抗凝劑與椎管內(nèi)麻醉0

當(dāng)前1頁，總共30頁。當(dāng)前2頁，總共30頁。當(dāng)前3頁，總共30頁?？鼓幬锱c椎管麻醉內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院當(dāng)前4頁，總共30頁。抗凝藥抗凝藥是指能降低機(jī)體的凝血功能，防止血栓形成或?qū)σ研纬裳ǖ目煞乐蛊溥M(jìn)一步發(fā)展的藥物。當(dāng)前5頁，總共30頁。正常凝血機(jī)制

血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點(diǎn)。整個(gè)過程涉及許多凝血因子。血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷之后，在數(shù)秒鐘內(nèi)血小板就在損傷的局部沉積下來，并與暴露的血管壁的膠元纖維密切黏附。由于受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞和血小板都可以釋放一種叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物質(zhì)，隨后血小板的各凝血因子先后被激活，促進(jìn)了凝血過程，于是有更多的血小板在損傷的部位沉積下來，逐漸增大。此時(shí)的血栓主要由血小板、纖維素和白細(xì)胞組成，紅細(xì)胞很少，所以其色澤是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓過程中首先形成的部分，是整個(gè)血栓的頭部。當(dāng)前6頁，總共30頁。血栓形成的基本條件靜脈粗大、壓力低、流速慢、剪切力低、不易導(dǎo)致血小板激活，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)是高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成的基本條件惡性腫瘤、骨盆骨折、再次手術(shù)都具備圍術(shù)期深靜脈血栓的高發(fā)條件，具有幾個(gè)合起來對深靜脈血栓的發(fā)生是相加的血栓脫落，反復(fù)小塊，可導(dǎo)致慢性阻塞性肺高壓，大塊脫落可立即導(dǎo)致病人死亡當(dāng)前7頁，總共30頁。外科醫(yī)生為了預(yù)防圍手術(shù)期深靜脈血栓(膝關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)等)，越來越愿意使用化學(xué)抗凝劑抗血小板藥的使用越來越多,預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防血栓梗塞形成其他原因使用當(dāng)前8頁，總共30頁。常用的抗凝藥物一、血小板聚集抑制劑阿斯匹林

大劑量用于抗炎抗風(fēng)濕,常用量用于解熱止疼,小劑量用于抗血小板聚集。對血小板聚集有抑制作用，可以防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作，心肌梗死，心房顫動，人工心臟瓣膜，動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于治療不穩(wěn)型心絞痛，總之臨床用于防止小血栓的形成。氯吡格雷

為血小板聚集抑制劑,適用于有過近期發(fā)作的中風(fēng),心肌梗塞和確診外周動脈硬化的患者,波立維（氯吡格雷）可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞,中風(fēng)和血管性死亡）。

潘生丁（雙嘧達(dá)莫）抑制血小板凝聚，防止血栓形成。為較強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張劑?？筛纳菩募〉墓┭鹾凸┭瑫r(shí)不增加心肌耗氧量。用于慢性冠狀動脈功能不全、心絞痛、心梗等。另外還有抗病毒性感染，用于冠心病。當(dāng)前9頁，總共30頁。二、抗凝血酶華法林鈉中效抗凝劑。其作用機(jī)制為競爭性對抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。華法林鈉片防治血栓栓塞性疾病，華法林鈉片可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。心肌梗塞的輔助用藥。尿激酶(為溶栓藥)鏈激酶(組織性纖溶酶原激活物)當(dāng)前10頁，總共30頁。三、其它抗凝血藥

肝素鈉適應(yīng)癥用于防治血栓形成或栓塞性疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、血栓性靜脈炎、肺栓塞等）；各種原因引起的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；也用于血液透析、體外循環(huán)、導(dǎo)管術(shù)、微血管手術(shù)等操作中及某些血液標(biāo)本或器械的抗凝處理。預(yù)防性治療：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手術(shù)之后，以防止深部靜脈血栓。

主要不良反應(yīng)：用藥過多可致自發(fā)性出血，故每次注射前應(yīng)測定凝血時(shí)間。如注射后引起嚴(yán)重出血，可靜注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救（lmg硫酸魚精蛋白可中和150U肝素）。當(dāng)前11頁，總共30頁。肝素鈣

