中外心衰指南亮點(diǎn)集萃

中外心衰指南亮點(diǎn)集萃第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

“假如在正確的時(shí)間、以正確的方式、對正確的心衰患者采取最佳治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)將顯著降低，降幅可高達(dá)50%。每予10例患者正確治療，就可能挽救至少1例患者的生命，減少至少1次住院。這是真正的獲益，與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見絀。”

----美國心衰指南編撰委員會(huì)主席CW.Yancy第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012年5月《歐洲心臟協(xié)會(huì)急慢性心力衰竭診斷和治療指南》2013年6

月《ACCF/AHA心力衰竭管理指南》2014年2月《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》2009年3月《ACCF/AHA指南：成人心衰的診斷與治療》

中外心衰指南近年變遷第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012ESC:急慢性心力衰竭指南亮點(diǎn)第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮點(diǎn)

拓展醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用—適用于心功能NYHAⅡ級(jí)患者

推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別對所有已使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑治療，但仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）且LVEF≤35％的患者，推薦使用醛固酮受體拮抗劑以降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)

ⅠA第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮點(diǎn)

竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定獲得了治療心衰的適應(yīng)證

推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定治療心衰適應(yīng)癥：竇性心律，LVEF≤35％，NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)，已應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI∕ARB、醛固酮受體抑制劑，仍有心衰癥狀、心率≥70％∕min者，應(yīng)考慮加用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)ⅡaB癥狀性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）、左室收縮功能不全、穩(wěn)定性心絞痛患者，不能耐受β受體阻滯劑的竇性心律患者，應(yīng)考慮伊伐布雷定緩解心絞痛ⅡaA

對竇性心律、LVEF≤35％、心率≥70％∕min且不能耐受β受體阻滯劑的患者，可考慮伊伐布雷定以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)ⅡbC第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮點(diǎn)

根據(jù)新證據(jù)，對心衰患者冠脈血運(yùn)重建治療的作用有了新的介紹和評(píng)價(jià)，更積極地推薦用于冠心病伴心衰患者

推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別冠脈旁路移植術(shù)適用于左主干病變；患者預(yù)期壽命＞1年，以減少過早死亡風(fēng)險(xiǎn)ⅠC雙支、三支病變患者，患者預(yù)期壽命＞1年，以減少心血管病住院風(fēng)險(xiǎn)和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)ⅠB患者不宜行冠脈旁路移植術(shù)，則推薦經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療ⅡbC無心絞痛或無存活心肌者，不宜行血運(yùn)重建術(shù)ⅢC第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮點(diǎn)

心臟再同步化治療從NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)擴(kuò)展至射血分?jǐn)?shù)持續(xù)減退的NYHAⅡ級(jí)心力衰竭患者推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別伴LBBB：優(yōu)化藥物治療后NYHAⅢ級(jí)及非臥床的Ⅳ級(jí)，QRS期間≥120ms，伴左束支阻滯（LBBB），LVEF≤30％，預(yù)期伴良好心功能的生存期＞1年者，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議心臟再同步化治療（CRT）,最好是CRT—D以降低心衰再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)ⅠA不伴LBBB：優(yōu)化藥物治療后NYHAⅢ級(jí)及非臥床的Ⅳ級(jí)，但QRS期間≥150ms（Ⅱa，A），LVEF≤30％，預(yù)期伴良好心功能的生存期＞1年者，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn),建議心臟再同步化治療（CRT）,最好是CRT—D以降低心衰再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)ⅡaA第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮點(diǎn)

認(rèn)識(shí)到心室輔助裝置技術(shù)改進(jìn)和使用率增長的現(xiàn)狀，積極推薦使用于嚴(yán)重的心衰患者推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰、其他方面適合心臟移植者，推薦置入左室輔助裝置或雙室輔助裝置ⅠB經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰、不適合心臟移植者，但能以良好功能狀態(tài)預(yù)期生存≥1年者，應(yīng)考慮置入左室輔助裝置以改善癥狀，降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)ⅡaB第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南亮點(diǎn)第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日

分類EF（％）描述Ⅰ.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）≤40也指收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HFrEF的患者，至今僅僅是在這些患者有效的治療已得到證實(shí)Ⅱ.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）≥50也指舒張性HF。已經(jīng)使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步定義HFpEF。HFpEF的診斷是挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樗饕且环N排除提示HF癥狀的其他潛在非心臟原因的診斷。至今，有效的治療尚未明確a.HFpEF，臨界41-49這些患者分入臨界或中間組。他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HFpEF相似b.HFpEF，已改善>40已經(jīng)認(rèn)識(shí)到HFpEF患者亞組過去曾有HFrEF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。為更好地認(rèn)識(shí)這些患者的特征，需要進(jìn)一步的研究2013ACC心力衰竭指南分類較前有所不同2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之一第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之二

ACCF/AHAHF分階段NYHA心功能分級(jí)A存在HF高危，但沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或HF的癥狀無

