呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理內(nèi)科護理

呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理內(nèi)科護理第1頁/共57頁一、體位引流術(shù)

體位引流又稱重力引流，是根據(jù)病變部位采取合適的體位，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)的分泌物排出體外。

第2頁/共57頁一、體位引流術(shù)（一）適應(yīng)證

適用于:

①肺膿腫、支氣管擴張、肺結(jié)核等痰液較多排出不暢的患者;

②支氣管碘油造影術(shù)前后。第3頁/共57頁一、體位引流術(shù)（二）禁忌證

禁用于:①呼吸功能不全、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、胸部創(chuàng)傷等。②近2周內(nèi)有大咯血者。③全身性疾病病情嚴重、年老體弱者等[1]。

第4頁/共57頁一、體位引流術(shù)（三）護理

1.術(shù)前護理

（1）患者準備：①向患者解釋體位引流的目的、方法和注意事項，消除患者的緊張情緒以取得患者的配合；②完善體格檢查、胸部X線片、CT掃描、支氣管碘油造影，明確病變部位；③痰液黏稠不易咳出者，引流前15min可先給予患者超聲霧化吸入，霧化液可選用生理鹽水，或支氣管擴張藥，以稀釋痰液，防止支氣管痙攣，提高引流效果。第5頁/共57頁一、體位引流術(shù)

（2）環(huán)境準備：環(huán)境整潔，溫度適宜，必要時給予屏風(fēng)遮擋。

（3）用物準備：靠背架、痰杯、口腔護理用物、吸引器，急救物品等。

2.術(shù)中配合

（1）協(xié)助患者采取引流體位，引流體位的選擇取決于病變的部位。確定體位的原則是：抬高患肺的位置，引流支氣管開口向下[2]，借助重力作用使痰液排出。引流部位的順序是先引流上葉，后引流下葉和后基底段。第6頁/共57頁一、體位引流術(shù)體位引流排痰第7頁/共57頁一、體位引流術(shù)

（2）合理安排引流時間，引流宜在餐前1h、餐后或鼻飼后1～3h進行，根據(jù)病人情況，每日1～3次，每次可從5～10min延長到到15～30min。

（3）促進引流措施：引流過程中指導(dǎo)患者做腹式深呼吸，并輔以胸部叩擊等措施促進痰液排出。第8頁/共57頁一、體位引流術(shù)（4）術(shù)中觀察：注意觀察患者反應(yīng)，若引流過程中出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、咯血、發(fā)紺、出汗、心悸等情況應(yīng)立即停止引流，并通知醫(yī)生配合處理。

3.術(shù)后護理

引流結(jié)束后安置患者休息和漱口，監(jiān)測生命體征；聽診肺部呼吸音，記錄引流物的量、性狀及患者反應(yīng)等，觀察體位引流的效果。第9頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)

（一）適應(yīng)證

1.診斷性穿刺

用于胸腔積液性質(zhì)不明者，抽取胸腔積液檢查可協(xié)助病因診斷。

2.治療性穿刺

大量胸腔積液或積氣者，通過胸腔穿刺放液或排氣可減輕壓迫癥狀；并可進行胸腔灌洗治療、胸腔內(nèi)注入藥物等。

第10頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)（二）禁忌證

1.大咯血、嚴重肺結(jié)核及肺氣腫患者。2.有出血傾向或正在使用抗凝藥的患者。3.體質(zhì)虛弱不能耐受者[3]。

第11頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)（三）護理

1.術(shù)前護理

（1）患者準備：向患者講解穿刺目的及術(shù)中注意事項，消除顧慮，告知患者在操作過程中不要咳嗽、深呼吸，以免損傷胸膜或肺組織。

（2）環(huán)境準備：環(huán)境整潔、溫度適宜，必要時給予屏風(fēng)遮擋，避免對流風(fēng)。

（3）用物準備：常規(guī)治療盤1套、無菌胸腔穿刺包（接有乳膠管的胸穿針、7號針頭、2ml注射器、5ml注射器、50ml注射器、血管鉗2把、洞巾、紗布、試管）、2%利多卡因、0.1%腎上腺素、無菌手套、量杯、膠布等。第12頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)

2.術(shù)中配合

（1）安置體位：囑患者反坐于靠背椅上，雙手交叉放于椅背上，頭面伏于手臂上，病情重者可取半臥位或側(cè)臥位。

（2）選擇穿刺點：穿刺部位一般取患側(cè)肩胛線或腋中線第6～7肋間隙或腋后線第7～8肋間隙，氣胸患者一般取患側(cè)鎖骨中線第2肋間隙或腋前線第4～5肋間隙進針[4]。

