腎衰竭病人護理

內(nèi)容提要護理措施護理評估概述常見護理診斷/問題學習目標熟悉慢性腎衰竭的健康史、輔助檢查、治療要點、護理診斷掌握慢性腎衰竭的概念、臨床表現(xiàn)及和護理措施學會應(yīng)用護理程序?qū)β阅I衰竭病人實施整體護理具有關(guān)心、愛護、尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)及團隊協(xié)作精神了解慢性腎衰竭的發(fā)病機制、心理社會狀況概述概念腎衰竭是指各種腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或全部喪失的一種病理狀態(tài)。按病因分為急性腎衰竭：因腎臟血流不足、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或因毒物傷害而致。慢性腎衰竭：簡稱慢性腎衰，主要因為長期的腎臟病變，導(dǎo)致腎功能逐漸下降而造成。慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，指各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病進行性進展引起的腎小球濾過率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂紊亂和和全身各系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)損害程度分4期：腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期（尿毒癥前期）、尿毒癥期。從第四個10年血栓形成,血腫慢性腎衰竭病人的護理病因與發(fā)病機制發(fā)病機制慢性腎衰竭進展機制健存腎單位腎小球出現(xiàn)三高--腎小球硬化和健存腎單位進一步喪失；高灌注和高濾過--系膜細胞增殖和基質(zhì)增加--微動脈瘤形成、內(nèi)皮細胞損傷和血小板聚集增強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等，加快了腎小球硬化。健存腎單位腎小管高代謝--腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進行性損害。腎組織上皮細胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞和細胞因子、生長因子對腎小球硬化也起了重要作用。從第四個10年血栓形成,血腫慢性腎衰竭病人的護理病因與發(fā)病機制發(fā)病機制尿毒癥癥狀的發(fā)生機制腎臟排泄和代謝功能下降--水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；尿毒癥毒素（大、中、小分子物質(zhì)）的毒性作用；腎臟內(nèi)分泌功能障礙（促紅細胞生成素分泌減少-腎性貧血；骨化三醇產(chǎn)生不足-腎性骨病。）健康評估健康史病因：原發(fā)性腎臟疾病：最多見，以慢性腎炎最常見；繼發(fā)性腎臟疾?。荒蚵饭Ｗ栊阅I病等。誘因：感染、血容量補足、腎毒性物質(zhì)、尿路梗阻、高血壓、心力衰竭、手術(shù)及創(chuàng)傷、高蛋白飲食等。詢問有無腎臟疾病史，有無可引起腎臟損害的全身疾病史，有無加重、促進腎損害的因素等。1.毒性代謝產(chǎn)物潴留致各系統(tǒng)損害表現(xiàn)慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)腎衰竭起病隱匿，早期常無明顯癥狀，腎功能衰竭期時出現(xiàn)明顯癥狀。消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)常見并發(fā)癥和最主要死因高血壓和左心室肥大：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；是慢性腎衰竭最常見的死亡原因之一。也與貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害有關(guān)。CRF常見死亡原因之一。WeinanVocationalandTechnicalCollege慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，毛細血管破裂所致。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體液過多、酸中毒、心衰引起肺水腫和胸腔積液時。酸中毒大呼吸。（呼氣帶尿素味）尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)腎性貧血和出血傾向（RBC生成減少）EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中樞和周圍神經(jīng)病變早、中、晚期表現(xiàn)。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌功能失調(diào)：除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)分泌異常外，出現(xiàn)多種內(nèi)分泌紊亂（性激素減少，催乳素、黃體生成素水平升高等；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；甲狀腺功能低下等等）慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢是最常見癥狀之一頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素（尿素霜刺激）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進致鈣鹽沉積于皮膚和神經(jīng)末梢有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿毒癥面容(特征性):因貧血面色蒼白或色素沉著異常呈黃褐色。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥：簡稱腎性骨病。纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水或水腫；早期脫水；晚期水腫，嚴重者肺水腫、腦水腫等。鉀平衡失調(diào)：少尿，無尿、使用保鉀利尿藥、酸中毒，輸庫存血可引起高血鉀導(dǎo)致心動過緩、心律不齊，甚至突發(fā)心搏驟停。鈉平衡失調(diào)：高鈉和低鈉血癥；鈣磷平衡失調(diào)：低鈣血癥和高磷血癥；高鎂血癥；代謝性酸中毒；糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙等。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。慢性腎衰竭病人的護理心理-社會狀況不能接受，震驚、否認、傷感、退縮等。長期住院，焦慮、抑郁、悲傷、恐懼等。晚期悲觀、絕望。經(jīng)濟支持程度。輔助檢查血液Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快；血漿白蛋白降低。B超雙腎縮小慢性腎衰竭病人的護理輔助檢查尿液少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。腎功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。一般化學動物外產(chǎn)科動物傳染病……慢性腎衰竭病人的護理治療要點治療原則：治療原發(fā)病、避免和消除誘發(fā)因素，保護腎功能減少并發(fā)癥。治療措施：代償期：積極治療原發(fā)病，防止腎功能進一步惡化。腎功能失代償期：治療原發(fā)病，防止和去除加重腎衰竭的誘因，保護殘存的腎功能。衰竭期：調(diào)節(jié)飲食，糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)及對癥處理。尿毒癥期:透析療法或腎移植。

