骼疾病的臨床診斷和鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。（1）ALP1(來源于肝)陽性：見于肝外阻塞性黃疸、轉移性肝癌、肝膿腫、肝充血和膽總管結石等。當前104頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)（2）ALP2增高：見于肝內膽汁淤滯、急性肝炎、原發(fā)性肝癌等。（3）ALP3增高：①骨骼疾病，如骨腫瘤和腫瘤骨轉移、Paget氏病、佝僂病和骨軟化癥。②其他疾病，如腎性營養(yǎng)不良、甲亢等。（4）ALP4(來源于胎盤)陽性：妊娠期。（5）ALP5(來源于腸)陽性：正常人食用脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。（6）ALP6陽性：潰瘍性結腸炎。當前105頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)1．肝膽疾病阻塞性黃疸、急性或慢性黃疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。阻塞性黃疸時血清ALP常早期明顯升高，甚至可達正常上限值的10～15倍。90％以上的肝外膽道阻塞患者血清ALP升高，升高的程度常和阻塞程度及病程成正比。肝性黃疸時ALP輕度升高，一般不超過正常上限的2～3倍；在無黃疸肝臟疾病患者血液中發(fā)現(xiàn)有ALP升高應警惕有無肝癌可能。當前106頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)2．骨骼疾病由于骨的損傷或疾病使成骨細胞內所含高濃度的ALP釋放進入血液中，引起血清ALP活性增高，如纖維性骨炎、成骨不全癥、佝僂病、骨軟化病、骨轉移癌和骨折修復愈合期等，尤其是變形性骨炎，增高非常明顯，可達正常上限值的50倍。當前107頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)3．其他營養(yǎng)不良、嚴重貧血、重金屬中毒、胃、十二指腸損傷、結腸潰瘍等時，ALP也有不同程度的升高。血清ALP活性降低比較少見，主要見于呆小病、ALP過少癥、維生素C缺乏癥。當前108頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)谷氨酰轉肽酶γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）正常人血清中γ-GT主要來自肝臟。此酶在急性肝炎、慢性活動性肝炎及肝硬變失代償時僅輕中度升高。但當阻塞性黃疸時，此酶因排泄障礙而逆流入血，原發(fā)性肝癌時，此酶在肝內合成亢進，均可引起血中轉肽酶顯著升高，甚至達正常的10倍以上。酒精中毒者γ-GT亦明顯升高，有助于診斷酒精性肝病。當前109頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)參考值小于50U/L當前110頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)臨床意義正常生理性1.酗酒原因導致的谷氨酰轉肽酶偏高，慢性酒精中毒約偏高20%～400%。2.工作壓力、生活壓力導致的人體超負荷原因，導致不同年齡段的患者有不同程度的偏高現(xiàn)象。當前111頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)病理性原因1、當患急性病毒性肝炎時，壞死區(qū)鄰近的肝細胞酶合成亢進，從而引起血清谷氨酰轉肽酶升高。這個因素也是最常見的，也是最不容忽視的。2、慢性活動性肝炎時谷氨酰轉肽酶常高于正常1-2倍，如果長期升高，可能有肝壞死傾向。當前112頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)3、肝內或肝外膽管梗阻時，由于谷氨酰轉肽酶排泄受阻，隨膽汁返流入血，也會出現(xiàn)谷氨酰轉肽酶偏高。4、酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者谷氨酰轉肽酶幾乎都上升，成為酒精性肝病的重要特征。當前113頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)5、原發(fā)性或轉移性肝癌病人中，谷氨酰轉肽酶多數呈中度或高度增加，可大于正常的幾倍甚至幾十倍，但谷氨酰轉肽酶升高并非全部都是肝癌的前兆，需要結合其它檢查綜合評判病情。6、原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化早期，也會出現(xiàn)谷氨酰轉肽酶升高現(xiàn)象。當前114頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)7、脂肪肝病人也會出現(xiàn)谷氨酰轉肽酶升高，但一般營養(yǎng)性脂肪肝時，血清谷氨酰轉肽酶活性多數不超過正常值的2倍。當前115頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)血清乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶（LDH）是一種糖酵解酶。乳酸脫氫酶存在于機體所有組織細胞的胞質內，其中以腎臟含量較高。乳酸脫氫酶是能催化丙酮酸生成乳酸的酶，幾乎存在于所有組織中。同工酶有五種種形式，即LDH－1、LDH-2、LDH－3、LDH-4、LDH-5，可用電泳方法將其分離。當前116頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)參考值

LDH104～245U/L，LDH132.7%±4.6%、LDH245.1%±3.53%、LDH318.5%±2.69%、LDH42.9%±0.86%、LDH50.85%±0.55%。當前117頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)臨床意義：

①心肌梗塞：心肌梗塞后9～20h開始上升，36～60h達到高峰，持續(xù)6～10天恢復正常（比AST、CK持續(xù)時間長），因此可作為急性心肌梗塞后期的輔助診斷指標。

