一例不穩(wěn)定性心絞痛患者的藥學監(jiān)護

一例不穩(wěn)定性心絞痛

患者的藥學監(jiān)護12123疾病簡介藥學監(jiān)護治療小結主要內容Page

2LDL-C沉積在動脈壁上，形成粥樣硬化斑塊冠狀動脈閉塞的位置不穩(wěn)定型心絞痛：是指冠脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血加重。急性冠狀動脈綜合征(ACS)中最常見的類型,容易發(fā)展為急性心肌梗死（AMI）疾病簡介Page

3增加心肌血流量減低心肌耗氧量改善血管內皮功能防止心肌重構保護心肌功能治療原則-2007中國冠心病診療指南

-2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南藥物治療1、抗血小板治療2、抗凝血酶治療3、溶血栓治療4、硝酸酯類藥物 5、β-受體阻滯劑6、鈣拮抗劑對于嚴重不穩(wěn)定性心絞痛患者常需聯(lián)合應用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑Page

4病例基本信息患者：男，72歲，因間斷心慌胸悶8年，加重1周入院

現(xiàn)病史患者8年前活動后出現(xiàn)胸悶心慌，休息后可緩解，近1周出現(xiàn)雙下肢水腫，伴間斷胸痛，主要位于胸骨后部，呈壓榨性疼痛，伴輕微放射痛，持續(xù)約10min，經休息和含服硝酸甘油可緩解。胸痛發(fā)作時心電圖示：心率110次/min，II，V3～V5導聯(lián)ST段壓低＞0.2mV，V2導聯(lián)ST段壓低0.1mV，肌鈣蛋白(cTNT)0.03～0.1g/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常，癥狀緩解后心電圖恢復正常,為求診治入院。既往史高血壓病10年，最高170/90mmHg，服纈沙坦片80mg，qm，po，血壓控制不詳，服阿司匹林100mg，qm，po半年余，無出血等不良事件發(fā)生；糖尿病兩年，服二甲雙胍片0.85，bid，po，血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.9%；否認肝炎結核病史；無煙酒等不良嗜好；否認家族性遺傳病及傳染病史；對磺胺藥物過敏。Page

5病例基本信息入院查體體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸頻率17次/min，血壓145/80mmHg,神志清醒，查體合作，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界稍向左下擴大，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫,心電圖示:竇性心律，部分導聯(lián)T波異常。入院診斷冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能III級(NYHA分級)高血壓病(3級，極高危)2型糖尿病Page

6初始用藥方案藥物作用藥物名稱用法用量抗血小板阿司匹林腸溶片100mg，qm，po氯吡格雷片負荷量300mg，之后75mg維持劑量，qm，po調脂阿托伐他汀鈣片20mg，qn，po擴冠單硝酸異山梨酯片20mg，q8h，po利尿呋塞米20mg，qd，po降壓纈沙坦80mg，qm，po控制血糖二甲雙胍0.85g，bid，poPage

7抗血小板藥物分析阿司匹林：治療不穩(wěn)定型心絞痛的首選藥物。對于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療,使用時應注意經常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應立即停藥。

聯(lián)合應用不同作用機制的抗血小板藥物或加大抗血小板藥物劑量以消除阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗是臨床可行的辦法。研究顯示在不穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療中,雙重抗血小板治療比單重抗血小板治療療效好。無禁忌的情況下應選用雙重抗血小板治療?！恫煌寡“宸桨钢委煵环€(wěn)定性心絞痛療效臨床研究》用藥分析Page

8調脂藥物治療分析他汀類藥物為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，大量研究證明，他汀類調脂藥物可顯著降低冠心病患者的致殘率和病死率，因此目前主張對急性冠狀動脈綜合征患者盡早應用他汀類藥物調脂治療。阿托伐他汀不僅有調脂作用，還具有減少炎癥反應，加強斑塊的穩(wěn)定性、防止斑塊破裂，顯著改善患者臨床癥狀及預后用藥監(jiān)測肝功肌酸激酶他汀類藥物的應用用藥分析Page