（3）術(shù)前準備及麻醉：常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用2％利多卡因?qū)Υ┐厅c進行皮內(nèi)、皮下、胸膜壁層局部浸潤麻醉。第13頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)的體位患側(cè)肩胛線第6～7肋間第14頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)患側(cè)鎖骨中線第2肋間隙或腋前線第4～5肋間胸腔穿刺術(shù)的穿刺點選擇（圖中星號所示）第15頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)（4）穿刺：術(shù)者先將穿刺針后的膠皮管夾閉，左手固定穿刺部位的皮膚，右手從局麻處沿下一肋骨上緣緩慢刺入胸壁直達胸膜。當針鋒抵抗感突然消失時，穿刺針已進入胸膜腔。

（5）抽吸：連接注射器，松開夾閉的乳膠管抽液或抽氣，必要時注入藥物。

（6）拔針：術(shù)畢拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋針孔處按壓1～2min后，再用膠布加壓固定。第16頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)（7）術(shù)中觀察：

①胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、心悸、面色蒼白、出汗、胸痛及暈厥等[5]。若操作過程中患者出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抽液，協(xié)助患者平臥，必要時遵醫(yī)囑皮下注射0.1%腎上腺素。

②復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、劇烈咳嗽，咳大量泡沫樣痰等，一旦發(fā)生，應(yīng)立即吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑和糖皮質(zhì)激素等。第17頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)重點提示：

1.每次抽液、抽氣不宜過快、過多，防止胸腔內(nèi)壓驟降發(fā)生肺水腫、縱隔移位或循環(huán)障礙等意外。2.首次抽液不超過600ml，抽氣不超過1000ml，以后每次抽液不超過1000ml。3.若為診斷性胸穿，抽液50～100ml即可。第18頁/共57頁二、胸腔穿刺術(shù)3.術(shù)后護理（1）囑患者平臥或半臥位休息，整理用物，認真做好穿刺記錄。（2）觀察穿刺處有無滲血或滲液；密切觀察患者穿刺后有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥。（3）術(shù)中胸腔注入藥物的患者，囑其轉(zhuǎn)動體位，以利于藥物在胸腔內(nèi)混勻。第19頁/共57頁三、纖維支氣管鏡檢查術(shù)

纖維支氣管鏡檢查是利用光學(xué)纖維支氣管鏡對氣管、支氣管疾病進行診斷或治療的方法。

第20頁/共57頁三、纖維支氣管鏡檢查術(shù)（一）適應(yīng)證

1.原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者。

2.胸部X線不明原因的陰影、肺不張、支氣管狹窄或阻塞、阻塞性肺炎及胸腔積液等。

3.用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或異物。

4.進行支氣管肺泡灌洗、取支氣管異物、摘除息肉、擴張狹窄支氣管或肺癌局部治療。第21頁/共57頁三、纖維支氣管鏡檢查術(shù)

（二）禁忌證

1.全身極度衰竭、不能耐受檢查者。

2.嚴重肺功能不全、嚴重心律失常、頻發(fā)心絞痛者。

3.出凝血機制嚴重障礙者。

4.大咯血或哮喘發(fā)作者，應(yīng)待癥狀控制后再作纖維支氣管鏡檢查[6]。

第22頁/共57頁三、纖維支氣管鏡檢查術(shù)（三）護理

1.術(shù)前護理

（1）患者準備：向患者解釋檢查目的、操作過程及有關(guān)配合事項，消除患者的緊張情緒；詳細了解病史，做體格檢查，評估胸部X線胸片、心電圖、肺功能、出凝血時間、血氣分析等檢查結(jié)果。術(shù)前禁食4h，術(shù)前0.5h肌內(nèi)注射阿托品或地西泮。

