開放骨脛腓骨折的二期處理

開放性脛腓骨骨折的二期處理

唐堅上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科上海市骨科內(nèi)植物重點實驗室當前1頁，總共123頁。開放性骨折定義骨折部位皮膚或粘膜破裂骨折與外界相通當前2頁，總共123頁。流行病學開放性骨折全部肢體骨折的3%21.3/100,000/年30%為多發(fā)傷脛骨最多見（24%）當前3頁，總共123頁。嚴重程度（III度）百分比當前4頁，總共123頁。主要損傷機制當前5頁，總共123頁。引言上世紀：長骨開放性骨折高死亡率WWI：股骨開放性骨折死亡率＞70%主流：早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流轉(zhuǎn)向：開放傷口清創(chuàng)，石膏固定Trueta（1939）當前6頁，總共123頁。引言影響：大大降低開放性骨折感染率主流轉(zhuǎn)向：延期閉合傷口在傷后4~7天，關閉傷口合并廣泛軟組織缺損者，二期處理1943，青霉素Hampton（1955）HamptonOPJr:Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:417-419當前7頁，總共123頁。緊急處置氣道（Airway）

呼吸與通氣（Breathing）

循環(huán)（Circulation）神經(jīng)功能評價（Disability）

充分暴露，避免遺漏隱匿損傷（Exposure）當前8頁，總共123頁。二期處理只要病人“穩(wěn)定”，馬上開始！重復全身體格檢查！當前9頁，總共123頁。治療方向轉(zhuǎn)變搶救生命，挽救肢體Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.保存功能，預防并發(fā)癥當前10頁，總共123頁。開放性骨折二期處理原則當前11頁，總共123頁。保護軟組織保護血供防止壞死防止感染當前12頁，總共123頁。損傷控制損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果——出血和污染使之不再發(fā)展又控制手術本身帶來的損傷，保存軟組織的活力，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件當前13頁，總共123頁。治療目的預防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動、功能鍛煉Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.當前14頁，總共123頁。治療目的預防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動、功能鍛煉Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.預防感染，重中之重！當前15頁，總共123頁。預防感染當前16頁，總共123頁。預防感染當前17頁，總共123頁。院前評價：ABCDE當前18頁，總共123頁。預防感染當前19頁，總共123頁。Oestern-Tscherne損傷分類*

注：*適用于開放性和閉合性骨折當前20頁，總共123頁。AO分類注：IO:體被開放當前21頁，總共123頁。Gustilo-Anderson分類1976以脛骨為模型，但可用于所有骨折1,025例開放骨折分類根據(jù)：傷口的大小1984，改良強調(diào)：軟組織損傷程度污染程度當前22頁，總共123頁。Gustilo-AndersonI度低能量損傷損傷方向：內(nèi)—外污染程度：清潔損傷程度：輕微骨折粉碎程度：簡單骨膜剝脫：無至輕度當前23頁，總共123頁。Gustilo-AndersonII度低至中等能量損傷損傷方向：外—內(nèi)污染程度：中度損傷程度：中度，部分肌壞死骨折粉碎程度：簡單至中度粉碎骨膜剝脫：中度當前24頁，總共123頁。Gustilo-AndersonIIIa度高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的軟組織覆蓋當前25頁，總共123頁。高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的軟組織覆蓋Gustilo-AndersonIIIa度當前26頁，總共123頁。高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋骨膜剝脫：廣泛Gustilo-AndersonIIIb度軟組織缺損，外固定架臨時固定當前27頁，總共123頁。損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋比目魚肌瓣覆蓋骨折部位Gustilo-AndersonIIIb度當前28頁，總共123頁。植皮覆蓋創(chuàng)面Gustilo-AndersonIIIb度損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋當前29頁，總共123頁。高能量損傷截肢、感染風險增加III型損傷+

需要修復的主要血管損傷Gustilo-AndersonIIIc度當前30頁，總共123頁。軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.當前31頁，總共123頁。軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關軟組織損傷程度與骨折愈合時間相關Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%當前32頁，總共123頁。軟組織損傷程度與骨折愈合時間相關Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.當前33頁，總共123頁。軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關軟組織損傷程度與骨折愈合時間相關Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%當前34頁，總共123頁。預防感染當前35頁，總共123頁。前瞻性、雙盲、隨機對照研究感染率13.9%