B有結(jié)構(gòu)性心臟病，但沒有HF的體征或癥狀I(lǐng)體力活動(dòng)不受限制。日常體力活動(dòng)不引起HF的癥狀C有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或當(dāng)前有HF的癥狀I(lǐng)體力活動(dòng)不受限制。日常體力活動(dòng)不引起HF的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)舒適，但日常體力活動(dòng)引起HF的癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但低于日?；顒?dòng)可引起HF的癥狀D需要特殊干預(yù)的難治性HFIV進(jìn)行任何體力活動(dòng)都出現(xiàn)HF癥狀，或靜息時(shí)有HF癥狀心力衰竭階段和NYHA心功能分級(jí)比較第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之三分期治療是新指南的亮點(diǎn)之一A期主要針對心力衰竭危險(xiǎn)因素治療B期主要是改善心臟再建、預(yù)防心力衰竭的發(fā)生C期以藥物治療為主，有適應(yīng)證者可以再同步化治療等D期為終末期心力衰竭，在藥物治療的基礎(chǔ)上還需配以機(jī)械輔助裝置應(yīng)用和心臟移植等

第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之四從“優(yōu)化（最佳）藥物治療”→“指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）優(yōu)化藥物治療的缺點(diǎn)：優(yōu)先考慮應(yīng)用利尿劑消除液體潴留，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑后使用，達(dá)靶標(biāo)時(shí)間較長GDMT的優(yōu)點(diǎn)：個(gè)體化綜合性

第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之五藥物治療從“黃金搭檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰?/p>

C期HFrEF藥物治療推薦第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之六

心衰患者的初次和多次評(píng)估強(qiáng)調(diào)對引起心衰的常見與較少見的基礎(chǔ)心血管病的評(píng)估。尤其對DCM建議詢問家族史，確定是否為家族性DCM。而DCM是中國導(dǎo)致心衰的常見疾病，因此意義更大提出實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)建議。列出心衰患者初始（主要為實(shí)驗(yàn)室）檢查項(xiàng)目，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺功能。必要時(shí)或?yàn)榱舜_定病因及其嚴(yán)重程度，可加做其他各種檢查項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)了利鈉肽指導(dǎo)心衰治療的價(jià)值。新指南認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測利鈉肽有一定臨床價(jià)值，只建議應(yīng)用于院外患者（Ⅱa，B）和急性心衰患者（Ⅱb，C）

這些建議既有助于避免過度檢查，又可不遺漏必要的檢查第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之七

射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）的治療

HFpEF約占心力衰竭的患者中一半，但迄今尚無有效的特異治療方法和藥物，故重在控制基礎(chǔ)病因和合并癥，有可能改變其自然病史和改善預(yù)后新指南指出HFpEF的治療目標(biāo)是阻止或推遲病情進(jìn)展，在研究得出進(jìn)一步答案之前，治療HFpEF的最佳方式是整體治療

“大約90％的HFpEF患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫之類的合并癥。在缺乏特異性治療的情況下，針對這些合并癥進(jìn)行治療使我們有機(jī)會(huì)改變該病的自然史?！薄狣avidE.Lanfear（HenryFordHealthSystem，Detroit）第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮點(diǎn)之八強(qiáng)調(diào)以患者為中心的心力衰竭患者系統(tǒng)管理

利用院內(nèi)心力衰竭管理系統(tǒng)，識(shí)別出適宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促醫(yī)生改進(jìn)院內(nèi)心力衰竭管理系統(tǒng)，評(píng)估心力衰竭患者響應(yīng)情況有效治療合并癥，改進(jìn)過渡期治療和出院計(jì)劃，加強(qiáng)患者健康教育，處理妨礙治療的社會(huì)心理障礙，以提高治療依從性處理好由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科心力衰竭管理計(jì)劃的內(nèi)部協(xié)作對每例患者進(jìn)行隨訪，在出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系，并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診

第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日2014中國心力衰竭治療指南亮點(diǎn)第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日2014中國心力衰竭指南亮點(diǎn)之一慢性心衰藥物治療流程更新慢性HF-REF（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)藥物治療流程)有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級(jí)，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日2014中國心力衰竭指南亮點(diǎn)之二更新了慢性心衰藥物治療流程更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療的“金三角”概念提出降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)倡導(dǎo)中藥治療心衰的研究，認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日可改善預(yù)后的藥物：適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）PPT模板下載：/moban/

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藥物推薦分類可能有害而不予推薦的藥物：噻唑烷類降糖藥物；大多數(shù)鈣拮抗劑，氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑；ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB可改善癥狀的藥物

：推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：利尿劑（Ⅰ，C）；地高辛（Ⅱa，B）2014中國心力衰竭指南亮點(diǎn)之三藥物分類簡化第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2014中國心力衰竭指南亮點(diǎn)之四動(dòng)態(tài)監(jiān)測BNP和NT-proBNP可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段

這一生物標(biāo)志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值，已獲得充分肯定，但其能否指導(dǎo)治療，則臨床研究結(jié)果并不一致，專家意見分歧推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達(dá)到，即便臨床指標(biāo)有改善，