開(kāi)放骨脛腓骨折的二期處理

開(kāi)放性脛腓骨骨折的二期處理

唐堅(jiān)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室當(dāng)前1頁(yè)，總共123頁(yè)。開(kāi)放性骨折定義骨折部位皮膚或粘膜破裂骨折與外界相通當(dāng)前2頁(yè)，總共123頁(yè)。流行病學(xué)開(kāi)放性骨折全部肢體骨折的3%21.3/100,000/年30%為多發(fā)傷脛骨最多見(jiàn)（24%）當(dāng)前3頁(yè)，總共123頁(yè)。嚴(yán)重程度（III度）百分比當(dāng)前4頁(yè)，總共123頁(yè)。主要損傷機(jī)制當(dāng)前5頁(yè)，總共123頁(yè)。引言上世紀(jì)：長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折高死亡率WWI：股骨開(kāi)放性骨折死亡率＞70%主流：早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流轉(zhuǎn)向：開(kāi)放傷口清創(chuàng)，石膏固定Trueta（1939）當(dāng)前6頁(yè)，總共123頁(yè)。引言影響：大大降低開(kāi)放性骨折感染率主流轉(zhuǎn)向：延期閉合傷口在傷后4~7天，關(guān)閉傷口合并廣泛軟組織缺損者，二期處理1943，青霉素Hampton（1955）HamptonOPJr:Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:417-419當(dāng)前7頁(yè)，總共123頁(yè)。緊急處置氣道（Airway）

呼吸與通氣（Breathing）

循環(huán)（Circulation）神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（Disability）

充分暴露，避免遺漏隱匿損傷（Exposure）當(dāng)前8頁(yè)，總共123頁(yè)。二期處理只要病人“穩(wěn)定”，馬上開(kāi)始！重復(fù)全身體格檢查！當(dāng)前9頁(yè)，總共123頁(yè)。治療方向轉(zhuǎn)變搶救生命，挽救肢體Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.保存功能，預(yù)防并發(fā)癥當(dāng)前10頁(yè)，總共123頁(yè)。開(kāi)放性骨折二期處理原則當(dāng)前11頁(yè)，總共123頁(yè)。保護(hù)軟組織保護(hù)血供防止壞死防止感染當(dāng)前12頁(yè)，總共123頁(yè)。損傷控制損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存軟組織的活力，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件當(dāng)前13頁(yè)，總共123頁(yè)。治療目的預(yù)防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動(dòng)、功能鍛煉Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.當(dāng)前14頁(yè)，總共123頁(yè)。治療目的預(yù)防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動(dòng)、功能鍛煉Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.預(yù)防感染，重中之重！當(dāng)前15頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前16頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前17頁(yè)，總共123頁(yè)。院前評(píng)價(jià)：ABCDE當(dāng)前18頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前19頁(yè)，總共123頁(yè)。Oestern-Tscherne損傷分類(lèi)*

注：*適用于開(kāi)放性和閉合性骨折當(dāng)前20頁(yè)，總共123頁(yè)。AO分類(lèi)注：IO:體被開(kāi)放當(dāng)前21頁(yè)，總共123頁(yè)。Gustilo-Anderson分類(lèi)1976以脛骨為模型，但可用于所有骨折1,025例開(kāi)放骨折分類(lèi)根據(jù)：傷口的大小1984，改良強(qiáng)調(diào)：軟組織損傷程度污染程度當(dāng)前22頁(yè)，總共123頁(yè)。Gustilo-AndersonI度低能量損傷損傷方向：內(nèi)—外污染程度：清潔損傷程度：輕微骨折粉碎程度：簡(jiǎn)單骨膜剝脫：無(wú)至輕度當(dāng)前23頁(yè)，總共123頁(yè)。Gustilo-AndersonII度低至中等能量損傷損傷方向：外—內(nèi)污染程度：中度損傷程度：中度，部分肌壞死骨折粉碎程度：簡(jiǎn)單至中度粉碎骨膜剝脫：中度當(dāng)前24頁(yè)，總共123頁(yè)。Gustilo-AndersonIIIa度高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的軟組織覆蓋當(dāng)前25頁(yè)，總共123頁(yè)。高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的軟組織覆蓋Gustilo-AndersonIIIa度當(dāng)前26頁(yè)，總共123頁(yè)。高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋骨膜剝脫：廣泛Gustilo-AndersonIIIb度軟組織缺損，外固定架臨時(shí)固定當(dāng)前27頁(yè)，總共123頁(yè)。損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋比目魚(yú)肌瓣覆蓋骨折部位Gustilo-AndersonIIIb度當(dāng)前28頁(yè)，總共123頁(yè)。植皮覆蓋創(chuàng)面Gustilo-AndersonIIIb度損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋當(dāng)前29頁(yè)，總共123頁(yè)。高能量損傷截肢、感染風(fēng)險(xiǎn)增加III型損傷+

