婦產(chǎn)科課件 14、功能失調(diào)性子宮出血（6月1日）

功能失調(diào)性子宮出血

Dysfunctionaluterinebleeding，DUB重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院熊正愛2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，屬于女性生殖內(nèi)分泌異常疾病。婦科常見病。2023/3/132重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院定義病因及分類臨床表現(xiàn)診斷治療2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院3功能失調(diào)性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding，DUB定義：凡月經(jīng)不正常，經(jīng)檢查內(nèi)外生殖器無器質(zhì)性病變及全身性疾病，由生殖內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)失調(diào)所引起的異常子宮出血，簡稱功血。月經(jīng)異常無器質(zhì)性疾病

下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常特征2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院4正常月經(jīng)的形成正常月經(jīng)是基于排卵后黃體生命的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院5下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？子宮

卵巢正常月經(jīng)參數(shù)：周期：24—35天經(jīng)期：2—7天經(jīng)量：20-60ml凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血。2023/3/137重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2023/3/138重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

異常子宮出血器質(zhì)性病變生殖內(nèi)分泌軸功能異常病因環(huán)境氣候營養(yǎng)不良緊張恐懼代謝障礙功血2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院9

機體內(nèi)外因素大腦皮層

丘腦下部——

垂體——

卵巢軸

卵巢功能失調(diào)

子宮內(nèi)膜

功能性子宮出血（功血）

無排卵性功血排卵性功血

分類2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院10功血無排卵性功血85%排卵性功血15%2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院11無排卵性功血特點：占功血的85%多見于青春期圍絕經(jīng)期，也可發(fā)生于生育年齡無排卵發(fā)生出血原因：單一雌激素的作用，發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1213青春期功血

H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院14絕經(jīng)過渡期功血卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻而不能排卵。生育年齡因應(yīng)激等干擾排卵2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院15無排卵性功血子宮內(nèi)膜病理改變

1、子宮內(nèi)膜增生癥

(1)單純型增生（simplehyperplasia)

(2)復(fù)雜型增生（complexhyperplasia)

(3)不典型增生（atypicalhyperplasia)

2、增生期子宮內(nèi)膜（proliferativephaseofendometrium)3、萎縮型子宮內(nèi)膜（atrophicendometrium）2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1617子宮內(nèi)膜單純型增生2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院18子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院19子宮內(nèi)膜不典型增生2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20萎縮型子宮內(nèi)膜腺體少而小,腺管狹而直,腺上皮單層立方形或低柱狀,間質(zhì)少而致密2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床表現(xiàn)1.失去正常月經(jīng)的周期性和自限性幾種類型（1）月經(jīng)過多menorrhagia(2)經(jīng)期延長

(3)子宮不規(guī)則出血

(4)短暫閉經(jīng)后大量出血2.偶有貧血3.婦檢：子宮大小正常

無器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2122診斷病史：患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史異常子宮出血的類型全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院232．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院243．輔助檢查（1）血RT（2）凝血功能（3）妊娠試驗或血HCG檢測

（4）盆腔B型超聲檢查（5）診斷性刮宮（6）宮腔鏡檢查2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院卵巢功能檢測（了解有無排卵）（1）基礎(chǔ)體溫呈單相型（2）激素測定血孕酮值血睪酮、催乳激素（3）宮頸粘液結(jié)晶2023/3/1325重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院262023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院27鑒別診斷異常妊娠

生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖器官損傷激素類藥物使用不當及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院28功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女

1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.(1)減少出血

(2)預(yù)防癌變2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院29

止血功血的一線治療是藥物治療性激素復(fù)方短效口服避孕藥（雌孕激素聯(lián)合）雌激素孕激素功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院30止血－復(fù)方短效口服避孕藥

同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適用于長期而嚴重的無排卵出血第三代口服避孕藥達英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院31止血－單純雌激素止血快適用于出血時間長、量多致血色素＜80g/L的青春期患者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次血止后逐漸減量至血紅蛋白允許時加孕激素撤退功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院32止血－孕激素目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法或“子宮內(nèi)膜脫落法”方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院33性激素止血原則及注意事項：根據(jù)體內(nèi)雌激素水平選擇激素；效果判斷：逐漸減量原則：每3天減量一次，每次減量不超過原用量的1/3.2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院34刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值。對絕經(jīng)期女性首選。輔助治療一般止血藥（妥塞敏）、維生素K丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血預(yù)防感染2023/3/1335重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院調(diào)整月經(jīng)周期口服避孕藥孕激素雌、孕激素序貫法促排卵：功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院36調(diào)整周期功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者延至6個周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，3～6個周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院37左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

(曼月樂?)由芬蘭人口委員會與芬蘭利拉斯公司研發(fā)；自1983年開始研究；于2001年獲得美國FDA年批準。在聚乙烯臂（含鋇）的聚甲基硅氧烷－左炔諾孕酮基質(zhì)中含有52mg左炔諾孕酮；每天釋放20ug左炔諾孕酮，持續(xù)5年。2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院38曼月樂?適用婦科情況（治療作用）

月經(jīng)過多/功能性子宮出血

能減少經(jīng)量80-90%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,L?hteenm?kiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-2852023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院39手術(shù)治療對于藥物治療效果不佳或不宜用藥，無生育要求者，考慮手術(shù)治療。方法：

（1）子宮內(nèi)膜切除術(shù)

（2）子宮切除術(shù)

2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院40排卵性月經(jīng)失調(diào)特點：較少見，占15%；多見于育齡婦女。患者有排卵；臨床上有規(guī)律的月經(jīng)周期。

表現(xiàn)為二種情況：月經(jīng)過多

月經(jīng)周期間出血

2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院41（1）月經(jīng)過多

月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)期正常、經(jīng)量>80ml;

子宮內(nèi)膜纖溶酶或前列腺素異常

治療：止血藥

曼月樂

孕激素、避孕藥2023/3/1342重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（2）月經(jīng)周期間出血

黃體功能異常

圍排卵期出血2023/3/1343重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃體期14天1）黃體期<11天；黃體功能不足2）黃體萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落臨床特征月經(jīng)周期縮短;或黃體期<11天;常伴不孕或早期流產(chǎn)經(jīng)期延長9-10天；月經(jīng)第五日診刮子宮內(nèi)膜檢查仍能見到分泌期內(nèi)膜BBT雙相，體溫升高<11天雙相，下降緩慢婦檢

無異常

無異常治療促卵泡發(fā)育，補充孕激素

補充孕激素2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院45圍排卵期出血：

在兩次月經(jīng)中間即排卵期陰道出血。

排卵前后激素水平波動所致。

臨床特點：出血時間<7天，量少。

治療：口服短效避孕藥

2023/3/1346重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認按年齡分