（2）用物準備：纖維支氣管鏡、注射器、活檢鉗、細胞刷、冷光源、吸引器、心電監(jiān)護儀、阿托品、地西泮、1%麻黃素、2%利多卡因、腎上腺素等。第23頁/共57頁三、纖維支氣管鏡檢查術(shù)2.術(shù)中配合（1）安置體位：患者取平臥位，頭部后仰，使口、喉和氣管呈一直線。（2）局部麻醉：常用2%利多卡因溶液霧化吸入、氣管內(nèi)滴注或環(huán)甲膜穿刺注入。（3）插鏡：纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插管。（4）檢查或治療：術(shù)者控制角度調(diào)節(jié)鈕，在直視下自上而下依次檢查各葉、段支氣管，根據(jù)需要做吸引、灌洗、活檢等相關(guān)治療。（5）整理用物。（6）術(shù)中觀察：密切觀察患者面色、呼吸、血壓、脈搏等變化，有異常時及時報告醫(yī)師，并配合處理。第24頁/共57頁三、纖維支氣管鏡檢查術(shù)3.術(shù)后護理

（1）囑患者術(shù)后禁食水3-4h，待麻醉消失后進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后半小時內(nèi)避免談話、咳嗽和吸煙，保證聲帶充分休息。

（2）密切觀察患者有無發(fā)熱、喉痙攣、氣胸、呼吸道出血等并發(fā)癥。

（3）遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。

（4）整理用物，送檢標本，認真做好纖維支氣管鏡檢查記錄。第25頁/共57頁重要知識點/考點標柱[1]體位引流術(shù)的禁忌癥[2]體位引流術(shù)確定體位的原則[3]胸腔穿刺術(shù)的禁忌癥[4]胸腔穿刺術(shù)的穿刺部位[5]胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)[6]纖維支氣管鏡檢查術(shù)的禁忌癥第26頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理

一、目的

1.熟悉慢性肺源性心臟病患者的護理評估方法。

2.能提出患者目前存在的護理問題，制訂相應(yīng)的護理計劃。

3.了解慢性肺源性心臟病患者的心理狀況，掌握患者的心理護理及健康指導(dǎo)的方法。

4.在實踐過程中學(xué)會與患者溝通。第27頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理二、內(nèi)容與方法

1.臨床見習(xí)有條件者可由教師帶領(lǐng)學(xué)生到醫(yī)院接觸慢性肺源性心臟病患者。第28頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理（1）詢問護理病史，進行護理體檢，分析實驗室及其他檢查結(jié)果；（2）了解患者的病情、護理措施及治療效果；（3）對患者進行心理護理和健康指導(dǎo)，并安排學(xué)生對患者實施1～2項具體護理措施，如指導(dǎo)縮唇呼吸、協(xié)助患者翻身拍背等。第29頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理

2.病例討論

無見習(xí)條件或無典型患者時，可實施病例討論。教師可選若干典型慢性肺源性心臟病病例，教師提出問題，組織學(xué)生角色扮演、分組討論，最后教師答疑、點評和總結(jié)。

3.其他

根據(jù)見習(xí)或病例討論所涉及患者的具體情況，提出護理診斷，制訂相應(yīng)的護理計劃和健康指導(dǎo)計劃。第30頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理

三、作業(yè)1.交流實訓(xùn)體會。

2.書寫實訓(xùn)報告。

附：參考病例患者，男，68歲，咳嗽、咳痰、喘息28年，伴進行性呼吸困難15年，心悸8年，加重伴雙下肢水腫2周入院。患者2周前因受涼，發(fā)熱，咳嗽、喘息及心悸癥狀加重，伴雙下肢水腫，經(jīng)抗感染治療效果不佳入院。護理體檢：體溫37.8℃，脈搏104/min，血壓110/70mmHg，神志清楚，肝第31頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理

頸靜脈回流征（+），桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，兩肺可聞及濕性啰音，心律齊；腹部檢查無異常，雙下肢水腫。實驗室檢查：血常規(guī)WBC5.0×109/L，中性94%；肺功能檢查：FEV1/FVC為50%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值的40%。胸部X線片示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬，右下肺動脈干擴張，肺動脈段明顯突出。

臨床初步診斷為慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、右心衰竭。

第32頁/共57頁實訓(xùn)1慢性肺源性心臟病患者的護理請思考：

1.該患者的主要護理診斷有哪些？

2.如何對該患者進行護理和健康指導(dǎo)？第33頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理

一、目的

1.學(xué)會對呼吸衰竭患者進行正確的護理評估。

2.能提出患者目前存在的護理問題，并制訂針對性護理計劃。

3.初步掌握呼吸衰竭患者的護理措施和健康指導(dǎo)方法。第34頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理

二、內(nèi)容與方法1.臨床見習(xí)

