復發(fā)性肝癌的早期診斷

復發(fā)性肝癌的早期診斷第1頁/共41頁2肝癌的影像診斷方法肝臟超聲肝CT掃描肝臟磁共振肝臟核素顯像肝血管造碘油CT等第2頁/共41頁3肝癌的DSA檢查一、數(shù)字減影血管造影（DSA）的適應(yīng)癥：1、慢性肝炎、肝硬化患者，AFP大于200ug/L，超聲、CT、MRI不能確診；2、手術(shù)后有無復發(fā)、再發(fā)、射頻消融術(shù)后亞臨床病灶的早期發(fā)現(xiàn)、較小病灶的有無；3、超聲、CT、MRI診斷巨塊型肝癌術(shù)前；4、無嚴重的心、肝、腎功能不全，無出血性疾病及凝血機能障礙，感染性疾病急性期；5、無碘對比劑過敏史。第3頁/共41頁4肝癌的DSA檢查二、檢查方法：采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，注入對比劑對肝動脈行造影檢查。流速3ml/s，總量9-15ml，采用數(shù)字減影方式造影。曝光采集至靜脈期，連續(xù)觀察對比劑進出肝實質(zhì)及消退的情況。對于腫瘤，注意觀察其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、血供情況。第4頁/共41頁5肝癌的DSA檢查三、造影表現(xiàn)1、肝動脈扭曲、變形、移位；2、肝動脈血管增異常增粗、增多；3、新生腫瘤血管:大量小的異常增生血管；4、腫瘤染色：腫瘤內(nèi)毛細血管不規(guī)則充盈表現(xiàn)；5、動靜脈瘺：靜脈早期顯影，門靜脈、肝靜脈；第5頁/共41頁6肝癌的DSA檢查6、動脈包繞征；7、血管池：對比劑潴留形成不規(guī)則池狀一般消失較快；8、血管湖:形態(tài)較為規(guī)則，大小不一，消失較慢；9、門靜脈瘤栓：門靜脈內(nèi)分支充盈缺損，近端血管不顯影；10、線樣征：又稱條紋征。三、造影表現(xiàn)第6頁/共41頁7肝癌的DSA檢查異常增生血管，扭曲、變形、分布紊亂第7頁/共41頁8肝癌的DSA檢查巨塊狀腫瘤染色第8頁/共41頁9肝癌的DSA檢查肝固有動脈增粗，增多，肝靜脈過早顯影→第9頁/共41頁10肝癌的DSA檢查異常增生血管，扭曲、變形、分布紊亂第10頁/共41頁11肝癌的DSA檢查巨塊狀腫瘤染色，肝內(nèi)散在分布多個小的腫瘤染色第11頁/共41頁12肝癌的DSA檢查腫瘤內(nèi)不規(guī)則池狀對比劑充填、潴留（血管湖） ↓第12頁/共41頁13肝癌的DSA檢查肝動脈血管明顯增多，未見具體腫塊及染色第13頁/共41頁14肝癌的DSA檢查腫瘤染色，動-門脈漏，門靜脈主干瘤栓第14頁/共41頁15一、理論基礎(chǔ)DSA診斷早期肝癌肝癌病人通常沒有明顯的自覺癥狀，絕大部分就診時已屬于中晚期，常規(guī)超聲、CT檢查雖然可以檢測出肝內(nèi)1cm以上的腫塊，但對于1cm以下的小肝癌卻很難發(fā)現(xiàn)。第15頁/共41頁16DSA診斷早期肝癌一、理論基礎(chǔ)數(shù)字減影血管造影（DSA）是將對比劑直接注入肝動脈內(nèi)，對比劑受體循環(huán)內(nèi)血流的影響較小，局部濃度高，能夠獲得滿意的血管顯示和組織強化效果。數(shù)字減影血管造影（DSA）能減去周圍組織器官的影像的干擾，動態(tài)觀察血管顯影的各個時相，充分顯示和反應(yīng)病灶的血液供應(yīng)情況。第16頁/共41頁17DSA診斷早期肝癌

