急性胸痛患者的早期危險分層及救治演示文稿

急性胸痛患者的早期危險分層及救治演示文稿當前1頁，總共30頁。優(yōu)選急性胸痛患者的早期危險分層及救治當前2頁，總共30頁。急性胸痛：病因復雜危險程度各異當前3頁，總共30頁。急性胸痛

心血管源性非心血管源性缺血性非缺血性肺胃腸骨骼肌肉皮膚當前4頁，總共30頁。心血管源性

非缺血性缺血性心包炎二尖瓣脫垂ACSPE主動脈狹窄肥厚性心肌病AAS當前5頁，總共30頁。非心血管源性

肺皮膚腫瘤骨折肋軟骨炎帶狀皰疹胃腸骨骼肌肉穿孔炎癥潰瘍炎癥氣胸當前6頁，總共30頁。高危急性胸痛：時間依賴性強診療不足可能致命診療過度導致資源浪費和心理壓力急性冠脈綜合征急性主動脈綜合征急性肺栓塞張力性氣胸心包填塞診療不足診療過度當前7頁，總共30頁。急性胸痛常用急診診療路徑穩(wěn)定生命體征?T、P、R、BP監(jiān)測?吸氧、保護氣道?建立靜脈通道?做好復蘇準備病史采集持續(xù)時間胸痛性質伴隨癥狀既往病史體格檢查?心臟體征?肺部體征?頸靜脈?腹部體征輔助檢查心電圖心肌標志物血氣分析胸、腹部影像學明確胸痛病因當前8頁，總共30頁。急性胸痛降階梯診療思路降階梯：病情：高?！臀r間窗：嚴格——不嚴格1.ACS（STEMI）：發(fā)病<12h，D-B<90minorD-N<30minFMC-D≤90minorFMC-D≤120min2.AAS（主動脈夾層）：發(fā)病48h內死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷張力性氣胸：死亡多在早期確診前心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因胸痛當前9頁，總共30頁。高危急性胸痛的識別和處理流程（1）初步分揀時的危險信號：1.接診時胸痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛持續(xù)疼痛（尤其是20分鐘以上）靜息或輕微活動下發(fā)作的胸痛近8周內反復發(fā)作或逐漸加重（尤其是近2天內）胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等癥狀懷疑高危胸痛監(jiān)測生命體征加快診療進程當前10頁，總共30頁。警惕不典型癥狀持續(xù)時間超過48小時觸診時復制類似疼痛刺痛上腹痛、惡心嘔吐胃腸道藥物、NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)：呼吸困難40%暈厥14%虛弱、不適7%眩暈5%中風4.5%當前11頁，總共30頁。高危急性胸痛的識別和處理流程（2）心電圖檢查：ECG：評估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié)所有STEMI患者在FMC10min內記錄ECG任何胸痛患者均應盡快行心電圖檢查當前12頁，總共30頁。當前13頁，總共30頁。?普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI

?右側（V3R–V7R）：右室AMI

?后壁（V7、V8、V9）：后壁AMI

?最易獲得的V4R可以診斷近80%的RVAMI補充導聯(lián)的作用當前14頁，總共30頁。心肌梗塞的定位ⅠⅡⅢavLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V′4-6前間壁＋＋＋前壁±±＋＋＋前側壁＋＋＋＋＋±高側壁＋＋±＋＋下壁＋＋＋下側壁＋＋＋＋＋±＋±正后壁對應改變＋＋V9＋廣泛前壁±±＋＋＋＋＋＋當前15頁，總共30頁。高危急性胸痛的識別和處理流程（3）心肌標志物檢測：診斷心肌梗死的重要指標只要肌鈣蛋白高于正常,無論CK-MB如何,住院死亡率均會增加標志物最早升高峰值時間恢復正常肌紅蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w多種檢測：準確性和診斷時效性優(yōu)于單一指標當前16頁，總共30頁。缺血性胸痛

心電圖改變

心肌標志物早期治療：嗎啡、氧療、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班再灌注治療：直接PCI/溶栓直接PCI：癥狀＜12h12h＜癥狀＜24h，仍有缺血證據(jù)心源性休克或嚴重急性心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失敗溶栓治療：FMC-D＞120minD-N＜30min非PCI醫(yī)院轉至PCI醫(yī)院：FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30minSTEMI當前17頁，總共30頁。高危急性胸痛的識別和處理流程（4）突然起病劇烈疼痛撕裂樣、尖銳性質的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新發(fā)的主動脈反流性雜音呼吸、咳嗽、體位改變、吞咽時胸痛加重伴有心動過速和嚴重呼吸困難心包摩檫音馬凡綜合征的其他臨床征象已知的主動脈瓣膜病史已知的胸主動脈瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手術史再次評估：綜合判斷其他心血管急癥的危險信號當前18頁，總共30頁。高危急性胸痛的識別和處理流程（5）懷疑主動脈病變必須確認以下三個問題：是否撕裂樣疼痛？是否以最劇烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？詢問上述3個問題，可以檢出90%的DA但約有1/4的人只問了0-1個問題當前19頁，總共30頁。高度懷疑主動脈病變經胸腹超聲多普勒：篩查A型主動脈夾層及其并發(fā)癥經食道超聲多普勒：確定61%的內膜破口，不易床旁實現(xiàn)增強螺旋CT：顯示真假腔間內膜片及主動脈弓受累情況有轉運風險MRI：準確性、敏感性和特異性高，提供受限、不便捷當前20頁，總共30頁。當前21頁，總共30頁。胸痛癥狀

影像學檢查鎮(zhèn)痛降血壓控制心率手術治療or保守治療AAS當前22頁，總共30頁。高危急性胸痛的識別和處理流程（6）懷疑非主動脈病變床旁超聲：右心超負荷、肺動脈增粗、DVT、氣胸、心包填塞增強螺旋CT：明確肺動脈血栓、氣胸、心包填塞、肺炎血氣分析：肺泡-動脈血氧梯度異常，低氧血癥特異性不高心電圖：非特異性ST-T改變當前23頁，總共30頁。當前24頁，總共30頁。肺栓塞：危險分層，溶栓治療？抗凝治療？當前25頁，總共30頁。急性肺栓塞危險分層的常用指標

危險分層指標

臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min)

右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷CT提示右室擴張右心導管檢查提示右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高心肌損傷標志TnI或TnT陽性當前26頁，總共30頁。急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術

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中危(3%~15%)-+-