本品口服不吸收，皮下或靜脈注射吸收良好。適應(yīng)癥可阻抑血液的凝固過程。用于防止血栓的形成。低分子肝素鈣注射液-速碧林低分子肝素是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。適應(yīng)證：預(yù)防血栓性栓塞性疾病，特別是預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)的血栓栓塞性疾病。治療血栓栓塞性疾病，在血液透析中預(yù)防血凝塊形成。當(dāng)前12頁，總共30頁。用藥注意事項(xiàng)：1、注意觀察有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象,即使化驗(yàn)在適當(dāng)范圍,也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。

2、注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等。肢體動脈栓塞出現(xiàn)

3、出血并發(fā)癥的處理:(1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn)可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少用量。(2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用。(3)嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。(4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。(5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系當(dāng)前13頁，總共30頁。麻醉簡介麻醉分兩大類:全身麻醉:吸入麻醉,靜脈麻醉,復(fù)合麻醉.局部麻醉:局部浸潤麻醉,神經(jīng)阻滯麻醉

椎管內(nèi)麻醉當(dāng)前14頁，總共30頁。概述椎管內(nèi)阻滯：出血造成的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。發(fā)生率為：硬膜外1/150,000；脊髓麻醉1/2,200,000.2004年統(tǒng)計(jì)：33/200萬，血腫和缺血各占一半特點(diǎn)：出血引起的神經(jīng)功能障礙在發(fā)生的早期8小時(shí)內(nèi)是可逆的。因此需要早期及時(shí)的診斷和干預(yù)。雖然只有38%的病人能部分或較好的恢復(fù)神經(jīng)功能。早期癥狀：術(shù)后麻木或虛弱，易被認(rèn)為麻醉效果未消失而誤診。當(dāng)前15頁，總共30頁。主要原因：

1.凝血異常：最常見2.創(chuàng)傷/穿刺困難：脊柱畸形，穿刺不熟練等3.其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可預(yù)見的原因。當(dāng)前16頁，總共30頁。抗凝處理的患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)

椎管內(nèi)有豐富的靜脈叢，椎管內(nèi)麻醉操作是盲探的,刺入血管時(shí)有發(fā)生。抗凝藥的使用增加了椎管內(nèi)血腫形成的可能---甚至截癱。同時(shí)，我們也應(yīng)該了解，即使不進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，接受抗凝治療的患者也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能.任何有創(chuàng)的操作都會帶來一定的損傷,有一定的風(fēng)險(xiǎn)存在

為此我們應(yīng)該了解抗凝藥的特性，并根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況來決定是否可以實(shí)施及何時(shí)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。力求最大程度降低出現(xiàn)硬膜外血腫甚至截癱的風(fēng)險(xiǎn)！盡可能避免繁瑣的糾紛。當(dāng)前17頁，總共30頁。椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)較全身麻醉有其優(yōu)點(diǎn):1）在許多手術(shù)中可減少失血20-50%2）減少手術(shù)所致的高凝狀態(tài)3）降低對免疫功能的影響4）通過局麻藥本身的作用抑制炎癥反應(yīng)5）不增加術(shù)后認(rèn)識功能障礙6）減少惡心嘔吐7）術(shù)后早期有鎮(zhèn)吐作用8）術(shù)后還可以持續(xù)鎮(zhèn)痛9）較早的離床活動和出院，節(jié)省費(fèi)用

10)臨床優(yōu)點(diǎn)符合循證醫(yī)學(xué)的要求當(dāng)前18頁，總共30頁。臨床常用凝血檢查TT凝血酶時(shí)間10－15秒，超過正常范圍3秒以上為異常

檢測凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的一個(gè)簡便試驗(yàn)APTT活化部分凝血酶時(shí)間

22－36秒，超過正常范圍10秒以上為異常檢測內(nèi)源性凝血因子

見于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ減低，纖維蛋白原缺乏癥，纖溶活力增強(qiáng)，抗凝物質(zhì)存在等。

PT凝血酶原時(shí)間11－15秒，超過正常范圍3秒以上為異常

血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平的實(shí)驗(yàn),是外源性凝血系統(tǒng)的篩選實(shí)驗(yàn)，適用于監(jiān)測口服香豆素類抗凝血藥物如華法林用量。