小肝癌及新發(fā)生的腫瘤瘤體小，血管細小、分布均勻，壞死少，“染色”均勻是其DSA表現(xiàn)的一大特點。數(shù)字減影血管造影（DSA）應(yīng)用于肝癌的診斷無需對現(xiàn)有介入操作技術(shù)做出較大的改進，易于掌握，便于開展，為進一步提高肝臟疾病的介入診療提供了新的方向。二、技術(shù)要求第17頁/共41頁18DSA診斷早期肝癌三、臨床價值DSA檢查能夠提高早期及微小肝癌、復發(fā)、再發(fā)肝癌的檢出率。我國為肝病大國，疾病的隱匿性及人們的就診意識等諸多原因，很多患者就診時已屬中晚期也是不爭的事實，采用DSA診斷早期肝癌的意義似乎不是很大。第18頁/共41頁19DSA診斷早期肝癌三、臨床價值但是，對于肝癌手術(shù)切除后，手術(shù)切緣有無復發(fā)、射頻消融術(shù)后較小病灶的早期發(fā)現(xiàn)、較早期的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況，對于選擇治療方式都具有重要的意義。第19頁/共41頁20DSA診斷早期肝癌↙第20頁/共41頁21DSA診斷早期肝癌↑↘↖第21頁/共41頁22DSA診斷早期肝癌第22頁/共41頁23DSA診斷早期肝癌第23頁/共41頁24DSA診斷早期肝癌↑第24頁/共41頁25DSA診斷早期肝癌↑↖第25頁/共41頁26DSA診斷早期肝癌第26頁/共41頁27碘油CT診斷早期肝癌一、理論基礎(chǔ)大家都知道，肝癌組織血供主要為肝動脈，而肝動脈幾乎不為正常肝組織供血。同時肝癌組織血管還有如下特點：1、肝癌血供豐富，血流量大，由于虹吸作用，碘油可以“選擇性“地流向腫瘤區(qū)。2、腫瘤血管扭曲，不規(guī)則，缺乏基層和彈力層，無神經(jīng)支配，致使血流減慢、加之腫瘤分泌滲透因子的作用，使粘滯性較大的碘油不易被血流沖散而滯留在腫瘤血管內(nèi)。第27頁/共41頁28碘油CT診斷早期肝癌3、腫瘤組織缺乏淋巴系統(tǒng)，廓清功能差，不能將進入其內(nèi)的碘油清楚。4、碘油、正常肝血管內(nèi)皮細胞、腫瘤血管內(nèi)皮細胞帶有不同的電荷，碘油與正常肝血管內(nèi)皮細胞帶負電，腫瘤血管內(nèi)皮細胞帶正電，基于同性相斥，異性相吸的原理，使得碘油流向腫瘤區(qū)，不或很少流向正常組織。動物實驗證明，正常肝動脈內(nèi)的碘油數(shù)日內(nèi)即可清除。一、理論基礎(chǔ)第28頁/共41頁29碘油CT診斷早期肝癌

對于常規(guī)檢查不能檢出、DSA檢查陰性的早期肝癌的患者，手術(shù)后復發(fā)與否、射頻消融術(shù)后再發(fā)、TACE后栓塞程度的判斷，碘油CT有著舉足輕重的作用。在DSA檢查注入碘油2-4周后做CT平掃檢查，如果發(fā)現(xiàn)碘油沉積即可明確診斷。近期文獻報道，“動物實驗證實，乳化碘油在正常肝動脈內(nèi)的碘油數(shù)日內(nèi)即可清除，是一種潛在肝脾特異性造影劑，對早期肝癌的檢出具有重要價值”。二、臨床意義第29頁/共41頁30碘油CT診斷早期肝癌

碘油CT檢查不僅用于診斷，而且更重要的是起到了早期治療的目的，是一舉兩得。經(jīng)導管碘油栓塞(TAE)已成為成熟、被廣泛應(yīng)用的一項治療肝癌的技術(shù)，但將這項技術(shù)與CT平掃結(jié)合的文獻報道、應(yīng)用卻很少。近幾年，在孫文兵教授的指導下，我們成功開展、應(yīng)用，是我們的診療水平得到了很大的提高，并且取得了良好的社會、經(jīng)濟效益。二、臨床意義第30頁/共41頁31碘油CT診斷早期肝癌

臨床工作中，對于肝癌射頻消融術(shù)后、介入治療術(shù)后復發(fā)、再發(fā)、肝內(nèi)早期轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)用碘油CT檢查，具有其他檢查技術(shù)所無可替代作用。二、臨床意義第31頁/共41頁32碘油CT檢查患者，男，46歲，5個月前行肝癌射頻消融術(shù)后復查所見，AFP20ug/L，注射碘油前CT平掃所見第32頁/共41頁33碘油CT檢查同前一病人第33頁/共41頁34碘油CT檢查第34頁/共41頁35碘油CT檢查注射碘油一周后CT所見第35頁/共41頁36碘油CT檢查第36頁/共41頁37碘油CT檢查注射碘油一周后CT所見第37頁/共41頁38碘油CT檢查肝腫物射頻消融介入術(shù)后6月余復查示：肝右后葉內(nèi)見斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度灶；余肝實質(zhì)內(nèi)見斑片狀高密度灶

第38頁/共41頁39DSA、碘油CT

診斷早期肝癌的意義

利用現(xiàn)代影像技術(shù)的先進性提高早期肝癌的檢出是我們的努力方向。由于各種影像檢查技術(shù)對肝臟疾病顯示的差異性，單一的檢查技術(shù)容易使部分微小肝癌漏診，建議采用互補的原則