需要修復(fù)的主要血管損傷Gustilo-AndersonIIIc度當(dāng)前30頁(yè)，總共123頁(yè)。軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關(guān)Gustilo-Anderson分類(lèi)的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.當(dāng)前31頁(yè)，總共123頁(yè)。軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關(guān)軟組織損傷程度與骨折愈合時(shí)間相關(guān)Gustilo-Anderson分類(lèi)的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%當(dāng)前32頁(yè)，總共123頁(yè)。軟組織損傷程度與骨折愈合時(shí)間相關(guān)Gustilo-Anderson分類(lèi)的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.當(dāng)前33頁(yè)，總共123頁(yè)。軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關(guān)軟組織損傷程度與骨折愈合時(shí)間相關(guān)Gustilo-Anderson分類(lèi)的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%當(dāng)前34頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前35頁(yè)，總共123頁(yè)。前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究感染率13.9%

安慰劑組9.7%

青霉素&鏈霉素治療組2.3%1代頭孢治療組預(yù)防性應(yīng)用抗生素的重要性Patzakisetal.1974Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:532-541.當(dāng)前36頁(yè)，總共123頁(yè)。應(yīng)用何種抗生素？？？1代頭孢氨基糖甙類(lèi)青霉素I度II度+/-

III度+/-農(nóng)場(chǎng)傷/戰(zhàn)傷Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswitha"Surprise"PositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.當(dāng)前37頁(yè)，總共123頁(yè)。1104例，開(kāi)放性骨折結(jié)果：傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7%

傷后3小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用抗生素7.4%

傷后＞3小時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.當(dāng)前38頁(yè)，總共123頁(yè)。1000多例開(kāi)放性骨折結(jié)果：傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7%傷后3小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用抗生素7.4%傷后＞3小時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.盡早應(yīng)用抗生素當(dāng)前39頁(yè)，總共123頁(yè)。目前尚無(wú)定論傷后應(yīng)用抗生素1天VS.5天無(wú)顯著性差異抗生素用多長(zhǎng)時(shí)間？？？Dellingeretal.1988DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:333-9.當(dāng)前40頁(yè)，總共123頁(yè)?？股赜枚嚅L(zhǎng)時(shí)間？？？目前推薦：24~72hr當(dāng)前41頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前42頁(yè)，總共123頁(yè)。1973Robson感染界值：105個(gè)細(xì)菌/克組織損傷至達(dá)到界值時(shí)間：5.17hr1995Kindsfateretal:47例G2/3開(kāi)放性骨折，感染率：7%，5小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)38%，5小時(shí)后清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)限FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9(2):121-7.6hourrule當(dāng)前43頁(yè)，總共123頁(yè)。反方超過(guò)6小時(shí)也行6hourrule？ORNOT當(dāng)前44頁(yè)，總共123頁(yè)。1993BednarandParikh.3.4%vs9%；82例開(kāi)放性股骨/脛骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%；48例開(kāi)放性骨折（澳大利亞）2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例開(kāi)放性骨折（英國(guó)）2003Pollacketal.315例開(kāi)放性骨折2005Skaggsetal.554例兒童開(kāi)放性骨折BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:8-12清創(chuàng)時(shí)限6hrVS.

＞6hrNosignificantdifferencebeforeorafter6hours!!!當(dāng)前45頁(yè)，總共123頁(yè)。與清創(chuàng)時(shí)間相比，更重要的是：清創(chuàng)徹底與否軟組織覆蓋時(shí)間2005Skaggsetal.若10pm后，留待上午清創(chuàng)，或24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)除非合并….神經(jīng)血管危象嚴(yán)重軟組織污染骨筋膜室綜合征OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:Theurgencyofsurgicaldébridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清創(chuàng)時(shí)限6hrVS.