INR值

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.85－1.15

凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方(ISI國際敏感度指標(biāo))

FBG纖維蛋白原2.00－4.00g/L

ACT激活全血凝固時(shí)間，正常80-120秒當(dāng)前19頁，總共30頁?？鼓齽┨幚淼幕颊邔?shí)施硬膜外麻醉的禁忌癥（1）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR＞1.5（2）活化部分凝血酶時(shí)間APTT＞40S（3）PLT＜5萬（4）PLT＞5萬,但血小板功能異常，如血小板無力的患者也不應(yīng)實(shí)施當(dāng)前20頁，總共30頁。抗凝病人的麻醉管理全面權(quán)衡選擇椎管內(nèi)麻醉的益處與血腫的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉穿刺前，必需檢查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外導(dǎo)管置管和拔管時(shí)，一定要?jiǎng)討B(tài)的檢測凝血情況。與外科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師多交流，減少抗凝治療預(yù)防血栓與圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)期間嚴(yán)密觀察脊髓血腫和缺血的癥狀發(fā)生。提高警惕,疑似者可行CT或者M(jìn)RI檢查,避免被動如果發(fā)生，要在8小時(shí)內(nèi)盡早行椎板減壓術(shù)，恢復(fù)亦不完全且<40%。如果有有創(chuàng)性穿刺，如CVP，A測壓下，一定要也要觀察有無出血征象。當(dāng)前21頁，總共30頁。降低風(fēng)險(xiǎn)

為此我們應(yīng)該了解抗凝藥特性，并根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況來決定是否可以實(shí)施及何時(shí)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。

力求最大程度降低出現(xiàn)硬膜外血腫甚至截癱的風(fēng)險(xiǎn)！當(dāng)前22頁，總共30頁。同時(shí)，我們也應(yīng)該了解，即使不進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，接受抗凝治療的患者也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能手術(shù)中盡量使用低濃度局麻藥，有利于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常。重視術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的觀察當(dāng)前23頁，總共30頁。硬膜外導(dǎo)管拔出和植入的操作出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)接近，故應(yīng)該得到同樣的重視對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜外血腫，如果在8小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行處理，患者脊髓功能將很難恢復(fù)（硬膜外局部降溫的方式可以減少神經(jīng)損傷的程度）當(dāng)前24頁，總共30頁。從實(shí)驗(yàn)室角度使用抗凝劑處理的患者實(shí)施硬膜外麻醉的禁忌癥（1）INR＞1.5（2）APTT＞40S（3）PLT＜5萬（4）對于血小板功能異常，如血小板無力或者血小板活性差的患者也不實(shí)施當(dāng)前25頁，總共30頁。對于以下幾種抗凝藥的使用情況，選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)我們應(yīng)該區(qū)別處理當(dāng)前26頁，總共30頁。肝素相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加是椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)硬膜外血腫尤其是在:1）有其他凝血功能障礙時(shí)2）肝素使用后1小時(shí)內(nèi)穿破硬膜外血管時(shí)3）在硬膜外導(dǎo)管插入時(shí)或抽出時(shí),拔出導(dǎo)管1小時(shí)后方可恢復(fù)使用肝素當(dāng)前27頁，總共30頁。故注入肝素的患者選擇硬膜外麻醉時(shí)1）阻滯前4～6h必須停藥，監(jiān)測INR值1.5＜倍正常時(shí)間方可行阻滯2）如果術(shù)中需要繼續(xù)使用肝素、應(yīng)該在硬膜外置管1h當(dāng)前28頁，總共30頁。阿司匹林:不可逆的抑制血小板膜上環(huán)氧化酶—抑制血栓素A2的合成與釋放—抑制了TXA2誘發(fā)的血小板聚集臨床一般使用此類藥物的病人較為多見,麻醉相關(guān)術(shù)前訪視評估不可或缺,了解病人用藥情況,一般術(shù)前常規(guī)停用1周以上,綜合出凝血時(shí)間決定,最近有評論說不視為禁忌癥,保險(xiǎn)期間停用一周還是有必要的.避免不必要糾紛.