②肝臟疾?。杭毙愿窝?，慢性活動性肝炎，肝癌，肝硬化，阻塞性黃疸等。腫瘤轉移所致的胸腹水中LDH往往也升高。

當前118頁，總共167頁。血清酶檢查(掌握)

③血液?。喝绨籽?、貧血、惡性淋巴瘤等，LDH升高。

④骨骼肌損傷、進行性肌萎縮、肺梗塞等。

⑤惡性腫瘤轉移所致胸、腹水中乳酸脫氫酶活力往往升高。

⑥正常新生兒LDH水平很高，可達775～2000U/L，滿月后為180～430U/L，以后隨年齡增長逐漸降低，12歲后趨于恒定。

當前119頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測血清單胺氧化酶測定單胺氧化酶（MAO）為反映肝纖維化的酶，MAO大致可分為兩類：一類存在于肝、腎等組織的線粒體中，另一類存在于結締組織。血清中MAO和結締組織中的MAO性質相似，能促進結締組織的成熟，在膠原形成過程中，參與膠原成熟的最后階段架橋形成，使膠原和彈性硬蛋白結合。當前120頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測正常值12～40U/ml當前121頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測臨床意義（1）血清單胺氧化酶的活性高低能反映肝纖維化的程度，是診斷肝硬化的重要指標。肝硬化患者血清單胺氧化酶活性升高的陽性率在80%以上，最高值可超過對照參考值的兩倍，而且血清單胺氧化酶活性升高與肝表面結節(jié)形成的進程相平行。當前122頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測（2）各型肝炎急性期患者血清單胺氧化酶活性不增高，但暴發(fā)性重癥肝炎或急性肝炎中有肝壞死時，由于線粒體破壞，血清單胺氧化酶活性可升高。（3）單胺氧化酶活性升高還可見于甲亢、糖尿病合并脂肪肝、充血性心衰、肢端肥大癥等疾病。當前123頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測脯氨酰羥化酶測定脯氨酸羥化酶(PH)是膠原維持三螺旋穩(wěn)定結構的基礎，是膠原合成的關鍵步驟。PH是一種糖蛋白。當前124頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測正常值：39.5±11.87μg/L當前125頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測臨床意義：升高：肝硬化、慢性肝炎活動期、酒精性肝炎。脯氨酸羥化酶(PH)含量，在慢性活動性肝炎伴有碎屑樣壞死、炎癥及活動性肝硬化時明顯增加，血清PH水平與肝纖維化程度、血清PⅢP水平相關。

慢性活動性肝炎治療有效時PH水平下降。當前126頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測Ⅲ型前膠原氨基末端肽（

PⅢP）測定參考值放免法100ng/L,＞150ng/L有臨床意義。當前127頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測臨床意義（

PⅢP）檢測是診斷肝纖維化和早期肝硬化良好指標。慢性活動性肝炎治療有效時PⅢP水平下降。肺纖維化和骨纖維化時PⅢP水平升高。當前128頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測透明質酸測定透明質酸（HA）由成纖維細胞和間質細胞合成，經淋巴系統(tǒng)入血，在血中的半壽期為2～5分鐘。由于HA主要在肝內代謝，所以HA變化指標可反映肝臟病變及肝纖維化的程度。

當前129頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測參考值放免法8-172μg/L當前130頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測臨床意義：

（1）各種疾病引起的肝纖維化、肝硬化患者的血清中透明質酸的含量均明顯升高。

（2）腎胚細胞瘤、成纖維細胞和網狀細胞肉瘤、間皮瘤等患者，血清透明質酸濃度升高。

當前131頁，總共167頁。肝纖維化標志物檢測（3）結締組織疾?。喝硇杂财げ?、類風濕關節(jié)炎、自發(fā)性骨髓纖維化等患者血清透明質酸升高。

當前132頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測甲型肝炎病毒標志物檢測(一)甲型肝炎病毒IgM、IgG抗體(抗-HAVIgM、抗-HAVIgG)

目前主要通過ELISA檢測抗-HAVIgM和抗-HAVIgG兩種血清標志物對甲型肝炎進行病原學的檢測。

當前133頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測在甲型肝炎感染的早期(發(fā)病后幾天)血清中即可出現(xiàn)抗-HAVIgM，滴度很快升至峰值并持續(xù)2～4周，發(fā)病后1～2個月滴度和陽性率下降，于3～6個月消失。因此，抗-HAVIgM陽性，尤其是滴度較高時(>103)，常表明急性HAV感染或復發(fā)。當前134頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測抗-HAVIgG出現(xiàn)較抗-HAVIgM稍晚，幾乎可終身存在，抗-HAVIgG抗體陽性，則表示過去曾受過HAV

感染，但體內已無HAV，是一種保護性抗體，可用于甲型肝炎(簡稱甲肝)的流行病學調查。

當前135頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測(二)甲型肝炎抗原(HAV-Ag)