＞6hrWithin24hours!!!當(dāng)前46頁(yè)，總共123頁(yè)。1988Orcuttetal.50例，1&2度開(kāi)放性骨折；清創(chuàng)與否，無(wú)顯著差異，但是……非手術(shù)治療組，感染率更低(3%vs6%)非手術(shù)治療組，骨折延遲愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例，1度開(kāi)放性骨折，均未清創(chuàng)/沖洗感染率：0%所有開(kāi)放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:IsEmergentOperativeDebridementNecessary?”ClinOrthopRelatRes2003.410:289-294.當(dāng)前47頁(yè)，總共123頁(yè)。徹底清創(chuàng)是所有類(lèi)型開(kāi)放骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！盡管對(duì)于低度開(kāi)放性骨折而言，標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)的幫助可能不大，但清創(chuàng)術(shù)仍是正確損傷分類(lèi)的基礎(chǔ)！不探查、不清創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益！所有開(kāi)放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）當(dāng)前48頁(yè)，總共123頁(yè)。徹底清創(chuàng)是所有類(lèi)型開(kāi)放骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！盡管對(duì)于低度開(kāi)放性骨折而言，標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)的幫助可能不大，但清創(chuàng)術(shù)仍是正確損傷分類(lèi)的基礎(chǔ)！不探查、不清創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益！所有開(kāi)放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）徹底清創(chuàng)是所有類(lèi)型開(kāi)放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！當(dāng)前49頁(yè)，總共123頁(yè)。“D&I”not“I&D”!!!急診手術(shù)當(dāng)前50頁(yè)，總共123頁(yè)。首次清創(chuàng)極為重要目的清除所有異物切除所有失活組織減少細(xì)菌數(shù)量將創(chuàng)口變?yōu)榍鍧崱⒂谢盍Φ膫谇鍎?chuàng)術(shù)當(dāng)前51頁(yè)，總共123頁(yè)。"Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”骨清創(chuàng)ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.當(dāng)前52頁(yè)，總共123頁(yè)。骨清創(chuàng)原則去除所有小至中等大小的游離骨塊保留較大的關(guān)節(jié)骨塊大的游離皮質(zhì)骨塊保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards推薦：可先予保留，有利于恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、對(duì)線(xiàn)，并防止旋轉(zhuǎn)；然而，一旦感染，則在清創(chuàng)時(shí)必須去除當(dāng)前53頁(yè)，總共123頁(yè)。死骨（Deadbone）壞死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重復(fù)清創(chuàng)?如果必要，24~48小時(shí)后重復(fù)清創(chuàng)清創(chuàng)原則避免“3Ds”當(dāng)前54頁(yè)，總共123頁(yè)。液體量？灌洗方式高壓or低壓脈沖式or持續(xù)灌洗何種液體消毒劑抗生素溶液洗滌劑生理鹽水傷口灌洗當(dāng)前55頁(yè)，總共123頁(yè)。液體量無(wú)共識(shí)，越多越好Anglen推薦：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）