安慰劑組9.7%

青霉素&鏈霉素治療組2.3%1代頭孢治療組預防性應用抗生素的重要性Patzakisetal.1974Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:532-541.當前36頁，總共123頁。應用何種抗生素？？？1代頭孢氨基糖甙類青霉素I度II度+/-

III度+/-農(nóng)場傷/戰(zhàn)傷Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswitha"Surprise"PositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.當前37頁，總共123頁。1104例，開放性骨折結果：傷后3小時內(nèi)應用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7%

傷后3小時內(nèi)，應用抗生素7.4%

傷后＞3小時，應用抗生素預防性應用抗生素的時機Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.當前38頁，總共123頁。1000多例開放性骨折結果：傷后3小時內(nèi)應用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7%傷后3小時內(nèi)，應用抗生素7.4%傷后＞3小時，應用抗生素預防性應用抗生素的時機Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.盡早應用抗生素當前39頁，總共123頁。目前尚無定論傷后應用抗生素1天VS.5天無顯著性差異抗生素用多長時間？？？Dellingeretal.1988DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:333-9.當前40頁，總共123頁。抗生素用多長時間？？？目前推薦：24~72hr當前41頁，總共123頁。預防感染當前42頁，總共123頁。1973Robson感染界值：105個細菌/克組織損傷至達到界值時間：5.17hr1995Kindsfateretal:47例G2/3開放性骨折，感染率：7%，5小時內(nèi)清創(chuàng)38%，5小時后清創(chuàng)清創(chuàng)時限FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9(2):121-7.6hourrule當前43頁，總共123頁。反方超過6小時也行6hourrule？ORNOT當前44頁，總共123頁。1993BednarandParikh.3.4%vs9%；82例開放性股骨/脛骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%；48例開放性骨折（澳大利亞）2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例開放性骨折（英國）2003Pollacketal.315例開放性骨折2005Skaggsetal.554例兒童開放性骨折BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:8-12清創(chuàng)時限6hrVS.

＞6hrNosignificantdifferencebeforeorafter6hours!!!當前45頁，總共123頁。與清創(chuàng)時間相比，更重要的是：清創(chuàng)徹底與否軟組織覆蓋時間2005Skaggsetal.若10pm后，留待上午清創(chuàng)，或24小時內(nèi)清創(chuàng)除非合并….神經(jīng)血管危象嚴重軟組織污染骨筋膜室綜合征OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:Theurgencyofsurgicaldébridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清創(chuàng)時限6hrVS.

＞6hrWithin24hours!!!當前46頁，總共123頁。1988Orcuttetal.50例，1&2度開放性骨折；清創(chuàng)與否，無顯著差異，但是……非手術治療組，感染率更低(3%vs6%)非手術治療組，骨折延遲愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例，1度開放性骨折，均未清創(chuàng)/沖洗感染率：0%所有開放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:IsEmergentOperativeDebridementNecessary?”ClinOrthopRelatRes2003.410:289-294.當前47頁，總共123頁。徹底清創(chuàng)是所有類型開放骨折的標準治療方式！盡管對于低度開放性骨折而言，標準清創(chuàng)術的幫助可能不大，但清創(chuàng)術仍是正確損傷分類的基礎！不探查、不清創(chuàng)，風險遠遠大于得益！所有開放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）當前48頁，總共123頁。徹底清創(chuàng)是所有類型開放骨折的標準治療方式！盡管對于低度開放性骨折而言，標準清創(chuàng)術的幫助可能不大，但清創(chuàng)術仍是正確損傷分類的基礎！不探查、不清創(chuàng)，風險遠遠大于得益！所有開放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）徹底清創(chuàng)是所有類型開放性骨折的標準治療方式！當前49頁，總共123頁?！癉&I”not“I&D”!!!急診手術當前50頁，總共123頁。首次清創(chuàng)極為重要目的清除所有異物切除所有失活組織減少細菌數(shù)量將創(chuàng)口變?yōu)榍鍧崱⒂谢盍Φ膫谇鍎?chuàng)術當前51頁，總共123頁。"Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”骨清創(chuàng)ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.當前52頁，總共123頁。骨清創(chuàng)原則去除所有小至中等大小的游離骨塊保留較大的關節(jié)骨塊大的游離皮質(zhì)骨塊保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards推薦：可先予保留，有利于恢復肢體長度、對線，并防止旋轉(zhuǎn)；然而，一旦感染，則在清創(chuàng)時必須去除當前53頁，總共123頁。死骨（Deadbone）壞死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重復清創(chuàng)?如果必要，24~48小時后重復清創(chuàng)清創(chuàng)原則避免“3Ds”當前54頁，總共123頁。液體量？灌洗方式高壓or低壓脈沖式or持續(xù)灌洗何種液體消毒劑抗生素溶液洗滌劑生理鹽水傷口灌洗當前55頁，總共123頁。液體量無共識，越多越好Anglen推薦：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）