條件具備者可由教師帶領(lǐng)學(xué)生到臨床接觸呼吸衰竭患者。第35頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理（1）詢問護理病史，進行護理體檢，分析實驗室及其他檢查結(jié)果；（2）了解患者病情、護理措施、治療方法；（3）對患者進行1～2項具體護理，如氧療的護理，對患者進行健康指導(dǎo)。第36頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理

2.病例討論

無見習(xí)條件或無典型患者時，可進行病例討論。教師可選若干呼吸衰竭病例，組織學(xué)生角色扮演、分組討論，教師進行答疑、點評和總結(jié)。

3.其他根據(jù)見習(xí)或病例討論涉及的患者，提出護理診斷，制訂護理計劃和健康指導(dǎo)計劃。第37頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理

三、作業(yè)1.交流實訓(xùn)體會。2.書寫實訓(xùn)報告。

第38頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理附：參考病例患者，女，66歲，慢性咳嗽、咳痰16年，每逢冬春季復(fù)發(fā)，每年持續(xù)2～3個月，咳嗽以晨起和臨睡時加重。6年前開始出現(xiàn)心悸、呼吸困難、活動耐力下降。2年前出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿。1周前因感冒而發(fā)熱，出現(xiàn)氣促加劇、頭痛，今因嗜睡入院。護理體檢：體溫38.5℃，脈搏114/min，呼吸24/min，血壓135/85mmHg。神志不清，第39頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理

皮膚潮紅，溫暖多汗，顏面及口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙下肺可聞及干、濕性啰音，心音遙遠，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。腹平軟，肝于右鎖骨中線肋緣下1cm，劍突下2cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征（+），移動性濁音（+），雙下肢水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

第40頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理實驗室及其他檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)12×109/L，中性粒細胞78%，紅細胞計數(shù)5.9×1012/L，血紅蛋白172g/L。血氣分析：pH7.0，PaO240mmHg，PaCO280mmHg。X線胸片示兩肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，右下肺動脈干擴張，右心室增大。心電圖示竇性心律，心電軸右偏，肺型P波。第41頁/共57頁實訓(xùn)2呼吸衰竭患者的護理請思考：1如何對該患者進行氧療？2如何對該患者進行用藥護理？第42頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理（三）方法及流程

1.方法

有條件者到醫(yī)院臨床見習(xí)，指導(dǎo)患者進行體位引流；也可在學(xué)校實訓(xùn)室進行角色扮演，練習(xí)體位引流的操作過程，或觀看教學(xué)視頻。

第43頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理

2.流程

核對患者并做好引流前的解釋工作→環(huán)境準備→用物準備→安置合適的體位→協(xié)助患者促進痰液排出，如有效咳嗽、胸部叩擊等→病情觀察→記錄→安置患者休息和漱口→整理用物。第44頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理

一、體位引流術(shù)（一）目的能熟練指導(dǎo)患者進行體位引流。

（二）準備

1.評估患者認真對患者正確評估。

2.用物準備

痰杯、吸引器、口腔護理用品、靠背架、急救物品等。第45頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理

二、胸腔穿刺術(shù)（一）目的

1.學(xué)會向患者及家屬解釋胸腔穿刺術(shù)的目的、過程及注意事項。

2.能熟練進行胸腔穿刺術(shù)的術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后護理。

3.熟悉胸腔穿刺的操作過程。

第46頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理（二）準備胸腔穿刺模型；在醫(yī)院見習(xí)者學(xué)會做好患者的準備：準備穿刺用物，包括治療盤、胸腔穿刺包（接有乳膠管的胸腔穿刺針、5ml注射器、50ml注射器、7號針頭、血管鉗2把、洞巾、紗布、試管、棉簽、2％利多卡因、無菌手套、試管及量杯、膠布等。第47頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理

（三）方法及流程

1.方法

指導(dǎo)教師示教、觀看視頻、在胸腔穿刺模型上分組練習(xí)、臨床見習(xí)等。

第48頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理

2.流程

核對患者并做好穿刺前解釋工作→環(huán)境準備→用物準備→安置合適的體位→確定穿刺點→常規(guī)消毒→戴手套、鋪洞巾、局部麻醉→檢查穿刺針、管是否通暢→穿刺針穿刺→穿入胸膜腔→接50ml注射器→抽液→必要時注入藥物→拔出穿刺針→覆蓋無菌紗布并固定→協(xié)助患者平臥或半臥位→整理用物并記錄。第49頁/共57頁實訓(xùn)3呼吸系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理