在糞便或肝組織中檢測到HAV-Ag可作為急性甲肝的證據，但檢測不到HAV-Ag也不能排除感染甲肝的可能性，因為HAV-Ag的排出期很短，而且通常只在潛伏晚期。

當前136頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測發(fā)病前1～2周內，感染者可通過常規(guī)糞便檢測HAV-Ag而被發(fā)現(xiàn)。此時尚未出現(xiàn)ALT／AST升高，也未出現(xiàn)抗甲肝抗體。早期發(fā)現(xiàn)對于預防治療很重要(在接觸者中給予免疫球蛋白預防)。

糞便中HAV-Ag排泄的持續(xù)時間與傳染持續(xù)時間之間的相關性很好。如果糞便HAV-Ag陰性，那么特殊的衛(wèi)生措施，例如糞便消毒或隔離患者，就勢在必行。

當前137頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測乙型肝炎病毒標志物檢測(三)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)

1．HBsAg是檢測HBV感染的主要標志，主要在感染HBV后1～2個月在血清中出現(xiàn)，可以維持數周、數月、數年，也可能長期存在。

2．血清HBsAg陽性提示HBV感染，可見以下幾種情況：乙型肝炎潛伏期和急性期；②慢性遷延性肝炎、慢性活動肝炎、肝硬化、肝癌；③慢性HBsAg攜帶者。

當前138頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測3．HBsAg也可從許多患者的體液和分泌物中測出，如唾液、乳汁、精液、陰道分泌物等。

4．HBsAg陰性的HBV感染也有報道，可能與S基因變異使其抗原性和免疫原性改變所致。HBsAg陰性、HBV-DNA陽性的患者中發(fā)現(xiàn)其124位的半胱氨基缺失，結果導致HBsAg的分泌障礙。當前139頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測目前，臨床檢測發(fā)現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時陽性的檢出率有增高趨勢，提示有免疫復合物的形成、HBV多種亞型的交叉感染，以及機體免疫功能紊亂等多種可能。當前140頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測

(四)乙型肝炎病毒表面抗體(抗-HBs)

1．抗-HBs是機體針對HBsAg產生的中和抗體，它是一種保護性抗體，能夠清除病毒，防止HBV感染，在急性乙肝中出現(xiàn)最晚，表示機體開始恢復，其抗體可持續(xù)多年，滴度與特異性保護作用相平行。

當前141頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測2．抗-HBs陽性意義：既往曾經感染過HBV，但現(xiàn)已恢復，且對HBV有一定的免疫力；②乙肝疫苗接種后已產生抗體。

3．抗-HBs如果以與HBsAg形成免疫復合物的形式出現(xiàn)，提示可能與肝細胞的免疫病理損傷有關。當前142頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測

(五)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)

1．HBeAg位于Dane顆粒的核心部分，是一種可溶性抗原，其合成受HBV遺傳基因調控，它的出現(xiàn)較HBsAg晚。

2．HBeAg陽性意義：提示病毒正在復制，有較強的傳染性；②HBeAg持續(xù)陽性可發(fā)展為慢性乙肝；③孕婦HBeAg陽性，造成母嬰垂直傳播率可高達70％～90％。

3．可作為抗病毒藥物療效觀察指標之一。

當前143頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測(六)乙型肝炎病毒e抗體(抗-HBe)

1．抗-HBe是HBeAg的對應抗體，不是中和抗體，但對HBV感染有一定保護作用。

2．急性乙肝患者抗-HBe陽性表示病情恢復、病毒復制減少或終止。當前144頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測3．慢性乙肝患者抗-HBe的出現(xiàn)表示病毒復制減少，并不意味著疾病的恢復，且易發(fā)生HBV-DNA整合現(xiàn)象。

當前145頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測(七)乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)

免疫缺陷的HBcAg攜帶者(如經常透析的患者)，HBcAg總在肝細胞的核內以很高的比例出現(xiàn)。HBcAg在肝小葉內點狀分布提示慢性乙肝有高的炎性活力。

當前146頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測如果慢性乙肝和慢性丁肝同時出現(xiàn)，HBV的復制就受到抑制。在這種病例中，即使出現(xiàn)很高的炎性活力，也不能在肝組織中檢測到HBcAg，也不能在血清中檢測到HBcAg和HBV-DNA。

當前147頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測(八)乙型肝炎病毒核心抗體(抗-HBc)

1．抗-HBc是HBcAg的對應抗體，不是中和抗體，而是反映肝細胞受到HBV侵害的一種指標，包括IgG、IgA和IgM等3型，目前臨床檢測的主要是總抗-HBc和抗-HBcIgM。

當前148頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測2．抗-HBcIgM是機體感染HBV后在血液中最早出現(xiàn)的特異性抗體，高滴度的抗-HBcIgM是診斷急性乙型肝炎和判斷病毒復制活躍的指標，并提示患者的血液有很強的傳染性?？?HBcIgM-陽性還見于慢性活動型肝炎。

3．臨床上測定的總抗-HBc主要反映的是抗-HBcIgG，其陽性滴度高，表明正在感染；滴度低表示既往感染過HBV的指標。

當前149頁，總共167頁。病毒性肝炎標志物檢測(九)乙型肝炎病毒前S1蛋白和前S1抗體(PreS1和抗-PreS1Ab)

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