3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常規(guī)沖洗，非脈沖式脈沖式：增加組織損傷污染帶入深部傷口灌洗3L袋當前56頁，總共123頁。何種液體抗生素溶液增加費用產(chǎn)生耐藥傷口愈合問題過敏反應傷口灌洗與非消毒表面活性劑（肥皂）比較，抗生素溶液無優(yōu)勢！當前57頁，總共123頁。第一次沖洗、高度污染表面活性劑（肥皂液）清潔傷口沖洗（重復沖洗）生理鹽水感染傷口肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen推薦當前58頁，總共123頁。預防感染當前59頁，總共123頁。時機清創(chuàng)、灌洗、血管修復（必要時）完畢后依據(jù)骨折類型軟組織損傷程度，合并損傷情況患者一般狀況骨折固定當前60頁，總共123頁。GustiloI型同閉合性骨折療效與閉合性骨折相似骨折固定當前61頁，總共123頁。GustiloII&III型骨折粉碎、不穩(wěn)定，常需手術固定重建骨骼長度、對線，并糾正旋轉(zhuǎn)有利于軟組織修復、骨折愈合減少死腔及血腫體積降低炎性反應減少滲出及組織水腫有利于組織再血管化骨折固定當前62頁，總共123頁。適應癥開放性上臂、前臂開放性骨干骨折開放性關節(jié)內(nèi)骨折不推薦開放性下肢骨干骨折接骨板固定BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.當前63頁，總共123頁。適應癥下肢大部分骨干骨折優(yōu)點不加重軟組織損傷保留骨膜血供缺點損傷骨內(nèi)膜血供手術時間長于外固定架固定髓內(nèi)釘固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.當前64頁，總共123頁。實心髓內(nèi)釘感染風險低于空心髓內(nèi)釘然而，擴髓后，髓內(nèi)釘內(nèi)固定更穩(wěn)定比較擴髓和不擴髓兩種方式髓內(nèi)釘固定治療脛骨開放性骨折發(fā)現(xiàn)：療效及并發(fā)癥方面，均無顯著差異髓內(nèi)釘固定擴髓or不擴髓MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,O'BrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.Keatingetal.1997Finkemeieretal.2000當前65頁，總共123頁。適應癥污染較重，軟組織損傷廣泛不適用于髓內(nèi)釘固定環(huán)形外固定架可用于開放性關節(jié)周圍骨折聯(lián)合有限內(nèi)固定，用于關節(jié)內(nèi)開放性骨折臨時固定，擬二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定外固定架固定當前66頁，總共123頁。優(yōu)點操作簡便、快速相對穩(wěn)定的固定不加重骨損傷便于創(chuàng)面處理外固定架固定缺點釘?shù)栏腥?、松動對線不良延遲愈合依從性差當前67頁，總共123頁。外固定架固定時限＜28d＞28d外固定架固定更換內(nèi)固定“safetyinterval”＜14d＞14d外固定架固定更換內(nèi)固定時機UenoM,YokoyamaK,NakamuraK,

chinoM,SuzukiT,ItomanM:Early

unreamedintramedullarynailingwithout

asafetyintervalandsimultaneousflap

coveragefollowingexternalfixationin

typeIIIBopentibialfractures:Areport

offoursuccessfulcases.Injury2006;37:

