截癱患者的麻醉演示文稿

截癱患者的麻醉演示文稿當前1頁，總共54頁。截癱患者的麻醉當前2頁，總共54頁。病史摘要患者，男性，59歲，體重約70kg，因“直腸癌術后7年，頸部、雙上肢疼痛4天”于2015年2月24日收住我院放療科。7年前在我院行Dixon術，術后病理明確為直腸中分化腺癌，術后化療多次。當前3頁，總共54頁。病史摘要2年前在我院復查時胸部CT發(fā)現(xiàn)右下肺占位，行纖維支氣管鏡右下支氣管腫物活檢，術后病理回示：右下肺中分化腺癌，免疫組化顯示轉移性腺癌。在廣福醫(yī)院多次化療及右肺轉移灶放療。2014年1月年肺CT示：右下肺斜裂胸膜下軟組織腫塊伴阻塞性病變。右上肺空洞形成。當前4頁，總共54頁。病史摘要1年前右手掌疼痛并逐漸有腫塊形成長大，我院檢查考慮腫瘤轉移，骨科建議截肢，患者拒絕。此次因頸部、雙上肢疼痛4天，并自覺雙下肢無力入院。當前5頁，總共54頁。病史摘要入院查體：T、P、R、BP均在正常范圍。神志清楚，步行入院。皮膚鞏膜無黃染。雙肺呼吸音可及。右手掌腫塊余8*8cm。入院后給予右手掌靶向放射治療。并完善頸椎及腰椎MRI檢查。當前6頁，總共54頁。病史摘要入院后患者雙下肢麻木無力逐漸加重，至2月27號出現(xiàn)四肢無力。2月27號MRI檢查回示：C4-5椎間隙水平頸髓后硬膜外占位，轉移瘤？血腫？并伴相應頸髓受壓。T12椎體轉移瘤考慮。請骨科會診考慮行急診C4-6頸后路半開門減壓內固定術。當前7頁，總共54頁。術前檢查當前8頁，總共54頁。術前檢查當前9頁，總共54頁。麻醉及手術過程患者平車入室，P：62次/分，R：16次/分，BP：110/62mmHg，SPO2：

94%。神志清楚。雙下肢肌力0-1級，雙上肢肌力2-3級。可自由活動頭部。右手掌可見一拳頭大小腫塊。雙肺呼吸音可及。留置導尿中。當前10頁，總共54頁。麻醉及手術過程與家屬談話簽字建議術后帶管回ICU。入室后開放外周靜脈，左股靜脈及左橈動脈。入室后血氣分析（未吸氧）：PH：7.39，PCO2：48，PO2：73，Na:133，K：3.6，Hb：133，HCT：43.當前11頁，總共54頁。麻醉及手術過程誘導：舒芬太尼：25ug，維庫溴銨：6mg，依托咪酯：14mg。插管：嗅花位經鼻可視喉鏡下插管，插管順利。維持：丙泊酚30ml/h、瑞芬太尼:30ml/h,順阿5mg/h。當前12頁，總共54頁。麻醉及手術過程手術持續(xù)3.5h，術中出血約500ml，尿量300ml。給予補液：晶體1500ml，膠體500ml，紅細胞懸液300ml，血漿200ml。術畢直接帶管回ICU。當前13頁，總共54頁。術后情況當前14頁，總共54頁。術后情況當前15頁，總共54頁。術后情況術后第一天患者神志清楚，呼吸恢復，自主呼吸實驗成功。但術后第一天護士吸痰時發(fā)現(xiàn)從氣管導管內吸出約150ml暗紅色血性液體。什么原因？當前16頁，總共54頁。術后情況術后第二天氣管內出血相對穩(wěn)定，拔管。并轉回普通病房。術后患者肌力逐漸恢復，目前雙上肢肌力5級，下肢肌力1-3級。當前17頁，總共54頁。問題：1.頸髓損傷后的病理生理？2.全身麻醉中：氣管插管？拔管時機？肌松藥物？3.該例病人術后第一天氣管內出血什么原因？如術中氣道內大出血？當前18頁，總共54頁。當前19頁，總共54頁。當前20頁，總共54頁。當前21頁，總共54頁。當前22頁，總共54頁。當前23頁，總共54頁。當前24頁，總共54頁。當前25頁，總共54頁。當前26頁，總共54頁。當前27頁，總共54頁。當前28頁，總共54頁。當前29頁，總共54頁。當前30頁，總共54頁。當前31頁，總共54頁。當前32頁，總共54頁。當前33頁，總共54頁。當前34頁，總共54頁。當前35頁，總共54頁。當前36頁，總共54頁。當前37頁，總共54頁。當前38頁，總共54頁。當前39頁，總共54頁。當前40頁，總共54頁。當前41頁，總共54頁。當前42頁，總共54頁。當前43頁，總共54頁。當前44頁，總共54頁。當前45頁，總共54頁。當前46頁，總共54頁。當前47頁，總共54頁。當前48頁，總共54頁。當前49頁，總共54頁。當前50頁，總共54頁。通過學習相關資料及PPT整理如下：術前病人評估：

氣道評估：頸椎不能移動，插管的時候注意頸髓保護。選擇合適的插管手段。

呼吸功能：大概判斷損傷平面，對呼吸肌力的影響。高位截癱，通氣功能下降，儲備也下降，氣道分泌增加，易造成肺不張。

循環(huán)功能：急性可有脊髓休克，可有體位性低血壓。但是患者的自主神經高反應：低位刺激可造成嚴重高血壓，引起顱內出血。

當前51頁，總共54頁。內環(huán)境問題：該類病人常并存血鉀升高，應避免用琥珀膽堿，因為骨骼肌癱瘓的病人，靜脈注射琥珀膽堿后肌顫使細胞內鉀離子大量釋放到血液循環(huán)，可引起高血鉀癥，有導致心律失常甚至心搏驟停的危險。這類病人以選用非去極化肌松藥為妥，或少用肌松藥。另外該類病人容易出現(xiàn)低鈉血癥，術中注意監(jiān)測電解質。高位截癱病人的產熱和散熱中樞傳出和傳入通路有可能被橫斷，體溫調節(jié)功能低下，應注意人工調節(jié)。該例病人術后第一天氣道內出血的原因：纖維支氣管鏡檢查見左肺支氣管正常，右肺支氣管開口處（約隆突下1cm）可見管壁上較多暗紅色菜花樣新生物致管腔狹窄。。當前52頁，總共54頁。其中兩個特殊的病理生理變化：1.自主神經高反應：低位刺激可造成嚴重高血壓，引起顱內出血。由機體交感神經系統(tǒng)過度激活乃至失控所引起。在第6胸椎或其上節(jié)段受損的患者中，自主高反射的發(fā)生較常見。第6胸椎以下節(jié)段損傷后發(fā)生自主高反射機體反應較和緩。脊髓損傷段以下的許多刺激都可誘發(fā)自主高反射。自主高反射的常見癥狀:雙側抨擊樣頭痛，損傷平面以上大量出汗，鼻腔阻塞，惡心嘔吐。體征包括:面部潮紅，損傷平面以上皮膚出汗，損傷平面以下皮膚冰冷蒼白。最主要的體檢發(fā)現(xiàn)是血壓升高。當前53頁，總共54頁。機理：

脊髓損傷后脊髓反射機制仍然存在，體表或內臟器官的疼痛，不適等刺激作為傳人沖動引起機體交感反應，