3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常規(guī)沖洗，非脈沖式脈沖式：增加組織損傷污染帶入深部傷口灌洗3L袋當(dāng)前56頁(yè)，總共123頁(yè)。何種液體抗生素溶液增加費(fèi)用產(chǎn)生耐藥傷口愈合問(wèn)題過(guò)敏反應(yīng)傷口灌洗與非消毒表面活性劑（肥皂）比較，抗生素溶液無(wú)優(yōu)勢(shì)！當(dāng)前57頁(yè)，總共123頁(yè)。第一次沖洗、高度污染表面活性劑（肥皂液）清潔傷口沖洗（重復(fù)沖洗）生理鹽水感染傷口肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen推薦當(dāng)前58頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前59頁(yè)，總共123頁(yè)。時(shí)機(jī)清創(chuàng)、灌洗、血管修復(fù)（必要時(shí)）完畢后依據(jù)骨折類(lèi)型軟組織損傷程度，合并損傷情況患者一般狀況骨折固定當(dāng)前60頁(yè)，總共123頁(yè)。GustiloI型同閉合性骨折療效與閉合性骨折相似骨折固定當(dāng)前61頁(yè)，總共123頁(yè)。GustiloII&III型骨折粉碎、不穩(wěn)定，常需手術(shù)固定重建骨骼長(zhǎng)度、對(duì)線(xiàn)，并糾正旋轉(zhuǎn)有利于軟組織修復(fù)、骨折愈合減少死腔及血腫體積降低炎性反應(yīng)減少滲出及組織水腫有利于組織再血管化骨折固定當(dāng)前62頁(yè)，總共123頁(yè)。適應(yīng)癥開(kāi)放性上臂、前臂開(kāi)放性骨干骨折開(kāi)放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不推薦開(kāi)放性下肢骨干骨折接骨板固定BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.當(dāng)前63頁(yè)，總共123頁(yè)。適應(yīng)癥下肢大部分骨干骨折優(yōu)點(diǎn)不加重軟組織損傷保留骨膜血供缺點(diǎn)損傷骨內(nèi)膜血供手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于外固定架固定髓內(nèi)釘固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.當(dāng)前64頁(yè)，總共123頁(yè)。實(shí)心髓內(nèi)釘感染風(fēng)險(xiǎn)低于空心髓內(nèi)釘然而，擴(kuò)髓后，髓內(nèi)釘內(nèi)固定更穩(wěn)定比較擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓兩種方式髓內(nèi)釘固定治療脛骨開(kāi)放性骨折發(fā)現(xiàn)：療效及并發(fā)癥方面，均無(wú)顯著差異髓內(nèi)釘固定擴(kuò)髓or不擴(kuò)髓MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,O'BrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.Keatingetal.1997Finkemeieretal.2000當(dāng)前65頁(yè)，總共123頁(yè)。適應(yīng)癥污染較重，軟組織損傷廣泛不適用于髓內(nèi)釘固定環(huán)形外固定架可用于開(kāi)放性關(guān)節(jié)周?chē)钦勐?lián)合有限內(nèi)固定，用于關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)放性骨折臨時(shí)固定，擬二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定外固定架固定當(dāng)前66頁(yè)，總共123頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便、快速相對(duì)穩(wěn)定的固定不加重骨損傷便于創(chuàng)面處理外固定架固定缺點(diǎn)釘?shù)栏腥尽⑺蓜?dòng)對(duì)線(xiàn)不良延遲愈合依從性差當(dāng)前67頁(yè)，總共123頁(yè)。外固定架固定時(shí)限＜28d＞28d外固定架固定更換內(nèi)固定“safetyinterval”＜14d＞14d外固定架固定更換內(nèi)固定時(shí)機(jī)UenoM,YokoyamaK,NakamuraK,

chinoM,SuzukiT,ItomanM:Early

unreamedintramedullarynailingwithout

asafetyintervalandsimultaneousflap

coveragefollowingexternalfixationin

typeIIIBopentibialfractures:Areport

offoursuccessfulcases.Injury2006;37:

289-294.感染率增加p＜0.05%感染率下降p＜0.01%當(dāng)前68頁(yè)，總共123頁(yè)。預(yù)防感染當(dāng)前69頁(yè)，總共123頁(yè)。創(chuàng)面閉合回顧性研究5年隨訪(fǎng)296例開(kāi)放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%當(dāng)前70頁(yè)，總共123頁(yè)。創(chuàng)面閉合回顧性研究5年隨訪(fǎng)296例開(kāi)放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%當(dāng)前71頁(yè)，總共123頁(yè)。創(chuàng)面閉合一期創(chuàng)面閉合的相對(duì)禁忌癥清創(chuàng)不徹底污染嚴(yán)重農(nóng)場(chǎng)傷或傷口淡水浸漬延遲處理>12hr抗生素延遲應(yīng)用患者全身狀況不佳PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,etal.“Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingle-agentantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds.”JOT2000.14:529-533.GopalS,MajumderS,BatchelorA,KnightS,DeBoerP,SmithRM.“Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.”JBJS-B2000.82(7):959–966.HohmannE,Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures.ArchOrthopTraumaSurg2007當(dāng)前72頁(yè)，總共123頁(yè)。創(chuàng)面閉合處理方法濕或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠鏈VAC（持續(xù)負(fù)壓閉合傷口）WebbLX:Newtechniquesinwoundmanagement:vacuum-assistedwoundclosure.JAmAcadOrthopSurg.2002Sep-Oct;10(5):303-11.DedmondBT,KortesisB,PungerK,SimpsonJ,ArgentaA,KulpB,MorykwasM,WebbL.“TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures.”JOT.2007OstermannPA,Localantibiotictherapyforsevereopenfractures:Areviewof1085consecutivecases.JBoneJointSurgBr1995當(dāng)前73頁(yè)，總共123頁(yè)。開(kāi)放骨折治療方案

