剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠宋麗麗

1病歷簡(jiǎn)介2相關(guān)知識(shí)3鑒別診斷4治療與護(hù)理主要內(nèi)容當(dāng)前1頁，總共46頁。病例介紹患者陳娟，女，39歲，于2017-2-15步行入院，主訴”停經(jīng)2月余，陰道出血一次，并有輕微腹痛“，B超提示胚胎停止發(fā)育，以”稽留流產(chǎn)”收住院。查體：T36.5度P94次/分R20次/分BP117/68mmHg，既往2002年剖宮產(chǎn)一次，人流4次，門診彩超檢查：子宮體積增大，宮內(nèi)見4.2×2.8cm大小孕囊，囊內(nèi)未見胚芽及心管搏動(dòng)，初步診斷：稽留流產(chǎn)，疤痕子宮。擬于下午行無痛人流術(shù)。當(dāng)前2頁，總共46頁。2017年2月15彩超圖當(dāng)前3頁，總共46頁。病例介紹于當(dāng)日17:50行無痛人流宮頸擴(kuò)張時(shí)，大量鮮紅色血液自宮頸口涌出不止，出血量約550毫升，立即終止手術(shù)加壓輸液并給予縮素30u及卡貝一支靜滴后，暫時(shí)止血，同時(shí)配血，考慮為瘢痕妊娠，并立即行介入手術(shù)的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:50急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后安返病房，給予介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理。當(dāng)前4頁，總共46頁。2017年2月17彩超圖當(dāng)前5頁，總共46頁。病例介紹于2017-2-16查血β-HCG40326.15mIU/ml,于2017-2-178:00復(fù)查彩超示：子宮切面形態(tài)失常，體積增大，大小約9.2×5.6×6.3cm，宮內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光斑散在分布及1.3×0.7cm稍強(qiáng)回聲，子宮峽部前壁可見大小約4.2×2.9cm稍強(qiáng)回聲灶。于17:00急診行經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除術(shù)，術(shù)后給予腹部手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后第3天復(fù)查血β-HCG975.16mIU/ml，術(shù)后第6天查血β-HCG397.86mIU/ml，病檢結(jié)果為平滑肌組織、部分機(jī)化的絨毛組織及凝血塊。于2017-2-25出院，囑定期行HCG監(jiān)測(cè)直至正常。當(dāng)前6頁，總共46頁。子宮瘢痕妊娠定義剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠是妊娠物著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，一種罕見的異位妊娠。定義：廣義：指胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成子宮壁缺陷或內(nèi)異癥，子宮肌瘤手術(shù)所致疤痕），在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。當(dāng)前7頁，總共46頁。流行病學(xué)隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，1978年由國外學(xué)者Solomon首次提出并報(bào)告了一例CSP。所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為1:1800-2216，瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬例剖宮產(chǎn)）。占異位妊娠發(fā)病率的1%-6%。★嚴(yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命當(dāng)前8頁，總共46頁。近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因1、隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升。2、現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3、對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。4、手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。當(dāng)前9頁，總共46頁。高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉摘除/粘膜下肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)逐層縫合子宮切口和盡量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，疤痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨(dú)立高危因素當(dāng)前10頁，總共46頁。瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP當(dāng)前11頁，總共46頁。發(fā)病機(jī)制剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間形成微小的腔道受精卵通過微小腔道著床在瘢痕組織中孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離疤痕處管腔狹窄不利于孕囊囊繼續(xù)發(fā)育妊娠早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,或胚胎停止發(fā)育，約16%患者伴有輕度腹痛治療：及時(shí)終止妊娠,減少出血保留子宮、保存生育能力1.孕卵從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植：侵入子宮肌層,不斷生長(zhǎng),絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂出血。2.孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展：繼續(xù)妊娠有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血,危及產(chǎn)婦生命。當(dāng)前12頁，總共46頁。診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅＃?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。當(dāng)前13頁，總共46頁。準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重要性由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診誤診為正常早孕時(shí)，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血；未及時(shí)診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時(shí)，有子宮破裂危及患者生命的危險(xiǎn)；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮破裂。當(dāng)前14頁，總共46頁。瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)子宮下段剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血婦檢宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)及MRI檢查當(dāng)前15頁，總共46頁。輔助檢查超聲診斷B超顯像為確定診斷的主要方法血β-HCG水平CDFI（彩色多普勒血流顯像）三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查當(dāng)前16頁，總共46頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的超聲表現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙當(dāng)前17頁，總共46頁。CSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層當(dāng)前18頁，總共46頁。當(dāng)前19頁，總共46頁。瘢痕妊娠的的分型根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型：?jiǎn)渭內(nèi)焉锬倚突旌匣芈暟鼔K型部分位于宮腔型當(dāng)前20頁，總共46頁。單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變薄（最薄處0.1～0.4cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層當(dāng)前21頁，總共46頁?