9特點洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀親脂性親脂親脂親水親脂親脂親水親脂口服吸收（%）3060—8534＞983080血漿蛋白結合率（%）≥95＞955098≥989099.5肝攝取率（%）≥70≥8045≥70大量大量代謝酶CYP3A4CYP3A4經肝臟代謝，但不經P450酶代謝主要由CYP2C9，少量經CYP3A4、CYP2C8CYP3A4主要由CYP2C9；少量經CYP2C19，CYP3A4，CYP2D6（僅約10%發(fā)生代謝，其他以原型排出體外）CYP2C9（很少量被CYP2C9代謝，90%以上是經過有機陰離子轉運多肽2（OATP2）進行的）洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀均經CYP3A4代謝，應避免與CYP3A4底物或抑制劑合用，因其可增加肌病發(fā)生幾率。此外，還應盡量避免與P4503A4誘導劑，因其可以使他汀血漿濃度產生不同水平的降低，影響他汀類藥物的療效。氟伐他汀經CYP2C9代謝，應避免與CYP2C9抑制劑氟康唑及ARB類（對CYP2C9有一定親和力）合用。普伐他汀和瑞舒伐他汀均不經CYP3A4代謝，都屬于水溶性藥物，發(fā)生肌病的幾率較低，如患者發(fā)生肌病可用這兩個藥代替。匹伐他汀在肝臟很少量被CYP2C9代謝，90%以上是經過有機陰離子轉運多肽2（OATP2）進行的。環(huán)孢霉素A、膽汁酸鹽、硫酸鹽、甲狀腺素、甲氨喋呤能影響OATP2介導的匹伐他汀轉運，因此應避免合用。Page

10特點洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀Tmax(h)2—41.3—2.410.5—0.71—22.550.5—0.8T1/2(h)331.3—2.71.2（0.5—3.1）14；活性代謝產物為20—301911絕對生物利用度（%）12—2051819—29122060代謝物活性有有無無有有排泄途徑尿10%13%20%5%＜210＜2糞83%60%70%90%9890主要排泄途徑食物對生物利用度的影響（%）+50食物能增加吸收-30-15-13對生物利用度無影響服藥時間晚餐時晚餐時臨睡前臨睡前可在任何時候服用但最好是晚飯后可在任何時候服用飯后服用Page

11治療日志入院當天下午心絞痛發(fā)作1次，舌下含服硝酸甘油1粒后緩解。第一天第二天患者神志清，精神差，動態(tài)血壓監(jiān)測示夜間血壓偏高(16：40～05：40血壓波動在157～196/59～83mmHg)考慮單硝酸異山梨酯q8h給藥易引起耐藥，改用短效硝酸酯類逐漸增量給藥：消心痛5mg(7：00)；10mg(12：00)；15mg(17：00)，臨睡前加服美托洛爾片25mg抗缺血預防心絞痛，同時控制夜間高血壓。β受體拮抗劑治療期間，監(jiān)測心律心率血壓及心電圖，使用β受體拮抗劑的靜息心率目標值為50～60次min-16h無藥期Page

12治療日志第三天患者訴食欲差，胃部灼熱返酸。考慮阿司匹林與氯吡格雷雙重抗血小板藥物可能致消化道損傷，加用質子泵抑制劑(PPI)雷貝拉唑(20mg，qd，po)抑制胃酸，保護胃黏膜。Holter回示:心率(HR)68次/min，竇性心律，偶發(fā)房性早搏，部分導聯(lián)ST-T異常2d來未出現(xiàn)心絞痛，硝酸酯類逐漸增量給藥結合β受體阻斷劑預防心絞痛有效，繼續(xù)應用。Page

13PPI的選用有研究表明：氯吡格雷與臨床上大多數(shù)PPI均通過CYP2C19代謝，已知85%氯吡格雷經脂酶水解代謝失活排出體外，僅15%經CYP2C19代謝為活性產物，發(fā)揮抗血小板作用。由于在較低濃度時即可發(fā)揮抗血小板作用，意味著血漿藥物濃度的微小變化(增高或降低)就能影響其療效，對CYP2C19的作用可顯著影響氯吡格雷的心血管保護作用。

奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑代謝的主要途徑是由CYP2C19介導，次要途徑是由CYP3A4介導。

泮托拉唑雖主要途徑由CYP2C19介導，但并不抑制CYP2C19，因而對氯吡格雷的抗血小板活性影響小。

雷貝拉唑主要經非酶降解形成硫醚復合物，CYP2C19和CYP3A4很少參與。Page

14第四天治療日志患者自述胃腸不適較前減輕?；颊邌斡枚纂p胍血糖控制不佳(空腹時6.8mmol·L－1，餐后2h為13.1mmol·L－1，HbA1c為6.9%)，對磺胺類藥物過敏，切忌使用格列美脲等降糖藥。加用阿卡波糖（50mg,tid,po）控制餐后高血糖。第五天檢查患者腎功能正常，擬明日行冠狀動脈造影。注意：使用造影劑前48h須停用二甲雙胍。對磺胺類藥物過敏的患者可能對多種與磺胺類結構相似的藥物也過敏，如利尿劑、磺酰脲類降