289-294.感染率增加p＜0.05%感染率下降p＜0.01%當前68頁，總共123頁。預防感染當前69頁，總共123頁。創(chuàng)面閉合回顧性研究5年隨訪296例開放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期閉合創(chuàng)口，結果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%當前70頁，總共123頁。創(chuàng)面閉合回顧性研究5年隨訪296例開放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期閉合創(chuàng)口，結果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%當前71頁，總共123頁。創(chuàng)面閉合一期創(chuàng)面閉合的相對禁忌癥清創(chuàng)不徹底污染嚴重農(nóng)場傷或傷口淡水浸漬延遲處理>12hr抗生素延遲應用患者全身狀況不佳PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,etal.“Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingle-agentantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds.”JOT2000.14:529-533.GopalS,MajumderS,BatchelorA,KnightS,DeBoerP,SmithRM.“Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.”JBJS-B2000.82(7):959–966.HohmannE,Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures.ArchOrthopTraumaSurg2007當前72頁，總共123頁。創(chuàng)面閉合處理方法濕或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠鏈VAC（持續(xù)負壓閉合傷口）WebbLX:Newtechniquesinwoundmanagement:vacuum-assistedwoundclosure.JAmAcadOrthopSurg.2002Sep-Oct;10(5):303-11.DedmondBT,KortesisB,PungerK,SimpsonJ,ArgentaA,KulpB,MorykwasM,WebbL.“TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures.”JOT.2007OstermannPA,Localantibiotictherapyforsevereopenfractures:Areviewof1085consecutivecases.JBoneJointSurgBr1995當前73頁，總共123頁。開放骨折治療方案

軟組織比骨更重要！當前74頁，總共123頁。充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案同樣的骨折，選擇不同的治療方法，結果大不相同當前75頁，總共123頁。充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案鋼板內(nèi)固定外固定架當前76頁，總共123頁。結果大不相同一定要重視軟組織的損傷程度當前77頁，總共123頁。創(chuàng)口閉合方式I度開放性骨折IIIb開放性骨折II/IIIa開放性骨折當前78頁，總共123頁。"Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture.”截肢術Heatley,BMJ,1988當前79頁，總共123頁。截肢術Lange‘s絕對指征:熱缺血時間>6hr脛神經(jīng)斷裂，不可修復當前80頁，總共123頁。MESS截肢指征：≥7分當前81頁，總共123頁。特殊問題骨缺損的處理當前82頁，總共123頁。骨缺損緊急處理外固定抗生素骨水泥珠鏈軟組織覆蓋消毒、回植？當前83頁，總共123頁。骨缺損二期處理自體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨帶血管骨移植同種異體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨DBM牽引成骨骨搬運挽救性手術骨縮短術當前84頁，總共123頁。Case

徐XX男19歲

2012.3.6樹上摔落，右脛腓骨開放骨折II度，當?shù)丶痹\行切開復位鋼板內(nèi)固定術上海第九人民醫(yī)院唐堅教授提供病例當前85頁，總共123頁。術后10天，傷口流膿并發(fā)燒，轉(zhuǎn)入DUKE醫(yī)學中心清創(chuàng)去除內(nèi)固定，感染控制后一周內(nèi)固定（髓內(nèi)釘+鋼板）+抗生素骨水泥背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移術，游離植皮回國后門診隨訪3次手術30萬美金當前86頁，總共123頁。術后三個月X線片門診隨訪當前87頁，總共123頁。2012.7.9門診隨訪腓骨傷口紅腫、滲出當前88頁，總共123頁。2012.10.10入院抗生素治療后傷口破潰細菌培養(yǎng)：金葡菌當前89頁，總共123頁。當前90頁，總共123頁。去除腓骨鋼板VSD當前91頁，總共123頁。去除腓骨死骨回家換藥當前92頁，總共123頁。CT見脛骨骨不連、死骨當前93頁，總共123頁。去除

脛骨死骨

骨水泥

鋼板

髓內(nèi)釘

2013.3.5當前94頁，總共123頁。2013.3.5骨搬運術當前95頁，總共123頁。抗生素人工骨當前96頁，總共123頁。Threeweeks當前97頁，總共123頁。Twomonths當前98頁，總共123頁。threemonths當前99頁，總共123頁。拆除外固定