；旌匣芈暟鼔K型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)。子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲?。〤DFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主當(dāng)前22頁，總共46頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠聲像及彩超表現(xiàn)當(dāng)前23頁，總共46頁。部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處；也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處。超聲表現(xiàn)：一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng)。另外混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處當(dāng)前24頁，總共46頁。鑒別診斷當(dāng)前25頁，總共46頁。宮頸妊娠病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉，外口松。當(dāng)前26頁，總共46頁。侵蝕性葡萄胎超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。血β-hCG的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。當(dāng)前27頁，總共46頁。宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。當(dāng)前28頁，總共46頁。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到絨毛組織即確診為CSP治療原則：早診斷、早終止、早清除即：對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。當(dāng)前29頁，總共46頁。瘢痕妊娠的治療治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）+清宮術(shù)或者子宮局部病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)等強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血-hCG值、陰道出血量等，以及患者對(duì)生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況當(dāng)前30頁，總共46頁。藥物治療常用藥物：MTX、米非司酮、5-Fu等。MTX的應(yīng)用：①全身治療：β-hCG<5000IU/L者，采用MTX肌肉注射，配合亞葉酸鈣解毒，但治療HCG下降緩慢，妊娠物包塊吸收慢②局部治療：β-hCG>5000IU/L時(shí)，超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效，或二者結(jié)合，可以迅速阻斷妊娠發(fā)展當(dāng)前31頁，總共46頁。其他藥物米非司酮

米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600mg為1個(gè)療程。當(dāng)前32頁，總共46頁。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向?qū)m腔時(shí)，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，必要時(shí)可先進(jìn)行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（uterinearteriesembolism，UAE）后再行清宮術(shù)UAE可有效、快速止血，成功保留子宮，使清宮術(shù)中出血減少，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術(shù)或期待治療當(dāng)前33頁，總共46頁。清宮術(shù)治療：應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或兩者同時(shí)監(jiān)測(cè)）進(jìn)行清宮術(shù)無論藥物治療或是UAE后，是否行清宮術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對(duì)禁忌當(dāng)前34頁，總共46頁。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及灌注化療方法對(duì)患者實(shí)施局部麻醉后，經(jīng)皮行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在數(shù)字減影血管造影的監(jiān)視下，用0.035超滑親水膜導(dǎo)絲引導(dǎo)植入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，然后先行左側(cè)超選擇插管至子宮動(dòng)脈造影劑栓塞，然后利用成像技術(shù)行右側(cè)子宮動(dòng)脈造影及栓塞，造影證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞成功，動(dòng)脈血流完全阻斷后拔管，然后局部加壓包扎；所用造影劑為碘海醇，栓塞材料為明膠海綿顆粒，另外在栓塞前后分別在左右子宮動(dòng)脈內(nèi)各注射20-30毫克MTX.當(dāng)前35頁，總共46頁。子宮動(dòng)脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除。子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒性藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，仍有發(fā)生大出血而需要第二次栓塞或子宮切除的可能。當(dāng)前36頁，總共46頁。介入術(shù)前護(hù)理術(shù)前密切觀察患者有無腹痛及陰道流血癥狀。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)脈搏和血壓。完善肝腎功能、凝血功能、輸血四項(xiàng)、心電圖、B超等常規(guī)檢查。雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰備皮。當(dāng)前37頁，總共46頁。介入術(shù)后護(hù)理術(shù)后觀察生命體征至24小時(shí)。觀察陰道出血的量、顏色和性質(zhì)。注意觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，預(yù)防止血不徹底，壓迫止血不當(dāng)，肢體移動(dòng)使穿刺處血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。術(shù)后注意觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和膚色、如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無脈或脈弱，表示可能血栓形成，術(shù)后每小時(shí)觸摸足背一次至24小時(shí)。當(dāng)前38頁，總共46頁。介入術(shù)后護(hù)理臥位護(hù)理：術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)，取平臥位，保持穿刺側(cè)肢體伸直，穿刺處用棉墊和彈力繃帶加壓包扎，并制動(dòng)12小時(shí)，協(xié)助患者每1-2小時(shí)按住穿刺點(diǎn)向健側(cè)臥位翻身一次，墊翻身枕，囑病人避免屈膝、曲髖,以免栓塞劑移位、出血甚至皮下血腫的形成。24小時(shí)后鼓勵(lì)患者可床邊活動(dòng)，但應(yīng)注意3個(gè)30秒，以防體位性低血壓。飲食護(hù)理：術(shù)后可進(jìn)高蛋白高熱量易消化清淡飲食，并指導(dǎo)患者少量多次飲水，以加快造影劑的排泄減少對(duì)肝臟的損害。并發(fā)癥護(hù)理：①疼痛：子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)子宮血供減少，造成子宮缺血、缺氧、局部組織炎性水腫而致，一般長(zhǎng)則3天，短則5-6小時(shí)，給予止痛栓塞肛可緩解②發(fā)熱：術(shù)后觀察體溫變化，T≤38.5可給予物理降溫、反之則給予藥物降溫，遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗感染，同時(shí)加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理。當(dāng)前39頁，總共46頁。手術(shù)治療如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù)。當(dāng)前40頁，總共46頁。緊急情況下的處理紗布填塞、球囊局部壓迫止血單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12