腎衰竭病人的護理護理診斷護理目標營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān)。潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染等。病人營養(yǎng)狀況逐漸改善和恢復(fù)正常；病人水腫逐漸減輕或消失；病人日?；顒幽土χ饾u恢復(fù)；病人住院期間未發(fā)生感染；病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到處理。

腎衰竭病人的護理護理措施一般護理休息與活動：休息為主，避免過度勞累。癥狀嚴重或有心肺疾病者絕對臥床休息。長期臥床者，可在床上活動。飲食護理蛋白質(zhì)：根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。GFR≥60ml/(min.1.73m2)時，攝入量為0.8g/(kg.d)GFR＜60ml/(min.1.73m2)時，攝入量為0.6g/(kg.d)GFR＜25ml/(min.1.73m2)時，攝入量為0.4g/(kg.d)透析者

腎衰竭病人的護理護理措施飲食護理血液透析者，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/(kg.d)腹膜透析者，飲食中50%以上蛋白質(zhì)應(yīng)富含必需氨基酸（高生物效價動物蛋白），少攝入植物蛋白質(zhì)。熱量：攝取足夠熱量，防止體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解。每日供給126-147kJ/kg(30-35kcal/kg),主要為碳水化合物。其它：低蛋白飲食時，補充富含鈣、鐵及維生素B12的食物，避免攝取含鉀量高的食物；低磷飲食時，供給富含維生素C,B族維生素和葉酸的食物。

腎小球疾病病人的護理護理措施病情觀察癥狀和體征變化，觀察并發(fā)癥表現(xiàn)預(yù)防感染單間，清潔，消毒；留置導(dǎo)尿者，加強消毒換管和尿液檢查；臥床者，翻身，皮膚清潔；意識不清者，抽吸分泌物，清醒者，鼓勵咳嗽；口腔護理。用藥護理當?shù)鞍踪|(zhì)攝入量低于0.6g/kg.d應(yīng)靜脈輸注必需氨基酸或α-酮酸；重組人類促紅細胞生成素；骨化三醇；甘露醇、呋塞米。心理護理健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)；生活方式指導(dǎo)；病情監(jiān)測指導(dǎo)急性腎衰竭病人的護理病因及發(fā)病機制急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，出現(xiàn)氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。廣義的急性腎衰分為腎前性、腎性、腎后性；狹義的腎衰竭指急性腎小管壞死。病因腎前性血容量不足；心輸出量減少腎實質(zhì)性急性腎小管壞死（最常見）；急性腎間質(zhì)病變；腎小球和腎小血管疾患腎后性多見于急性尿路梗阻時發(fā)病機制尚未完全闡明急性腎衰竭病人的護理護理評估身體狀況健康史有無導(dǎo)致血灌注不足的疾病，有無尿路梗阻疾病，有無接觸毒素、藥物、造影劑等損害腎小管的因素。起始期尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，一般維持數(shù)小時至數(shù)天。維持期少尿期典型者持續(xù)7-14天，或4-6周。也可為非少尿型急性腎衰竭。急性腎衰竭病人的護理護理評估身體狀況少尿期主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)和代謝產(chǎn)物的積聚。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質(zhì)失調(diào)，因為正常人90％的K＋是從腎臟排泄，K＋排出受限，血鉀迅速升高>6-6.5mmol/L時，可引起心律失常、心跳驟停。由于少尿期體內(nèi)水的蓄積（水中毒）、低鈉（稀釋性低鈉血癥、鈉泵效應(yīng)下降），高血鉀（鉀排出障礙）病人可以出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭、心臟驟停。含氮物質(zhì)和酸性物質(zhì)不能經(jīng)腎臟排出，積聚在體內(nèi)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，可以有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。急性腎衰竭病人的護理護理評估身體狀況恢復(fù)期：在少尿期或無尿期后，如在24小時內(nèi)尿量增加并超過400ml，就可以認為是多尿期開始。多尿期約持續(xù)2周時間，尿量可以達3000ml以上。進入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至會加重，只有當血液中尿素氮、肌酐開始下降時，病情才開始逐漸好轉(zhuǎn)。肺部、尿路感染是急性腎衰竭的主要死因之一。急性腎衰竭病人的護理護理評估心理-社會狀況難以接受，可有瀕死感、恐懼感。心理壓力較大，易抑郁、絕望。經(jīng)濟支持程度。輔助檢查尿液檢查尿蛋白+--++，可見腎小管上皮細胞、少許紅細胞和白細胞，上皮細胞管型、顆粒管型等，尿比重降低且固定；尿滲透濃度低，尿鈉高。血