腦轉(zhuǎn)移瘤放療臨床路徑

腦轉(zhuǎn)移瘤臨床路徑一、腦轉(zhuǎn)移瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為惡性腫瘤伴腦轉(zhuǎn)移瘤，行頭顱放射治療需住院者。（二）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、輕偏癱、言語障礙、精神障礙、認知障礙、共濟失調(diào)、感覺異常、視盤水腫等；2.影像學檢查：頭顱MRI或者頭顱CT證實存在腦轉(zhuǎn)移瘤；3.原發(fā)腫瘤病理學診斷明確（組織病理學、細胞病理學）。（三）進入路徑標準1.第一診斷為惡性腫瘤伴腦轉(zhuǎn)移瘤2.無放療禁忌癥3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑（四）標準住院日≤6周（五）住院期間的檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、CRP/PCT；（3）腫瘤標志物、心電圖；（4）頭顱增強MRI或者CT掃描；（5）頭顱定位CT。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）肺功能、超聲心動圖；（2）凝血功能；乙肝三系；（3）ECT骨掃描；（4）上腹部CT增強掃描或腹部超聲檢查；（5）胸片或胸部CT；（6）PET-CT；（7）臨床需要的其他檢查項目。（六）放療方案根據(jù)2015年《NCCN腦轉(zhuǎn)移瘤診斷治療指南》及《腫瘤放射治療學（第四版）》。1.靶區(qū)的確定：頭顱增強MR或CT掃描，可為靶體積及其邊界的確定提供參考。2.放射治療計劃：推薦使用CT模擬定位和三維計劃系統(tǒng)，應該使用靜脈對比劑以增進顯像。3.放射治療劑量：根據(jù)原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)、病灶大小、患者KPS評分等具體情況選擇放療方案。常用方案有：立體定向放療（SBRT）50Gy/5-10F；全腦30Gy/10F；全腦25Gy/10F，瘤床同步推量至50Gy/10F。（七）放療后的復查1.放療結(jié)束時必須復查的檢查項目為血常規(guī)；2.治療前存在不正常的化驗結(jié)果，則在放療結(jié)束時需要復查該項目。（八）出院標準1.完成全部放射治療計劃；2.無嚴重毒性反應需要住院處理；3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.放療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加；2.腫瘤的復發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進展退出臨床路徑；3.醫(yī)師認可的變異原因分析，如藥物減量使用；4.其他患者方面的原因等。二、腦轉(zhuǎn)移瘤臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷惡性腫瘤伴腦轉(zhuǎn)移瘤；行頭顱放射治療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：日時間住院第1天住院第2-3天放療期間診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及檢查申請單□上級醫(yī)師查房和評估□初步確定診療方案□完成放療前檢查、準備□根據(jù)病理結(jié)果影像學資料等，結(jié)合患者的基礎疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案□放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT或模擬機定位□醫(yī)師勾畫靶區(qū)□物理師初步制定計劃□醫(yī)師評估并確認計劃□模擬機及加速器計劃確認和核對□住院醫(yī)師完成病程日志□完成必要的相關科室會診□簽署放療知情同意書、授權(quán)委托同意書、向患者及家屬交代病情及放療注意事項□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成必要病程記錄□視病人情況給予對應的對癥治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□放療科護理常規(guī)□二級/一級護理（根據(jù)病情）□普食、糖尿病飲食或其他□其他：測血糖、測血壓等□地塞米松、甘露醇、甘油果糖等脫水降顱內(nèi)壓治療（必要時）□丙戊酸鈉片等預防性抗癲癇治療（必要時）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、CRP或PCT□肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標志物檢查□心電圖□頭顱增強MR或者CT、頭顱定位CT□根據(jù)病情：乙肝三系、胸片/胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、PET-CT□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□地塞米松、甘露醇、甘油果糖等脫水降顱內(nèi)壓治療（必要時）□丙戊酸鈉片等預防性抗癲癇治療（必要時）□替莫唑胺膠囊75mg/m2（必要時)□止吐、護胃、護肝、升白細胞、升血小板（必要時）□抗菌藥物（必要時）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、生化□CRP、PCT（必要時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□其它特殊醫(yī)囑護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估，護理計劃□靜脈取血□協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查□放療前準備□放療前宣教（正常組織保護等）□提醒患者放療期間病情變化□定時巡視病房□觀察放療期間病情變化□定時巡視病房變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名表2：時間出院前1-3天住院第18-20天出院日診療工作□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□進行病情評估□確定是否符合出院標準、是否出院□確定出院后治療方案□完成上級醫(yī)師查房紀錄□完成出院小結(jié)□向患者交待放療后注意事項□預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□放療科護理常規(guī)□二/三級護理（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑：□根據(jù)需要，復查有關檢查□對癥處理出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□