軟組織比骨更重要！當(dāng)前74頁(yè)，總共123頁(yè)。充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案同樣的骨折，選擇不同的治療方法，結(jié)果大不相同當(dāng)前75頁(yè)，總共123頁(yè)。充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案鋼板內(nèi)固定外固定架當(dāng)前76頁(yè)，總共123頁(yè)。結(jié)果大不相同一定要重視軟組織的損傷程度當(dāng)前77頁(yè)，總共123頁(yè)。創(chuàng)口閉合方式I度開(kāi)放性骨折IIIb開(kāi)放性骨折II/IIIa開(kāi)放性骨折當(dāng)前78頁(yè)，總共123頁(yè)。"Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture.”截肢術(shù)Heatley,BMJ,1988當(dāng)前79頁(yè)，總共123頁(yè)。截肢術(shù)Lange‘s絕對(duì)指征:熱缺血時(shí)間>6hr脛神經(jīng)斷裂，不可修復(fù)當(dāng)前80頁(yè)，總共123頁(yè)。MESS截肢指征：≥7分當(dāng)前81頁(yè)，總共123頁(yè)。特殊問(wèn)題骨缺損的處理當(dāng)前82頁(yè)，總共123頁(yè)。骨缺損緊急處理外固定抗生素骨水泥珠鏈軟組織覆蓋消毒、回植？當(dāng)前83頁(yè)，總共123頁(yè)。骨缺損二期處理自體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨帶血管骨移植同種異體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨DBM牽引成骨骨搬運(yùn)挽救性手術(shù)骨縮短術(shù)當(dāng)前84頁(yè)，總共123頁(yè)。Case

徐XX男19歲

2012.3.6樹(shù)上摔落，右脛腓骨開(kāi)放骨折II度，當(dāng)?shù)丶痹\行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)上海第九人民醫(yī)院唐堅(jiān)教授提供病例當(dāng)前85頁(yè)，總共123頁(yè)。術(shù)后10天，傷口流膿并發(fā)燒，轉(zhuǎn)入DUKE醫(yī)學(xué)中心清創(chuàng)去除內(nèi)固定，感染控制后一周內(nèi)固定（髓內(nèi)釘+鋼板）+抗生素骨水泥背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，游離植皮回國(guó)后門(mén)診隨訪(fǎng)3次手術(shù)30萬(wàn)美金當(dāng)前86頁(yè)，總共123頁(yè)。術(shù)后三個(gè)月X線(xiàn)片門(mén)診隨訪(fǎng)當(dāng)前87頁(yè)，總共123頁(yè)。2012.7.9門(mén)診隨訪(fǎng)腓骨傷口紅腫、滲出當(dāng)前88頁(yè)，總共123頁(yè)。2012.10.10入院抗生素治療后傷口破潰細(xì)菌培養(yǎng)：金葡菌當(dāng)前89頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前90頁(yè)，總共123頁(yè)。去除腓骨鋼板VSD當(dāng)前91頁(yè)，總共123頁(yè)。去除腓骨死骨回家換藥當(dāng)前92頁(yè)，總共123頁(yè)。CT見(jiàn)脛骨骨不連、死骨當(dāng)前93頁(yè)，總共123頁(yè)。去除

脛骨死骨

骨水泥

鋼板

髓內(nèi)釘

2013.3.5當(dāng)前94頁(yè)，總共123頁(yè)。2013.3.5骨搬運(yùn)術(shù)當(dāng)前95頁(yè)，總共123頁(yè)。抗生素人工骨當(dāng)前96頁(yè)，總共123頁(yè)。Threeweeks當(dāng)前97頁(yè)，總共123頁(yè)。Twomonths當(dāng)前98頁(yè)，總共123頁(yè)。threemonths當(dāng)前99頁(yè)，總共123頁(yè)。拆除外固定